TJPB - 0800101-61.2024.8.15.1071

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 21 - Des.

Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800101-61.2024.8.15.1071 ORIGEM: VARA ÚNICA DA COMARCA DE JACARAÚ APELANTE: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA (OAB/PB 23.230) APELADA: LIDIA LUCIO COSTA DOS SANTOS ADVOGADO: FELIPE PAULO DA COSTA (OAB/RJ 216.214) EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA REDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que rejeitou preliminar de ilegitimidade passiva e condenou as operadoras de saúde à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais.

A recorrente sustenta sua ilegitimidade para figurar na lide, por ser cooperativa distinta daquela com quem o contrato foi firmado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia cinge-se em verificar a responsabilidade solidária de cooperativa integrante do sistema Unimed por negativa de cobertura e a ocorrência de dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as cooperativas do sistema Unimed, por se apresentarem ao consumidor como uma marca única, respondem solidariamente pelas falhas na prestação do serviço, aplicando-se a teoria da aparência. 4.

A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial, indicado por médico, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral, mormente quando acarreta agravamento no quadro de saúde do beneficiário. 5.

O montante indenizatório fixado na origem mostra-se adequado e proporcional ao abalo sofrido, observando os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos, não merecendo reparo IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Apelação desprovida.

Tese de julgamento: 1.

As cooperativas que integram a rede Unimed possuem responsabilidade solidária pelos danos decorrentes da falha na prestação de serviço, em razão da aplicação da teoria da aparência. 2.

A negativa ilegítima de cobertura para procedimento cirúrgico necessário caracteriza dano moral passível de compensação.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 47; Código Civil, art. 187; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.924.633/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 14/03/2022.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível, interposta pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, contra a Sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Jacaraú que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos formulados por Lídia Lucio Costa dos Santos.

Depreende-se da exordial que a autora, beneficiária de plano de saúde com abrangência nacional, vinculado à Unimed Rio (posteriormente sucedida pela Unimed-FERJ), necessitava de procedimento cirúrgico para tratamento de hérnia incisional recidivante, o qual foi negado pela operadora (Id. 34902546).

O juízo de primeiro grau, ao sentenciar o feito, confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando solidariamente as demandadas à obrigação de realizar o procedimento e ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, além de honorários de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Id. 34902689).

O pronunciamento vergastado rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed João Pessoa com fundamento na teoria da aparência, reconhecendo a responsabilidade solidária de toda a rede perante o consumidor.

Opostos Embargos de Declaração pela demandada, estes foram rejeitados pela decisão de Id. 34902694, que manteve a sentença em todos os seus termos.

Em sua insurgência recursal, a Unimed João Pessoa pleiteia a reforma da sentença, arguindo preliminarmente sua ilegitimidade passiva por inexistência de vínculo contratual direto com a apelada e, no mérito, sustenta a ausência de ato ilícito próprio, atribuindo a responsabilidade pela negativa exclusivamente à Unimed Rio, pugnando pela improcedência dos pedidos e pelo afastamento da condenação indenizatória (Id 34902696).

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção integral da sentença, rechaçando a tese de ilegitimidade passiva e defendendo a ocorrência de dano moral indenizável (Id. 34902700).

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça, em parecer, opinou pela rejeição da preliminar e, no mérito, pelo desprovimento do apelo (Id. 34939904). É o relatório.

VOTO Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva Ad Causam De início, impõe-se a análise da preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela cooperativa apelante, a qual se fundamenta na tese de autonomia jurídica e administrativa em relação à operadora de origem, sustentando que sua participação no sistema de intercâmbio se limitaria à mera execução de procedimentos autorizados por terceiros, desprovida de poder decisório sobre a cobertura assistencial.

Dessarte, conquanto seja incontroversa a existência de personalidades jurídicas distintas entre as diversas cooperativas que integram o conglomerado Unimed, a controvérsia reclama solução à luz dos princípios consumeristas e da teoria da aparência, cuja aplicação encontra respaldo consolidado na jurisprudência dos Tribunais Superiores para situações análogas envolvendo cadeias de fornecimento organizadas sob modelo cooperativista.

Nessa esteira, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que as entidades componentes do Sistema Unimed, ao se apresentarem perante o mercado consumidor como marca única de abrangência nacional, estabelecem verdadeira cadeia de fornecimento solidária, na qual cada elo responde pelos vícios e defeitos na prestação do serviço, independentemente de sua participação direta na negativa de cobertura: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

EXISTÊNCIA DE SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Em relação à existência de solidariedade entre as unidades médicas integrantes do sistema UNIMED, este Tribunal Superior firmou orientação jurisprudencial no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes constituindo um sistema independente entre si e que se comunica por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 2. É de rigor a incidência da Súmula n. 83/STJ, haja vista o acórdão recorrido estar em consonância com a jurisprudência desta Corte. 3.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1924633 SP 2021/0216303-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

SISTEMA UNIMED.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 2.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1830942 SP 2019/0233868-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2023) Outrossim, a análise dos elementos fático-probatórios revela que a cooperativa recorrente não se portou como mera espectadora no episódio controvertido, porquanto participou ativamente da cadeia assistencial ao recepcionar a solicitação de autorização cirúrgica da beneficiária e ao comunicar-lhe o cancelamento do procedimento, ainda que a negativa tenha sido formalmente atribuída a bloqueio originário da operadora contratual (Id. 34902547, p. 2, Id. 34902549, p. 2, Id. 34902550, p. 2-3).

Ademais, a justa expectativa de atendimento integral, nutrida pela consumidora que contrata plano de saúde com cobertura nacional e se depara com identidade visual unificada em todo o território, legitima a inclusão de qualquer cooperativa local no polo passivo da demanda, em face da responsabilidade solidária que emerge da aparência de unidade empresarial perante o consumidor vulnerável.

Desse modo, rejeito a referida preliminar de ilegitimidade passiva.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço da apelação interposta pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, na qualidade de demandada.

Da Obrigação de Cobertura e Abusividade da Recusa A controvérsia principal dos autos circunscreve-se à recusa de cobertura assistencial imposta pelas operadoras à beneficiária para realização do procedimento cirúrgico destinado ao tratamento de hérnia incisional recidivante, enfermidade que, conforme documentação médica de Id. 34902546, demanda intervenção especializada, cuja necessidade encontra-se certificada pelo profissional assistente.

Verifica-se, da análise dos elementos probatórios carreados aos autos, que a negativa administrativa não se fundamentou em expressa previsão contratual excludente da intervenção prescrita, mas em hermenêutica restritiva adotada pelas demandadas que, ao exercerem juízo próprio de adequação técnica, obstaculizaram o acesso da consumidora ao tratamento indicado pelo especialista responsável.

Com efeito, a exegese das disposições contratuais em relações consumeristas submete-se à disciplina normativa estabelecida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, preceito que se coaduna com o princípio da boa-fé objetiva consagrado no art. 422 do Código Civil, encontrando especial aplicabilidade nos contratos de assistência suplementar à saúde, cujo escopo essencial reside na garantia de atendimento médico-hospitalar integral ao beneficiário.

Nessa perspectiva, o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o REsp 1.733.013/PR (Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 20/02/2020), firmou orientação no sentido de que "não cabe à operadora do plano de saúde interferir na escolha do tratamento que o médico assistente reputa adequado para o paciente", diretriz que consolida a interpretação favorável ao consumidor em cenários de ambiguidade contratual, mormente quando a recusa de cobertura não se ampara em cláusula limitativa expressamente destacada no instrumento negocial.

Em consonante linha hermenêutica, a Quarta Turma da Corte Cidadã estabeleceu, no julgamento do AgInt no AREsp 1.302.837/SP, que "o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear" (AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018).

No caso em exame, a postura das operadoras evidencia exercício abusivo do direito de interpretação contratual, considerando-se que recusaram cobertura para o procedimento terapêutico sem demonstrarem a existência de cláusula excludente específica, conforme acertadamente consignou o magistrado sentenciante: "Anoto que a Unimed-FERJ traz em sua contestação um rol de procedimentos que estão excluídos da cobertura do contrato de plano de saúde da parte autora, no Num. 93582824-Pág.05.

A propósito: [...] Contudo, o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora não está inserido no referido rol de procedimentos excluídos da cobertura.

O que significa que a recusa na realização do procedimento pelas rés é ilícita.

Anoto ainda, que as partes rés não se desincumbiram do seu ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, do CPC).

Por tais razões, a procedência do pedido da parte autora é a medida de rigor." Cumpre ressaltar que a jurisprudência dos Tribunais Superiores, em casos análogos ao sub examine, consolida-se no mesmo sentido interpretativo, conforme se depreende dos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. (...) Autor diagnosticado com hérnia de disco e outras comorbidades ortopédicas, pelas quais recebeu indicação de procedimentos cirúrgicos na coluna vertebral lombar.

Parecer parcialmente negativo da Junta Médica.

Entendimento de que, em eventual divergência, deve prevalecer a prescrição do profissional que acompanha o paciente.

Procedimentos prescritos que estão expressamente listados no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Ainda que assim não fosse, o entendimento sedimentado pela Segunda Seção do C.

STJ (ERESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889 .704/SP, DJE 3/8/22) admite a flexibilização da taxatividade do rol.

De rigor a procedência total da demanda, para condenar a ré a cobrir a totalidade dos procedimentos prescritos e dos respectivos materiais necessários.

Recusa que geral dano moral a ser compensado.

Devida a manutenção da condenação arbitrada em R$ 10.000,00, quantia considerada adequada e proporcional.

Recurso do autor provido e da ré desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10277516720228260100 São Paulo, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 06/03/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

LESÕES GRAVES NA COLUNA VERTEBRAL.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

MANUTENÇÃO. (...) 4.

Probabilidade do direito configurada.

Autor que comprova ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré.

Procedimentos cirúrgicos que constam no laudo médico, quais sejam, artrodese de coluna via anterior, antroplastia discal de coluna vertebral, descompressão medular e/ou cauda equina, hérnia de disco cervical, tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento e monitorização neurofisiológica intraoperatória, encontram-se previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, RN 465/2021, da ANS. 5.

Em que pese o direito da empresa ré de estipular no contrato os tratamentos cobertos pelo seguro, bem como o limite de tais coberturas, a fim de manter os cálculos estatísticos e atuariais, é certo que tais contratos de adesão devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Interpretação que deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor, especialmente em relação às cláusulas restritivas de direitos. 6.

Plano de saúde que não pode negar a cobertura de procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, uma vez que, nos termos da súmula nº 211 deste E.

Tribunal de Justiça, na hipótese de haver divergência entre o médico assistente da parte beneficiária e a junta médica do plano de saúde, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. (...) Desprovimento do Recurso. (TJ-RJ - Agravo de Instrumento: 00059597320258190000 202500209429, Relator.: Des(a).

Carlos Santos de Oliveira, Data de Julgamento: 31/03/2025, Segunda Câmara de Direito Privado (Antiga 3ª Câmara Cível), Data de Publicação: 09/04/2025) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HÉRNIA DE DISCO EXTRUSA L5-51, ESTENOSE FORAMINAL E DEGENERAÇÃO DISCAL GRAVE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ABUSIVIDADE.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO. (...) 3.

Nos termos da jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para recusa de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente. 4.

A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar o consumidor por danos morais. 5.

O quantum indenizatório fixado em R$ 4.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, razão pela qual não merece redução. 6.

Apelação conhecida e desprovida. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08304144820238150001, Relator.: Gabinete 13 - Desembargador (Vago), 3ª Câmara Cível, Publicado: em 05/05/2025) Constata-se, no comportamento das fornecedoras, abuso de direito na interpretação contratual, nos termos do art. 187 do Código Civil, porquanto, ao negarem cobertura sem indicar cláusula expressa de exclusão, ultrapassaram os limites impostos pela boa-fé objetiva e pela função social do contrato de assistência à saúde, circunstância que caracteriza exercício exorbitante da prerrogativa de limitação de cobertura assistencial.

Sob essa ótica, revela-se pertinente o posicionamento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AFRONTA AO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 47 e 51, §1º, II, DO CDC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias.

Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 2.

Esta Corte Superior entende que, "no âmbito dos planos de saúde é assegurada a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor" e, ainda, "as cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, a exemplo daquela que restringe o valor do reembolso ao previsto em tabela, devem ser escritas com destaque e de maneira clara e de fácil compreensão".

Precedente (AgInt nos EDcl no AREsp 1.428.548/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 10/9/2019, DJe de 2/10/2019). 3.

Agravo interno provido para, em nova análise, negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no REsp: 2063289 SP 2023/0105321-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/10/2023) Diante desse contexto fático-jurídico, impõe-se reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura perpetrada pelas demandadas que, ao interpretarem restritivamente o instrumento contratual sem respaldo em cláusula expressa de exclusão, violaram os princípios da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao consumidor.

Da Configuração do Dano Moral No que concerne ao dano extrapatrimonial, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou que a negativa ilegítima de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, exigindo-se a comprovação do agravamento da condição de saúde ou sofrimento psíquico do beneficiário (STJ - AgInt no REsp 2038621/SP, Relatora: Ministra Nancy Andrighi, j. 13/03/2023, Terceira Turma, DJe 15/03/2023).

Entretanto, na hipótese vertente, constata-se que a recusa de cobertura extrapolou a esfera do mero descumprimento contratual ou dissabor ordinário, porquanto a demandante comprovou, de maneira satisfatória, o recrudescimento de seu quadro clínico durante o período em que permaneceu sem acesso ao procedimento cirúrgico necessário, resultando em significativa limitação de sua mobilidade.

Ademais, verifica-se que a dilação temporal para a efetivação da intervenção médica indicada, decorrente da necessidade de provimento jurisdicional para assegurar direito contratualmente estabelecido, ocasionou deterioração da condição de saúde da paciente, submetida a expressivo intervalo privada do tratamento adequado à sua patologia.

Sob essa perspectiva, a compensação pecuniária arbitrada pelo juízo a quo em R$5.000,00 (cinco mil reais) revela-se consentânea com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade que devem nortear a fixação indenizatória por danos morais, em consonância com os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE CARCINOMA DE SIGMOIDE.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME.

DEMORA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

PREJUÍZO À SAÚDE DO AGRAVADO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

PRAZO DE 21 DIAS ESTABELECIDO PARA AUTORIZAÇÃO.

NATUREZA ABUSIVA.

RECONHECIMENTO.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADO.

SÚMULA 284/STF.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Segundo a orientação desta Corte, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houve agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde debilitada do paciente" (AgInt no REsp 1.653.581/PR, Rel.

Ministro Raul Araújo, DJe de 12/9/2019).

No caso, o dano moral está delineado no prejuízo causado à saúde do beneficiário, diagnosticado com carcinoma de sigmoide e com indicação cirúrgica (retossigmoidectomia), diante da demora na autorização para o procedimento. 2.

A alteração da conclusão do acórdão atacado quanto à existência de prejuízo à saúde do agravado demanda o reexame do acervo fático-probatório dos autos. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido.

Incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1279039 SP 2018/0087569-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/08/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO.

DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO NÃO CONSTATADA.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

CANCELAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA.

DANO MORAL ATESTADO COM BASE NO CASO CONCRETO.

REVISÃO.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional. 2.

A jurisprudência do STJ manifesta-se no sentido de que a operadora do plano de saúde é solidariamente responsável pelos danos ocasionados por falhas na prestação do serviço. 3.

O entendimento jurisprudencial deste Tribunal Superior considera que o descumprimento contratual, por si só, não configura dano extrapatrimonial passível de ser indenizado, exceto quando, do exame do caso concreto, ficar configurada situação excepcional que tenha violado direito personalíssimo da parte. 4.

Concluindo a Corte local pela existência do dano moral, fica vedado ao STJ reverter esse posicionamento, ante a incidência da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2097923 RO 2023/0332819-1, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) Impende assinalar, ainda, que o valor arbitrado se encontra em sintonia com os precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos na qual se reconheceu que a indenização por dano moral em situações de recusa indevida de cobertura, envolvendo procedimentos de natureza essencial, deve ser fixada em patamar suficiente para compensar o abalo experimentado sem, contudo, propiciar enriquecimento sem causa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

ASTREINTES.

POSSIBILIDADE.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROVIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO. (...) 3.

O plano de saúde deve garantir a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, conforme os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sendo abusiva a recusa injustificada, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4.

A negativa de cobertura causou sofrimento à autora, configurando dano moral indenizável, pois comprometeu a realização do procedimento cirúrgico essencial, conforme entendimento consolidado do STJ. 5.

O quantum indenizatório deve ser proporcional ao dano sofrido e aos precedentes da Corte, sendo razoável sua redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais), a fim de evitar enriquecimento sem causa. (...) 7.

Apelação parcialmente provida, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08028093820238152003, Relator.: Gabinete 09 - Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, Data de Julgamento: 19/09/1990, 4ª Câmara Cível, Publicado: em 22/05/2025) Direito do consumidor.

Apelação cível.

Plano de saúde.

Recusa injustificada de cobertura de tratamento médico.

Dano moral configurado.

Indenização devida.

Provimento. (...) 3.

A relação contratual entre as partes configura típica relação de consumo, sujeita à responsabilidade objetiva do fornecedor, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. 4.

A negativa indevida de cobertura configura conduta ilícita e abusiva, agravando o sofrimento da consumidora, que já se encontra em estado de vulnerabilidade em razão da enfermidade. 5.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido de que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera direito à indenização por danos morais. 6.

Recurso provido. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08547148820238152001, Relator: Gabinete 15 - Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, Publicado: em 03/05/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO FIXADA EM PATAMAR ADEQUADO.

REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO.

INTERESSE DE AGIR PRESENTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. (...) 6.

A negativa indevida de cobertura contratual de procedimento necessário à saúde da consumidora, especialmente em razão da sua idade avançada (77 anos), configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja dano moral, conforme jurisprudência pacífica do STJ. 7.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, compensando adequadamente o abalo sofrido sem importar em enriquecimento sem causa. 8. É igualmente devida a restituição das despesas comprovadamente suportadas pela autora com a realização das sessões de fisioterapia negadas indevidamente pela operadora. 10.

Recurso desprovido. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08304768820238150001, Relator.: Gabinete 24 - Desª.

Túlia Gomes de Souza Neves, 3ª Câmara Cível, Publicado: em 11/06/2025) Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Em face do desprovimento do presente recurso e considerando o trabalho adicional exercido pelo patrono da parte apelada em sede recursal, majoro os honorários advocatícios, originariamente fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, para o patamar de 17% (dezessete por cento) sobre a mesma base de cálculo, em estrita observância ao que preceitua o art. 85, §11, do Código de Processo Civil. É o voto.

Certidão de Julgamento Id. 36124343.

Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho Desembargador Relator

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 22ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 14 de Julho de 2025, às 14h00 , até 21 de Julho de 2025.