TJPB - 0854097-94.2024.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0854097-94.2024.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte exequente para se manifestar sobre a petição de id nº 122984905, no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 8 de setembro de 2025 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0854097-94.2024.8.15.2001 [Serviços Hospitalares] AUTOR: R.

B.

D.

M.

S.REPRESENTANTE: ANDRE LUIZ VARELA DE SOUZA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DESPESAS MÉDICAS.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR.

DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO.

ROL DA ANS.

LISTA EXEMPLIFICATIVA.

CONDUTA ABUSIVA CONFIGURADA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

PEDIDO PARCIALMENTE PROCEDENTE.

I.

CASO EM EXAME Ação de indenização por danos materiais e morais proposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra operadora de plano de saúde, em razão da recusa de reembolso de medicamento prescrito (Rinvoq/upadacitinibe) para tratamento de dermatite atópica grave.

O autor alegou que a negativa da ré inviabilizou a continuidade do tratamento iniciado anteriormente, o qual apresentava comprovada eficácia, causando prejuízos à sua saúde e ao orçamento familiar.

Pleiteou o reembolso da quantia de R$ 1.961,55 e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de reembolso de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, sob o fundamento de que não consta do rol da ANS ou se destina a uso domiciliar; (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ.

A recusa de reembolso pela operadora, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e de ser o medicamento de uso domiciliar, contraria a Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura para tratamentos não incluídos no rol, desde que haja prescrição médica e evidências de eficácia.

O relatório médico constante dos autos comprova a gravidade do quadro clínico, a ineficácia de tratamentos anteriores e a melhora significativa com o uso do medicamento prescrito, demonstrando a imprescindibilidade terapêutica da medicação.

A cláusula contratual que exclui o custeio de medicamento necessário ao tratamento de doença coberta é abusiva, por afrontar a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando prática ilícita nos termos do art. 186 do Código Civil.

A jurisprudência reconhece que a exclusão de cobertura com base no local de administração do medicamento é indevida quando há prescrição médica e comprovada necessidade terapêutica.

A recusa da operadora, embora indevida, não configura dano moral, por não ter ultrapassado o limite do mero aborrecimento contratual, inexistindo demonstração de abalo à dignidade do autor que justifique indenização.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Pedido parcialmente procedente.

Tese de julgamento: É abusiva a negativa de reembolso de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, mesmo que de uso domiciliar, com fundamento na ausência do fármaco no rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada sua eficácia.

A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo demonstração de violação à dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 186, 389, parágrafo único, 406, §1º e 422; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I e 51, IV; CPC, arts. 55, §3º, 86 e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.886.929/SP; TJPB, AC nº 0000660-10.2014.8.15.0131, 2ª Câm.

Esp.

Cível, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, j. 22.05.2018; TJSP, Ap.

Cível nº 1013491-70.2022.8.26.0100, Rel.

Des.

Donegá Morandini, j. 22.03.2023.

Vistos, etc R.

B.

D.

M.

S., representado pelo seu genitor, ANDRÉ LUIZ VARELA DE SOUZA, ajuizou o que denominou de “AÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS” em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Alegou o autor, menor impúbere, que é beneficiário do plano de saúde administrado pela promovida e que foi diagnosticado com DERMATITE ATÓPICA GRAVE (CID-10 L20), escore de gravidade SCORAD 86,6, razão pela qual necessitaria do medicamento RINVOQ (upadacitinibe), conforme prescrição da Dra.

Mara Morelo Rocha Félix (CRM-PB 52.70001-0), conforme laudo médico de Id. 92412000.

Aduziu que a sua condição é crônica e de difícil tratamento, e que seu quadro clínico se caracteriza pela presença de lesões cutâneas inflamatórias na pele, por todo o corpo.

Asseverou que as referidas lesões são acompanhadas de prurido, causando imenso sofrimento e desconforto, afetando suas atividades cotidianas.

Narrou que, em razão da doença, foi submetido a diversos tratamento ineficazes, o que teria ocorrido até iniciar o tratamento realizado com o medicamento RINVOQ (upadacitinibe), inibidor de JAK1, na posologia de 15 mg/dia, medicação que teria possibilitado grande avanço da sua condição clínica.

Asseverou que, quando iniciou o tratamento com o medicamento, em julho de 2023, na condição de beneficiário do seguro-saúde Bradesco, recebia os reembolsos normalmente.

Todavia, após aderir ao plano de saúde da parte ré, enquanto já estava em tratamento, teve o reembolso do medicamento negado pela promovida, no valor de R$ 1.961,55, sob o argumento de que o tratamento estaria “fora do Rol de Cobertura da ANS".

Sustentou que apesar de eficácia comprovada da medicação, a parte promovida teria negado o reembolso referente à compra do fármaco, impossibilitando a continuação do tratamento que possui alto custo, o que estaria comprometendo a subsistência de sua família.

Assim, por considerar abusiva tal conduta, a parte autora requereu que a ré fosse compelida a reembolsar os valores dispendidos para a compra do medicamento prescrito, no valor de R$ 1.961,55.

No mérito, argumentou pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor e pela inversão do ônus probatório.

Por fim, pugnou pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Sob o Id. 98909579, DEFERIU-SE a gratuidade da justiça à parte autora.

Citada, a promovida apresentou contestação (Id.103471921) .

Argumentou pela ausência de previsão da cobertura do medicamento para tratamento domiciliar e pela legitimidade das cláusulas excludentes e limitativas de cobertura do contrato.

Por fim, pugnou pela improcedência do pedido autoral.

Impugnação à contestação apresentada no Id. 105085230.

Intimadas as partes para que especificassem as provas que pretendiam produzir, não foi requerida a dilação probatória.

O Parquet apresentou parecer, por meio do qual opinou pelo reconhecimento da conexão com o processo de n°0838885-33.2024.8.15.2001 e procedência parcial da pretensão autoral, conforme Id.112153426.

Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o que importa relatar.

Passo a decidir.

O processo comportam julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto é desnecessária a dilação probatória para além daqueles elementos de prova já constantes dos autos.

DA CONEXÃO Como é cediço, o art. 55, §3º, do CPC, autoriza a reunião de ações que apresentem risco de julgamento conflitante para serem julgadas simultaneamente, o que é o caso dos autos.

Isso porque as referidas ações tratam de pedido de restituição de valores pagos pelo mesmo tratamento e entre as mesmas partes.

Ante o exposto, visando evitar decisões conflitantes ambas as ações (0854097-94.2024.8.15.2001 e 0838885-33.2024.8.15.2001), serão analisadas e sentenciadas por este mesmo juízo.

DO MÉRITO É importante ressaltar que a relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista.

O autor se enquadra como consumidor final dos serviços prestados pela ré, que os fornece de forma contínua e habitual em sua atividade comercial.

Logo, ambas as partes se encaixam nas definições de consumidor e fornecedor estabelecidas nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, aplica-se a Súmula nº 608 do STJ, que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão.

Resta incontroverso que a parte demandante é usuária de plano de saúde operado pela demandada, bem como foi diagnosticada com DERMATITE ATÓPICA GRAVE (CID-10 L20), precisando, desse modo, do uso da medicação RINVOQ (upadacitinibe), prescrita pela médica assistente, como forma de tratamento para sua patologia.

O relatório médico evidencia que o medicamento vem sendo utilizado com sucesso desde julho de 2023, tendo reduzido o SCORAD de 86,6 para 10,8, o que reforça a eficácia e indispensabilidade do tratamento.

No caso em tela, constata-se a existência de documentação probatória inequívoca, incluindo diagnóstico preciso e recomendação médica explícita para o tratamento pleiteado.

A urgência do prosseguimento terapêutico é evidente e fundamenta-se na necessidade premente de promover o bem-estar do paciente, tanto nas atividades da vida diária quanto nas atividades da vida civil, aspectos essenciais para a dignidade humana e qualidade de vida do indivíduo.

A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos médicos, por parte das operadoras de planos de saúde, foi objeto de intenso debate jurídico nos últimos anos.

Logo, convém fazer uma breve análise dos principais aspectos legais e jurisprudenciais, que fundamentam a obrigação das operadoras em fornecer tratamentos prescritos, mesmo quando não constantes no rol da ANS.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos privados de assistência à saúde, estabelece, em seu artigo 12, as exigências mínimas de cobertura, incluindo serviços de apoio, diagnóstico e tratamentos solicitados pelo médico assistente.

Esta disposição legal fundamenta a obrigação das operadoras em fornecer os tratamentos necessários aos seus beneficiários.

Recentemente, houve uma significativa evolução no entendimento sobre a abrangência da cobertura dos planos de saúde.

Embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha, inicialmente, considerado o rol da ANS como taxativo, ainda que mitigado (RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP), a própria ANS, por meio da Resolução nº 539/22, ampliou a obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente.

Mais significativamente, a Lei nº 14.454/2022 veio estabelecer critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS.

Esta lei determina que o rol constitui uma referência básica, mas não limita a cobertura.

Assim, tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não previstos no rol, devem ser autorizados pela operadora, quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos competentes, in verbis: “Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Ademais, o fato de o tratamento/medicamento não estar previsto no Rol da ANS não implicaria necessariamente em sua recusa, uma vez que a lista não é taxativa.

No tema, veja-se a jurisprudência: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

MODELO DE ACESSO RESTRITO A GRUPO DETERMINADO DE PESSOAS.

PROIBIÇÃO DE COMERCIALIZAÇÃO.

FINS NÃO LUCRATIVOS.

TUTELA DO EQUILÍBRIO ATUARIAL E DO PRINCÍPIO DA SOLIDARIEDADE.

INAPLICABILIDADE DO PLANO DE REFERÊNCIA.

PRECEDENTES DO STJ.

APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL EM MATÉRIA CONTRATUAL.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

Paciente QUE NECESSITA SER SUBMETIDO a tratamento quimioterápico mediante a utilização do medicamento "lucentis".

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS DE APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA O CASO DO AUTOR.

IRRELEVÂNCIA.

LISTA NÃO TAXATIVA.

INTERPRETAÇÃO ABUSIVA EM DESFAVOR DA USUÁRIA.

RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CUSTEIO DEVIDO.

INDENIZAÇÃO POR Danos morais.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO PSICOLÓGICO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

JUROS MORATÓRIOS.

TERMO INICIAL.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

CITAÇÃO.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (…) - O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois trata-se de rol exemplificativo. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00006601020148150131, 2ª Câmara Especializada Cível, Relator DES.

OSWALDO TRIGUEIRO DO VALLE FILHO , j. em 22-05-2018).” Acontece que, ao solicitar o reembolso dos valores do tratamento com o referido medicamento, o promovente foi surpreendido com a resposta negativa da promovida, sob o argumento de que o tratamento estaria "fora do Rol de Cobertura da ANS", sustentando ainda a ausência de cobertura do fármaco para tratamento domiciliar.

Todavia, o fato de o medicamento ser ministrado em ambiente domiciliar não justifica sua exclusão de cobertura, quando necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a negativa de custeio com base em cláusulas que excluem medicamentos de uso domiciliar é abusiva, sobretudo diante da prescrição médica e da comprovada necessidade terapêutica.

No tema, veja-se o seguinte julgado: “É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o reembolso de medicamento prescrito por profissional médico, necessário ao tratamento de doença coberta, mesmo quando de uso domiciliar.

Presente a imprescindibilidade do tratamento e sua eficácia comprovada, é devida a restituição dos valores despendidos.” TJSP, Apelação Cível nº 1013491-70.2022.8.26.0100, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

Donegá Morandini, julgado em 22/03/2023, DJe 24/03/2023).

Portanto, a negativa da ré em proceder ao reembolso de medicamento necessário e prescrito, cuja doença é coberta pelo contrato, contraria a boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e a função social do contrato, caracterizando conduta ilícita nos termos do art. 186 do Código Civil.

Contudo, quanto à indenização por danos morais, não restaram preenchidos os requisitos para a sua concessão, uma vez que, embora reprovável, a negativa do reembolso, em contexto de divergência contratual, não ultrapassou o mero dissabor, não se tratando de conduta que, por si só, atente contra a dignidade da pessoa humana, a ponto de justificar a reparação moral.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para CONDENAR a promovida a pagar a parte autora o valor de R$ 1.961,55, a título de reembolso do custeio da referida medicação, que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA do IBGE a partir do desembolso da quantia paga (03/07/2024), conforme o art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905 de 28 de junho de 2024, e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, desde a citação (Id. 98989830-22/08/2024), deduzido, quando no mesmo período, o índice de correção monetária estabelecido (IPCA), conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905 de 28 de junho de 2024.

Diante da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, CONDENO ambas as partes, na proporção de 20% para o promovente e 80% para a promovida, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da obrigação de pagar ora imposta, restando, contudo, suspensa a exigibilidade para o autor, por ser beneficiário da gratuidade judiciária (CPC, art.98, § 3°).

PUBLIQUE-SE.

INTIMEM-SE as partes desta decisão.

Transitada em julgado, EVOLUA-SE A CLASSE PARA CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, CALCULEM-SE as custas finais pela escrivania e, em seguida, CUMPRAM-SE os demais atos ordinatórios necessários ao seu recolhimento, inclusive sob pena de protesto.

Por fim, nada sendo requerido, REMETAM-SE OS AUTOS AO ARQUIVO JUDICIAL, sem prejuízo de posterior desarquivamento em caso de requerimento da parte interessada.

João Pessoa-PB, data da assinatura digital.

ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO JUIZ DE DIREITO

ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 8 de janeiro de 2025 ROSSANA COELI MARQUES BATISTA Analista/Técnico Judiciário

ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [x ] Intimação a parte autora para impugnar a contestação, querendo, em 15 dias. (Caso o(a) contestante apresente Reconvenção, deverá ser providenciada a devida anotação no registro do feito (PJe), fazendo-se imediata conclusão ao juiz, para os devidos fins).

João Pessoa-PB, em 12 de novembro de 2024 ROSSANA COELI MARQUES BATISTA Analista/Técnico Judiciário