TJPB - 0826007-42.2025.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0826007-42.2025.8.15.2001 AUTOR: MARIA DO CEU BORGES REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intime-se a Promovente, por seus advogados, para se manifestar sobre a petição de cumprimento da liminar (ID 112939550), bem como para emendar a petição inicial, com o fim de juntar aos autos: a) comprovante de residência atualizado e em nome próprio; b) documento idôneo de comprovação da renda mensal legível (contracheque ou declaração de IRPF), a justificar o pedido de assistência judiciária gratuita.

Prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento, sob pena de indeferimento da petição inicial e/ou do benefício requerido, conforme a hipótese.

João Pessoa, 22 de maio de 2025.

Kéops de Vasconcelos Amaral Vieira Pires Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0826007-42.2025.8.15.2001 AUTOR: MARIA DO CEU BORGES REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA DO CÉU BORGES em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., na qual se pleiteia a concessão da tutela provisória de urgência, de natureza satisfativa, para compelir a Promovida a autorizar tratamento de Neuromodulação não invasiva, usando a Estimulação Magnética Transcraniana CEREBRAL (EMT), associada ao acompanhamento por fisioterapeuta e fonoaudiólogo, conforme laudo médico apresentado.

Afirma a Autora ser portadora fibromialgia (CID 10 M79.7), paralisia facial associada à disartria, déficit de memória, dores crônicas refratárias, ansiedade generalizada e depressão (CID 10 F41.1 F32.2), mas diante da ineficácia terapêutica tradicional, o médico assistente e o fonoaudiólogo indicaram, em caráter de urgência, a Neuromodulação não invasiva, usando a Estimulação Magnética Transcraniana CEREBRAL (EMT), associada ao acompanhamento por fisioterapeuta e fonoaudiólogo (IDs 112365823 e 112365826).

Contudo, a Promovida negou a cobertura do tratamento solicitado, sob a justificativa de que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS (ID 112365827), razão pela qual, requer a concessão da tutela provisória de urgência, para determinar ao plano de saúde que autorize o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme prescrição médica e fonoaudiológica. É o relatório.

DECIDO.

O art. 300 do CPC, que dispõe sobre as tutelas de urgência, estabelece que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

No caso deste processo, verifica-se presente a probabilidade do direito, a amparar a pretensão autoral.

Conforme laudo médico colacionado aos autos (IDs 112365822, 112365823 e 112365826), a Autora é portadora de fibromialgia, depressão e outras complicações de saúde (CID 10 M79.7, CID 10 F41.1 F32.20), sendo indicado por médico assistente e fonoaudiólogo, tratamento com o EMT como alternativa à melhoria do seu quadro de saúde.

Com efeito, a documentação acostada à exordial dá conta de que a Promovente é titular de um plano de saúde administrado pela Promovida, como também se comprova que há uma requisição médica para a realização do tratamento em questão, com a recusa da Promovida em dar a devida cobertura a tal tratamento (ID 112365827).

Sabe-se que, nas relações de consumo, devem prevalecer, além dos princípios da boa-fé contratual, a interpretação das cláusulas contratuais sempre da forma mais benéfica em relação ao consumidor, pelo que prescreve o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, fazendo valer o princípio constitucional da isonomia, ou seja, interpretando-se o contrato mais favoravelmente ao consumidor, restabelece-se o equilíbrio contratual.

Ademais, como a doença se insere na cobertura do plano de saúde, o fato de o procedimento atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Tem-se que o direito à saúde encontra-se intrinsecamente ligado ao direito à vida, à dignidade da pessoa humana, à assistência social e à solidariedade, não podendo ser impossibilitado por percalços administrativos.

A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que a recusa de tratamento médico pelo plano de saúde é ilegal e viola o princípio da dignidade da pessoa humana.

Em diversos casos, os tribunais têm condenado os planos de saúde a fornecer o tratamento médico indicado pelo médico, mesmo que esse tratamento não esteja previsto no rola da ANS, como pode ser visto no julgado abaixo: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT).

ROL DA ANS.

NATUREZA MITIGADA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ALTERNATIVO EFICAZ.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Apelação interposta pela operadora contra sentença que a condenou a custear tratamento de estimulação magnética transcraniana (emt) para a autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, diante da recusa indevida de cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da agência nacional de saúde suplementar (ans).

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (I) definir se a negativa de cobertura do tratamento de emt é abusiva; e (II) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

III.

Razões de decidir 3.

A exclusão do tratamento de emt com base na ausência de previsão no rol da ans é abusiva, pois tal rol possui caráter mitigado, e não taxativo, sendo possível a cobertura de procedimentos essenciais à saúde do beneficiário quando comprovada sua necessidade por laudo médico. 4.

O tratamento de emt prescrito à autora se mostra essencial à estabilização de seu quadro clínico, conforme demonstrado nos autos, e não há alternativa eficaz disponível na rede credenciada da operadora, configurando-se a abusividade da negativa de cobertura. 5.

A operadora deve reembolsar integralmente as despesas suportadas pela autora, pois a recusa indevida de cobertura forçou a paciente a custear o tratamento por conta própria, sendo inaplicável a limitação contratual ao reembolso nesses casos. 6.

A condenação ao pagamento de danos morais não se justifica, uma vez que a negativa de cobertura decorreu de interpretação razoável do contrato e de entendimento administrativo da ans, não havendo comprovação de conduta vexatória ou agravamento significativo da situação da autora. lV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso provido, em parte, para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se, no mais, a sentença recorrida.

Tese de julgamento: 1.

O rol da ans não é taxativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados quando demonstrada sua necessidade por laudo médico e inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada. 2.

A negativa indevida de cobertura obriga a operadora ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, independentemente da existência de rede credenciada. 3.

A condenação por danos morais exige mais do que a simples recusa da operadora em custear o tratamento, sendo necessária a comprovação de sofrimento intenso, humilhação ou conduta abusiva da parte ré.

Jurisprudência relevante citada: STJ, ERESP n. 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis felipe salomão, segunda seção, j. 8/6/2022, dje 3/8/2022; STJ, RESP n. 2.031.301/SP, Rel.

Min.

Nancy andrighi, terceira turma, j. 7/11/2023, dje 14/11/2023; STJ, agint no RESP n. 1.911.429/SP, Rel.

Min.

Nancy andrighi, terceira turma, j. 11/5/2021, dje 14/5/2021.

Recife.

PE, data registrada no sistema.

Des.

Mozart valadares pires relator. (TJPE; AC 0065342-57.2019.8.17.2001; Oitava Câmara Cível Especializada; Rel.

Des.

Airton Mozart Valadares Vieira Pires; Julg. 29.04.2025) Destarte, como o contrato garante cobertura para a doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando o procedimento indicado pelo médico assistente como alternativa para o tratamento e a cura do beneficiário do plano de saúde. À vista de tais considerações, tenho que o laudo médico e demais documentos apresentados constituem provas inequívocas, suficientes a convencer este Juízo das alegações autorais, restando evidenciado a probabilidade do direito.

O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é também patente, uma vez que não se deve aguardar o desfecho da demanda para se determinar a realização do tratamento pleiteado, pois, o quadro da doença pode se agravar, pondo em risco a saúde e a qualidade de vida da Requerente.

Por fim, a medida não é irreversível, haja vista a possibilidade de, evidenciando-se a ausência de conduta ilícita por parte da Promovida, em uma análise mais detalhada, retornar ao status quo ante, podendo ajuizar ação própria para ressarcimento das despesas com o procedimento.

Assim, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar à Promovida que autorize e custeie o tratamento de “Estimulação Magnética Transcraniana - EMT”, em conformidade com a prescrição do médico assistente e fonoaudiólogo.

Prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento, sob pena de multa diária, que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da majoração da astreinte e da responsabilização penal pelo crime de desobediência, na hipótese de descumprimento injustificado.

Intimem-se as partes desta decisão.

Designe-se audiência de conciliação, na forma do art. 334 do CPC, a se realizar no CEJUSC II das Varas Cíveis do Fórum Cível da Capital.

CITE-SE a Promovida e intimem-se as partes, para comparecimento à referida audiência.

Advirtam-se as partes de que deverão comparecer acompanhadas de seus advogados ou defensores públicos, e que o não comparecimento injustificado é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor do Estado.

Conste, ainda, na intimação da Promovida, a advertência de que poderá, se não tiver interesse em conciliar, informar a este Juízo, até 10 (dez) dias antes da data da audiência, conforme art. 334, §§ 5º e 8º, do CPC.

Por fim, intime-se a Promovente, por seus advogados, para emendar a petição inicial, com o fim de juntar aos autos endereço eletrônico e/ou número do telefone celular das partes (art. 2º, parágrafo único, da Resolução nº 345/2020 do CNJ), comprovante de residência atualizado e em nome próprio e documento idôneo de comprovação da sua renda mensal (contracheque ou declaração de IRPF), a justificar o pedido de assistência judiciária gratuita, no prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento, sob pena de indeferimento da petição inicial e/ou do benefício requerido, conforme a hipótese.

João Pessoa, 13 de maio de 2025.

Kéops de Vasconcelos Amaral Vieira Pires Juiz de Direito