TJPB - 0876416-56.2024.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE JOÃO PESSOA AV.

JOÃO MACHADO, S/N, CENTRO, JOÃO PESSOA, CEP: 58013-520 PROCESSO Nº 0876416-56.2024.8.15.2001 AUTOR: GRACIELLY FELIX DE AQUINOREPRESENTANTE: MARIA DAS GRACAS DE AQUINO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por GRACIELLY FELIX DE AQUINO, representada por sua curadora, MARIA DAS GRAÇAS DE AQUINO, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, objetivando a cobertura de tratamento médico indicado por especialistas, bem como reparação por danos morais em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

ALEGAÇÕES DA PARTE PROMOVENTE A autora é beneficiária de plano de saúde da requerida, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. É portadora de diabetes mellitus tipo I, uma condição crônica que já gerou complicações graves, como insuficiência vascular periférica, doença renal crônica, retinopatia diabética, entre outras.

De acordo com os laudos médicos anexados, seu tratamento convencional, baseado em múltiplas aplicações de insulina, não tem garantido o controle adequado da glicemia, o que provoca episódios de hipoglicemia e hiperglicemia.

Para melhorar a estabilidade glicêmica e evitar riscos adicionais à sua saúde, as médicas que acompanham o caso prescreveram o uso de uma bomba de insulina contínua e o sensor de monitoramento Freestyle Libre, os quais foram negados pela ré sob a justificativa de que não estão previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS.

QUESTÃO JURÍDICA A controvérsia gira em torno da negativa do plano de saúde em fornecer os dispositivos necessários ao controle eficaz da doença, sob alegação de que tais itens não constam do rol da ANS.

Discute-se: A obrigatoriedade da cobertura de equipamentos prescritos por médicos, independentemente de sua inclusão no rol da ANS, considerando a necessidade de proteção à saúde do consumidor.

A configuração de dano moral em razão da recusa injustificada da ré.

PEDIDO FORMULADO PELA PARTE PROMOVENTE Concessão de justiça gratuita, dado o estado de hipossuficiência financeira da autora.

Tutela provisória de urgência, para determinar a obrigação da requerida em fornecer o Freestyle Libre e a bomba de insulina, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

DECIDO.

I.

DAS CUSTAS Feito patrocinado pela Defensoria Pública que tem o dever legal de averiguar a hipossuficiência da parte atendida.

DEFIRO a gratuidade da justiça.

II.

DA TUTELA DE URGÊNCIA A tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar), nos termos do art. 300, caput, do NCPC, tem cabimento quando presentes os seguintes requisitos: 1) a probabilidade do direito, compreendida como a plausibilidade do direito alegado, em cognição superficial, a partir dos elementos de prova apresentados; 2) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a prestação jurisdicional não seja concedida de imediato.

O laudo médico (ID 104969651) da Dra.

Danielle Albino R.

Matos, CRM 5249-PB, informa que a autora é portadora de diabetes mellitus tipo I, gastroparesia diabética e insuficiência pancreática.

Quanto à análise inicial da viabilidade do direito do autor para fins exclusivos de decisão do pedido liminar, constato que não há elementos que evidenciem a probabilidade do direito, tampouco o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A parte promovente socorreu-se da tutela jurisdicional com o fito de garantir a cobertura e o fornecimento dos seguintes medicamentos e materiais: 01 sensor do Free Style Libre, a cada 14 dias, e bomba de insulina contínua, de acordo com o receituário Médico de ID 104969652.

Acontece que, de acordo com a atual jurisprudência do egrégio STJ, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida (Home Care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim, na forma dos arts. 10, VI, e 12, I, c, e II, g, da Lei nº 9.656/98, in verbis: Art. 10 É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (...) Nessa linha, o equipamento postulado pela demandante se destina ao uso domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica.

De acordo com o art. 10, VIII, da Lei nº 9.656/98, não é obrigatório o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico, como é o caso dos autos.

Nestas circunstâncias, considerando que o equipamento em questão não tem fins antineoplásicos ou correlacionados, não se trata de medicação assistida(Home Care) e não estão incluídos no Rol da ANS para o fim domiciliar, não é devida a cobertura pelo plano de saúde. É o entendimento jurisprudencial: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA DE AUTOGESTÃO.

DIABETES MELLITUS TIPO I.

TRATAMENTO COM APARELHO PARA MONITORAMENTO GLICÊMICO.

SENSOR FREESTYLE LIBRE.

EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

DEMANDA JULGADA IMPROCEDENTE.

INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA.

I.

NO CASO EM TELA, A AUTORA, MENOR, É PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO I (CID 10.9), NECESSITANDO DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICEMIA, ATRAVÉS DE UM SENSOR FREESTYLE LIBRE, O QUAL LHE PERMITE PREVER OS MOMENTOS DE HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA.

POR SUA VEZ, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NEGOU A COBERTURA, UMA VEZ QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS E NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES.

II.

A PAR DA INCIDÊNCIA DO CDC, NÃO SE MOSTRA ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA PERPETRADA, NO CASO CONCRETO.

III.

ACONTECE QUE É LÍCITA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, ISTO É, AQUELES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE EXTERNO AO DA UNIDADE DE SAÚDE, SALVO OS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS, A MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) E OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.

INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 10, VI, E 12, I, C, E II, G, DA LEI Nº 9.656/98.

NESSA LINHA, O EQUIPAMENTO POSTULADO PELA DEMANDANTE SE DESTINA AO USO DOMICILIAR, SEM A NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO MÉDICA.

IV.

OUTROSSIM, DE ACORDO COM O ART. 10, VIII, DA LEI Nº 9.656/98, NÃO É OBRIGATÓRIO O FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS QUANDO NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO, COMO É O CASO DOS AUTOS.

V.

NESTAS CIRCUNSTÂNCIAS, CONSIDERANDO QUE O EQUIPAMENTO EM QUESTÃO NÃO TEM FINS ANTINEOPLÁSICOS OU CORRELACIONADOS, NÃO SE TRATA DE MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) E NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA ANS PARA O FIM DOMICILIAR, NÃO É DEVIDA A COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

VI.

CONSEQUENTEMENTE, IMPÕE-SE O DESPROVIMENTO DO RECURSO E A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA.

VII.

DE ACORDO COM O ART. 85, § 11, DO CPC, AO JULGAR RECURSO, O TRIBUNAL DEVE MAJORAR OS HONORÁRIOS FIXADOS ANTERIORMENTE AO ADVOGADO VENCEDOR, LEVANDO EM CONTA O TRABALHO ADICIONAL REALIZADO EM GRAU RECURSAL, OBSERVADOS OS LIMITES ESTABELECIDOS NOS §§ 2º E 3º PARA A FASE DE CONHECIMENTO.APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS - AC: 50075503720218210010 CAXIAS DO SUL, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 29/03/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/03/2023) Diante disso, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA e o faço visto que o pedido não atende aos comandos processuais dos artigos 300 e seguintes do CPC.

III.

DAS DETERMINAÇÕES POSTERIORES Determino, ainda, as seguintes providências, independente de novo despacho: a) CITE a parte RÉ para os termos da ação, sob às penas de revelia e confissão.

Prazo para defesa: 15 dias. b) Oferecida à defesa, à IMPUGNAÇÃO, no prazo de 15 dias. c) Na sequência, à ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS, no prazo comum de 15 dias, sob pena de julgamento antecipado da lide.

Ficam as partes cientes de que, por ocasião da especificação de provas, o silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado, indeferindo-se, ainda, os requerimentos de diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Intimações necessárias.

Cumpra-se.

P.I. pelo Djen nos termos da Ordem de Serviço nº 01/2023, publicada no DJE de 24 de março de 2023.

João Pessoa, datado pelo sistema. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] JUIZ GUSTAVO PROCÓPIO BANDEIRA DE MELO 2ª VARA CÍVEL DA CAPITAL O PRESENTE ATO JUDICIAL, assinado eletronicamente, servirá como instrumento para intimação, notificação, deprecação ou ofício para todos os fins, nos termos do art. 102 do Código de Normas Judiciais da CGJ/PB.

O timbre contém os dados e informações necessárias que possibilitam o atendimento de seu desiderato pelo destinatário.

Para visualizar os documentos que compõem este processo, acesse: https://pje.tjpb.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam No campo (Número do documento) informe um desses códigos (cada código se refere a um documento): [Documento de Comprovação: 24120610311828300000098635349, Documento de Comprovação: 24120610311699100000098635348, Documento de Comprovação: 24120610311468200000098635347, Documento de Comprovação: 24120610311288400000098635345, Documento de Comprovação: 24120610311140000000098635344, Documento de Comprovação: 24120610310940800000098635343, Documento de Comprovação: 24120610310647800000098635342, Documento de Comprovação: 24120610310438400000098635340, Petição Inicial: 24120610310281700000098633160]