TJPB - 0803203-74.2025.8.15.2003

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - acervo a Processo número - 0803203-74.2025.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: A.

P.

A.

U.

N. / REPRESENTANTE: EDINOU DA SILVA UCHOA NETO Advogado do(a) REPRESENTANTE: EDUARDO VINICIUS FERREIRA DE LIMA - PB30929 Advogado do(a) AUTOR: EDUARDO VINICIUS FERREIRA DE LIMA - PB30929 REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO

Vistos.

Trata-se de PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO, ajuizada por A.

P.

A.

U.

N., representado por seu genitor EDINOU DA SILVA UCHOA NETO, devidamente qualificado, em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, também já qualificada.

Alega, em síntese, que: 1) tem o diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista) CID F84.0, nível 3 de suporte; 2) é beneficiária do plano de saúde (UNIMED – VIVA SAUDE BASICO INDIVIDUAL OU FAMILIAR) com Abrangência em grupos de Municípios; 3) conforme recomendação médica, solicitou ao plano de saúde a cobertura completa do tratamento multidisciplinar indicado para seu quadro clínico; 4) embora parte do tratamento tenha sido autorizada, a Unimed negou a inclusão do atendente terapêutico (auxiliar terapêutico), alegando que esse profissional não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS; 5) diante da negativa de cobertura completa do tratamento do qual necessita, não restou alternativa senão a de buscar a tutela judicial a fim de ter resguardado seu direito ao acompanhamento multidisciplinar, com o Método ABA, que fora prescrito, para que não venha a ter o seu desenvolvimento global afetado de forma irreversível, devido a interrupção do tratamento o qual vem sendo submetido.

Requereu, em sede de antecipação de tutela, que a promovida fosse compelida a autorizar imediatamente o atendente terapêutico (AT), conforme laudo médico.

Juntou documentos. É o breve relatório.

DECIDO.

I) Da gratuidade judiciária Analisando-se os autos, observa-se que a parte autora requereu a gratuidade judiciária.

No caso dos autos, o promovente é menor de idade e declarou não possuir condições de arcar com as custas do processo.

Em contrapartida, observa-se que as custas iniciais são de R$ 851,40.

Com efeito, tal afirmação feita pela promovente goza de presunção de veracidade, e somente pode ser afastada mediante prova inequívoca em contrário.

Portanto, se mostra possível, no caso vertente, a concessão da assistência judiciária gratuita.

Assim, os elementos constantes nos autos demonstram condições pessoais suficientes para o deferimento da gratuidade de justiça ao suplicante, razão pela qual DEFIRO O BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA à parte autora, nos termos do art. 98, do CPC.

II) Da tutela de urgência De início, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

A teor do art. 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência está condicionada à presença dos requisitos nele previstos genericamente, quais sejam, risco ao resultado útil do processo ou o perigo de dano (periculum in mora) e probabilidade do direito afirmado pela parte (fumus boni juris).

Ainda, o mesmo dispositivo legal, em seu § 3º, disciplina que não se concederá tutela de urgência de natureza antecipada “quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.” Nos presentes autos, as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares (ID 112944915), tendo o Laudo Médico (ID 112944916), prescrito pela médica Cláudia Suênia M.

Andrade (CRM-PB 6354), neuropediatra, diagnosticado que a promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.0), sendo necessária a realização de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA.

Entretanto, segundo a parte autora, a promovida se nega a fornecer o tratamento com Atendente/Auxiliar terapêutico (AT), sob alegação de que este não encontra-se coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme ID 112944917. É evidente a relação de consumo desenvolvida entre as partes e a submissão do contrato ao Código de Defesa do Consumidor.

Assim, em relação às cláusulas restritivas de direito, no caso as que delimitam os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, a interpretação deve ser a mais benéfica ao consumidor (art. 47 CDC).

Sob este prisma, é que o próprio rol de procedimentos editados pela ANS - Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, porquanto, não se podem limitar procedimentos e tratamentos médicos, sob o risco de se comprometer também a eficácia do art. 196 da Constituição da República, que prevê como dever do Estado promover medidas que reduzam o risco da doença e do agravamento do estado de saúde.

No caso dos autos, a neuropediatra que acompanha o autor, Dra.

Cláudia Suênia M.

Andrade (CRM-PB 6354), prescreveu tratamento (ID 112944916), contando com a estimulação contínua e regular com equipe especializada e certificada em terapias específicas ABA com os seguintes profissionais/tratamentos: Analista Comportamental, Auxiliar Terapêutico, Fonoaudiólogo, Psicomotricidade, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Neurologista Infantil, Musicoterapia e Nutricionista.

O plano de saúde promovido autorizou parcialmente o custeio do tratamento da autora, indeferido administrativamente o tratamento com Auxiliar terapêutico (AT), informando que o pedido de autorização para a disponibilização dos atendimentos acima indicados não foi aprovado, considerando que se trata de pedido não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme ID 112944917.

Logo, para além da necessidade de constar no rol da ANS, observa-se que a parte autora não logrou êxito em demonstrar a probabilidade do seu direito, no que diz respeito ao custeio das despesas de assistente terapêutico, considerando que não se trata de serviço inerente à área fim da demandada, de modo que entendo que o plano promovido não é obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente, quando não demonstrada, nesta fase inicial do processo, a ligação com suas coberturas de assistência médica, em clara atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça da Paraíba: A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

RECURSO ADESIVO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

DESPROVIMENTO.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) (Grifamos) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO.

CLÁUSULA RESTRITIVA.

ABUSIVIDADE.

DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E MUSICOTERAPIA.

IMPOSSIBILIDADE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. — Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. — O mesmo entendimento deve ser aplicado para as sessões de musicoterapia, que não se enquadra no rol de serviços médicos, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-lo.

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos antes identificados.

ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao recurso. (0809090-10.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Saulo Henriques de Sá e Benevides, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/02/2021) (Grifamos) Nesse sentido, em decisão de outro tribunal: TUTELA PROVISÓRIA.

Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista.

Método ABA.

Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente.

Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ.

Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor.

Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral.

Exclusão apenas da cobertura de atendente terapêutica.

Acompanhamento terapêutico extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais.

Custeio não previsto no contrato e estranho ao contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - AI: 20814563520238260000 Guarulhos, Data de Julgamento: 24/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2023) (Grifamos) Ademais, convém destacar que a antecipação de tutela é medida excepcional e deve ser deferida quando presentes, cumulativamente, os requisitos de probabilidade do direito e perigo de dano.

Logo, em sede de cognição sumária, é possível concluir ausentes os requisitos da medida pleiteada, sendo prudente uma maior dilação probatória, inclusive com a formação do contraditório.

Feitas essas considerações, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA pleiteado na inicial.

III) Da citação

Por outro lado, o art. 334 do CPC estabelece que, se a petição inicial preencher os requisitos essenciais e não for o caso de improcedência liminar do pedido, o juiz designará audiência de conciliação ou de mediação.

Em que pese entendimento anterior deste juízo, a designação da audiência deve ser reservada para os casos em que haja uma hipótese real de haver êxito, cabendo ao juiz ponderar estas situações e evitar a designação do ato.

Com efeito, a formação de uma pauta, ainda que de audiências de conciliação, implica no destacamento de material humano para a preparação do ato e a sua própria execução, o que pode atrasar o curso do processo.

No caso em tela, a realização imediata da audiência de conciliação tem grandes chances de se mostrar inócua.

A experiência prática demonstra que as partes não realizam acordos em demandas congêneres, razão pela qual deixo de designar audiência prévia de conciliação, sem prejuízo de designá-la a qualquer tempo, se as partes requererem ou se presentes indícios de real chance de conciliação entre as partes.

Assim, cite-se a parte promovida para, querendo, apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob as advertências do art. 344, do CPC.

IV) Demais providências 1) Apresentada contestação, à impugnação, no prazo legal.

Após, antes de sanear o feito, nos termos do art. 357, do CPC, intimem-se as partes para, em 10 (dez) dias, informar eventuais provas que pretendem produzir, especificando-as e justificando-as em caso positivo.

Silenciando, ou pugnando as partes pelo julgamento da lide no estado em que se encontra, venham-me os autos conclusos para sentença. 2) Não sendo apresentada contestação, intime-se a parte autora para, em 10 (dez) dias, dizer se ainda tem outras provas a produzir, vindo-me em seguida conclusos.

De tudo, dê-se ciência ao Ministério Público, considerando que figura menor de idade no polo ativo da demanda.

P.I.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito