TJPB - 0809792-77.2025.8.15.0000

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 28ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 08 de Setembro de 2025, às 14h00 , até 15 de Setembro de 2025.

Intimação as partes, através de seu advogado, para apresentar impugnação aos embargos.

Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 21 - Des.

Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809792-77.2025.8.15.0000 RELATOR: DES.

FRANCISCO SERÁPHICO FERRAZ DA NÓBREGA FILHO AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADA: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI (OAB PB 178.033 A) AGRAVADO: J.

G.

G.

C., Menor Impúbere representado por sua Genitora OZANA GUEDES CORDEIRO ADVOGADA: GIOVANNA CASTRO LEMOS MAYER - OAB/PB nº 14.555 EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO.

PROVIMENTO PARCIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento contra decisão que determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A operadora do plano de saúde postula a reforma da decisão, defendendo a limitação do reembolso aos valores previstos em tabela para terapias realizadas fora da rede credenciada .

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Cinge-se a controvérsia em definir a responsabilidade da operadora pelo custeio de terapias multidisciplinares fora da rede credenciada e a validade da cláusula de limitação do reembolso aos valores previstos no contrato.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cobertura para tratamento de Transtorno do Espectro Autista é obrigatória e não admite limitação de sessões, conforme as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a jurisprudência consolidada. 4.

Excepcionalmente, admite-se a continuidade do tratamento fora da rede credenciada para preservar o vínculo terapêutico já estabelecido com o paciente, especialmente em razão de sua condição de vulnerabilidade . 5.

Optando o beneficiário por realizar o tratamento com profissionais não credenciados, o ressarcimento das despesas deve observar os limites estabelecidos na tabela do plano de saúde, sendo lícita a cláusula contratual que prevê a restrição.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Agravo de instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1.

A cobertura de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é obrigatória, sem limitação do número de sessões, nos termos das normas da ANS. 2.

A realização do tratamento fora da rede credenciada, por opção do beneficiário, enseja o reembolso das despesas nos limites da tabela contratual do plano de saúde." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI ; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJPB, AC nº 0817040-36.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, j. 24/10/2022 ; TJPB, AC nº 0851720-29.2019.8.15.2001, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, j. 24/01/2024.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por Bradesco Saúde S/A, contra Decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer para Custear Tratamento de Saúde com Pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por J.

G.

G.

C., Menor Impúbere representado por sua Genitora Ozana Guedes Cordeiro, deferiu a liminar nos seguintes termos (id. 110986047 dos autos originários): ISTO POSTO e mais que dos autos consta, DEFIRO, EM PARTE, a tutela provisória de urgência antecipada, para determinar que a BRADESCO SAÚDE assegure, às suas expensas e no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio do tratamento multidisciplinar especializado que o autor necessita, MEDIANTE REEMBOLSO MENSAL AO GENITOR(A) DO AUTOR E/OU PAGAMENTO DIRETAMENTE À CLÍNICA ESPECIALIZADA ONDE O AUTOR JÁ VEM SENDO ATENDIDO, conforme laudo mencionado (Id nº 110742357), com equipe multiprofissional composta exceto AT Escolar e AT domiciliar, com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado, SENDO IMPEDIDO o atraso do cumprimento desta decisão e proibido o depósito judicial, sob pena de incidência de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A agravante sustenta, em suma, que a prescrição médica apresenta uma carga horária excessiva que pode interferir negativamente no desenvolvimento global da criança.

Em razão disso, aponta a necessidade da realização de perícia médica judicial para aferir a adequação do tratamento multiprofissional.

Alega, ainda, não haver obrigação contratual de custear terapias realizadas por profissionais não pertencentes à rede credenciada.

Defende que o contrato firmado possui modelo de reembolso limitado, recomendando a utilização preferencial da rede credenciada, devidamente habilitada e disponível na localidade do beneficiário.

Assevera, ainda, a necessidade de redução do valor das astreintes.

Com esses argumentos, requer a atribuição do efeito suspensivo à decisão, e ao final, o provimento do recurso para reformar in totum o decisum a quo.

Deferido parcialmente o efeito suspensivo apenas para que o reembolso mensal à genitora do agravado seja limitado aos preços de tabela do plano contratado com a operadora de assistência à saúde (id. 34927038).

Contrarrazões apresentadas.

Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso (id. 35349118). É o relatório.

VOTO Ao examinar os autos principais, constata-se que o agravado, beneficiário do plano de saúde ora agravante, recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10: F84.0), enquadrando-se no nível 3 de suporte, foi prescrito pela Neuropediatra Drª.

Bianca C.

Serafim, CRM 7265-PB, por apresentar “déficits na comunicação e na interação social, comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse, com comorbidades como transtorno do sono, disfunções sensoriais e hiperatividade, causando prejuízo na autonomia e dificuldade na aquisição dos marcos do desenvolvimento”, tratamento interdisciplinar de modo intensivo, que compreende o acompanhamento pelos seguintes profissionais (id. 110742357, dos autos originários): Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Certificado(a), com especialização em ABA - que, após análise do paciente, confecciona o programa personalizado para a criança, compartilhando-o com o auxiliar terapêutico da equipe e supervisionando o seu desempenho, baseado nas metas estipuladas pelo analista, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 2 horas, nas quais são em conjunto com o auxiliar terapêutico.

Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a cada 3 meses. 2.

Auxiliar terapêutico (AT), que aplica o programa (5 vezes por semana, 6 horas por dia) com capacitação em ABA, desde que seja treinado (previamente) e supervisionado periodicamente (semanal) pelo analista do comportamento.

O AT deverá documentar através de relatórios periódicos o desempenho, permitindo acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor e modificações no planejamento do programa. 3.

Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT, PECS básico e avançado: 5 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, de modo individualizado; 4.

Terapeuta Ocupacional com Integração sensorial e neurorreabilitação: 3 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos. 5.

Psicopedagogia com especialização em ABA: 5 vezes na semana, em sessões de 45 minutos, com enfoque na psicomotricidade e habilidades cognitivas. 6.

Fisioterapia com capacitação em neurorreabilitação: 03 vezes na semana, sessão de 45 minutos, a fim de planejamento motor. 7.

Psicologia com especialização em ABA: 05 vezes por semana, sessão mínima de 45 minutos. 8.

Nutricionista com especialização em ABA: 01 vez por semana, sessão mínima de 45 minutos, para Terapia Alimentar. 9.

Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento. déficits na comunicação e na interação social, comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse, com comorbidades como transtorno do sono, disfunções sensoriais e hiperatividade, causando prejuízo na autonomia e dificuldade na aquisição dos marcos do desenvolvimento.

Nesse sentido, cumpre esclarecer que o método ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento Aplicada), aplicado tanto por profissionais da saúde quanto por educadores, constitui abordagem científica com fundamentos e técnicas próprias, voltada à análise e modificação de condutas, por meio da coleta sistemática de dados, visando mensurar os efeitos das intervenções terapêuticas.

No Brasil, a formação de profissionais aptos à aplicação da ABA ocorre principalmente em cursos de Psicologia, com especialização lato sensu acessível a graduados em diversas áreas.

A eficácia da terapia exige atuação integrada de equipe multidisciplinar, composta por especialistas habilitados a aplicar os princípios da ABA e registrar adequadamente os resultados.

Em regra, o programa é estruturado por psicólogo, após avaliação individualizada do comportamento da criança, sendo executado sob sua supervisão por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, profissionais de educação física, cuidadores, técnicos assistentes e até familiares.

O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar matéria de significativa relevância – a natureza do Rol de Procedimentos da ANS (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704) – decidiu, em 08 de junho de 2022, por maioria, que o referido rol é taxativo, vencidos os Ministros Nancy Andrighi, Sanseverino e Moura Ribeiro.

Contudo, após esse julgamento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – entidade reguladora dos planos privados de assistência à saúde – editou a Resolução nº 539/22, em 23 de junho de 2022 (publicada em 24/06/22), estabelecendo que, desde 1º de julho de 2022, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada por profissional médico para tratamento de pessoas com transtornos do neurodesenvolvimento, incluindo o TEA, sem limite de sessões, conforme já havia decidido a ANS, através da Resolução nº 469, de 09 de junho de 2021.

Essas normas, editadas com fundamento no poder regulamentar da ANS, alteraram significativamente a abordagem quanto ao tratamento do autismo, notadamente em relação à quantidade de sessões e à condução terapêutica.

No julgamento do IRDR nº 0000856-43.2018.815.0000, embora o incidente tenha sido julgado prejudicado, a Desembargadora Relatora Maria de Fátima Cavalcanti Maranhão ressaltou que, diante da superveniência das resoluções da ANS e dos julgados do STJ, houve inovação normativa substancial na matéria, concluindo, em seu voto, de que surgiu “uma evidente perspectiva no sentido de impossibilitar as limitações e os tratamentos discutidos no presente incidente, por parte das operadoras de planos de saúde respeitando-se sempre a prescrição médica.” Dessa forma, quanto à restrição do número de sessões terapêuticas, não se observa na recomendação médica, já transcrita alhures, ausência de razoabilidade, tampouco indícios de desequilíbrio contratual que possam impor ônus excessivo ao plano/agravado, considerando que cabe ao profissional de saúde, com base técnica, determinar a necessidade do tratamento do paciente.

Lado outro, a questão referente à realização de perícia médica judicial, levantada pelo agravante em sede recursal, sequer foi submetida ao crivo do juízo de primeiro grau, razão pela qual não conheço do pedido, sob pena de ocorrência de supressão de instância jurisdicional, neste momento fático-processual.

Ademais, da análise dos autos principais, observa-se que o menor demonstrou significativa adaptação ao tratamento recebido e eventual alteração do ambiente terapêutico, neste momento, poderia resultar em perdas expressivas, inclusive crises emocionais graves diante da rotina diária já empregada pela equipe multidisciplinar que o atende.

Dessa forma, em juízo sumário, entendo que compete à operadora de plano de saúde assegurar a cobertura do tratamento multiprofissional prescrito, respeitando-se as orientações da médica responsável que o acompanha.

No tocante à continuidade do tratamento fora da rede credenciada, é admissível essa possibilidade, máxime quando a mudança do profissional/clínica comprometer o progresso terapêutico ou gerar risco à evolução clínica do paciente, tendo em vista sua vulnerabilidade e a relação de confiança já estabelecida com a equipe atual.

Em contrapartida, caso o(a) responsável pelo menor opte por uma equipe multidisciplinar que não faça parte da rede credenciada do plano, por considerar que esse possui melhor qualificação para conduzir o tratamento de seu filho, a empresa de plano de saúde assume a responsabilidade pelo ressarcimento das despesas médicas do beneficiário, de forma parcial.

Esse reembolso é limitado aos valores previstos na tabela contratada com a operadora, sendo considerada válida a cláusula contratual que estabelece tal limitação.

Nesse sentido, diversos julgados do Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) vêm reconhecendo essa obrigação de reembolso dentro dos parâmetros contratuais quando houver justificativa plausível para a manutenção do tratamento fora da rede. 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL (TJPB): AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM “HOME CARE”.

IMPOSSIBILIDADE.

PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO NO VALOR DE TABELA.

IRRESIGNAÇÃO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”.

Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias. - Se o paciente escolhe profissionais de saúde não credenciados ao plano de saúde, por entender que são melhores qualificados para a realização do tratamento prescrito pelo médico assistente, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso parcial, ou seja, limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde, sendo lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. (TJPB - 0817040-36.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 24/10/2022). (grifos). 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL (TJPB): APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO POR DANOS MORAIS.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

FORNECIMENTO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

TÉCNICAS QUE NÃO SE ENQUADRAM EM TRATAMENTO MÉDICO.

COMANDO JUDICIAL EM HARMONIA COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

EVOLUÇÃO NORMATIVA.

DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, PREFERENCIALMENTE PELA REDE CREDENCIADA.

EVENTUAL REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

REEMBOLSO NECESSÁRIO.

LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA DO PLANO CONTRATADO (ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98).

REFORMA PONTUAL DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO PRIMEIRO APELO E PROVIMENTO DO SEGUNDO RECURSO.

A dogmática jurídica vigente afasta da atribuição das operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelo fornecimento/custeio de técnicas que não se enquadram como procedimento médico para fins de tratamento do autismo.

Muito embora o STJ tenha decidido pela natureza taxativa do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), no julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, o referido entendimento resta superado com a superveniência da Resolução ANS nº 539/22 (DOU 24/06/22.

Caso de portadores de transtornos globais do desenvolvimento) e da Lei nº 14.454/2022, tornando-o meramente exemplificativo, não podendo o plano de saúde, por esse motivo, impor limitações ao tratamento médico indicado para cada caso concreto.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre possível substituição desse tratamento, mas apenas custear as despesas do procedimento prescrito pelo médico.

Uma vez que a Unimed já dispõe dos profissionais necessários ao tratamento do autor, compreende-se que se deve privilegiar o atendimento no âmbito da rede credenciada, facultando-se a opção por profissional não integrante da rede, mediante a sistemática de reembolso, pelo valor da tabela da operadora de plano de saúde, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. (TJPB - APELAÇÃO CÍVEL: 0851720-29.2019.8.15.2001, Relator: Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, 24 jan 2024, 2ª Câmara Cível). (Destaques) 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL (TJPB): APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE OFÍCIO.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUTORIZAÇÃO NEGADA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO E ADSTRITO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E MÉTODOS MENCIONADOS NOS LAUDOS.

PSICOPEDAGOGO COM FORMAÇÃO EM PSICOLOGIA E HIDROTERAPIA/EQUOTERAPIA REALIZADAS POR FISIOTERAPEUTA.

CUSTEIO DEVIDO.

MANTIDO O REEMBOLSO NOS MOLDES DETERMINADOS NA SENTENÇA.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR.

Considerando que não houve condenação por danos morais, resta ausente o interesse recursal quanto a esse ponto, pois inexiste necessidade de a parte ré buscar reforma de decisão, razão pela qual o recurso não merece ser conhecido nessa parte.

Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”.

Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado, não tendo obrigação de custeio em ambiente domiciliar ou escolar.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e realizados por profissionais da saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa por terapia realizada por Auxiliar Terapêutico que não tenha formação nessa área.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicopedagogos com formação em Psicologia, estes devem ser custeados pela empresa, bem como as terapias por eles realizadas, aí inclusas a Equoterapia/Hidroterapia. “[…] 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. […]” (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) .

A pretensão do autor de realização de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, de maneira indiscriminada, mediante reembolso integral não merece amparo, pois caso o plano ofereça o tratamento em sua rede credenciada, nos moldes recomendados pelo médico, e ainda assim o paciente prefira se manter sob cuidados particulares, o reembolso ocorrerá nos limites do contrato.

Somente na hipótese de a operadora de saúde não disponibilizar o tratamento, é que o reembolso dos custos deve ser integral, consoante consignado na sentença. (TJPB - 0802544-72.2016.8.15.0001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 14/06/2024). 4ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL (TJPB): AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRETENSÃO DE CUSTEIO MEDIANTE REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS A PROFISSIONAIS NÃO INCLUÍDOS NA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

VÍNCULO TERAPÊUTICO.

DECLARAÇÃO EXPRESSA DE ACEITAÇÃO DOS VALORES DA TABELA DE REEMBOLSO.

HIPÓTESE EXCEPCIONAL EM QUE SE AFASTA A REGRA DE QUE A OPERADORA SÓ TEM O DEVER DE COBRIR O TRATAMENTO POR MEIO DE SUA REDE CREDENCIADA.

PRECEDENTES.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODOS OS TRATAMENTOS COM EXCEÇÃO SOMENTE DO ATENDIMENTO POR AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

DESPROVIMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Embora a existência de profissionais qualificados na rede credenciada do plano de saúde, em regra, afaste a obrigação da operadora de custear o tratamento com outros especialistas, o fato de o estabelecimento não credenciado, mas no qual as terapias já vinham sendo realizadas, declarar que aceita os valores constantes da tabela de reembolso do plano impõe o afastamento daquela regra, especialmente nos casos de tratamento infantil para Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), em que a mudança repentina da equipe multidisciplinar, com o rompimento do vínculo terapêutico, é capaz de acarretar prejuízos ao menor.

Precedentes. 2.

As operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito aos segurados que sejam diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), excetuado somente o atendimento por auxiliar terapêutico em ambiente escolar. 3.

Julgado o agravo de instrumento, fica prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão que apreciou o pedido de atribuição de efeito suspensivo àquele primeiro recurso." (TJPB - 0816469-94.2023.8.15.0000, Rel.

Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 04/06/2024). (grifos) No tocante às astreintes, cumpre destacar que sua exigibilidade decorre apenas da inobservância da ordem judicial.

Trata-se de instrumento coercitivo, com natureza patrimonial, destinado a compelir o devedor ao adimplemento de obrigação específica, substituindo a coerção física por multa diária, conforme previsto no ordenamento processual vigente.

Importa destacar que o objetivo principal das astreintes não é a penalização econômica, mas induzir o cumprimento espontâneo da obrigação imposta, desestimulando a resistência ao comando judicial.

No que se refere ao pedido de redução da multa, entendo que o montante arbitrado revela-se proporcional e adequado ao fim coercitivo a que se propõe, incentivando a parte agravante a cumprir prontamente a obrigação de fazer.

Diante do exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, dou parcial provimento ao agravo de instrumento, apenas para que o reembolso mensal à genitora do agravado seja limitado aos preços de tabela do plano contratado com a operadora de assistência à saúde. É o voto.

Certidão de Julgamento Id. 36306373.

Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho Desembargador Relator

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 30ª Sessão Ordinária - Videoconferência e Presencial, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se no dia 29 de Julho de 2025, às 08h30 .

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 20ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 30 de Junho de 2025, às 14h00 , até 07 de Julho de 2025.

Tribunal de Justiça da Paraíba Gerência Judiciária Praça João Pessoa, S/N – Centro – CEP 58013-900 – João Pessoa – PB Tel.: (83) 3216-1658 – Fax: (83) 3216-1659 www.tjpb.jus.br INTIMAÇÃO Intimação a parte AGRAVANTE do inteiro teor da decisão, bem como a parte AGRAVADA para, querendo apresentar contrarrazões, de conformidade com o art. 1019, II, do CPC.

Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa.

Herbert Fitipaldi Pires Moura Brasil - Técnico Judiciário