TJPB - 0805675-88.2024.8.15.2001

ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 6.[ ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

Nº do Processo: 0805675-88.2024.8.15.2001 Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assuntos: [Planos de saúde] AUTOR: P.

G.

C.REPRESENTANTE: LAURA GALVAO LOURENCO CESAR REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGADA OMISSÃO.

INOCORRÊNCIA.

EMBARGOS REJEITADOS.

Considerando que todas as questões pertinentes ao caso foram analisadas de forma clara e adequada, deve a irresignação ser rejeitada, uma vez que denota manifesta intenção de alterar o resultado do julgamento, o que não pode ser acolhido.

Vistos, etc.

Cuida-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, opostos por P.

G.

C.representada por sua genitora LAURA GALVAO LOURENCO CESAR, devidamente qualificada nos autos, em face da sentença prolatada nestes autos, vide ID nº 105478568.

Alega a embargante (ID nº 105687588) que houve premissas equivocadas na sentença e omissões.

Destaca a petição de embargos que "não foi uma opção da recorrente buscar o tratamento fora da rede credenciada e, sim, uma necessidade, vez que, como é incontroverso, o recorrido não possui prestador de serviço apto para assistir a menor em suas necessidades de saúde." No quesito da omissão, aponta que foi fixada multa cominatória para o caso de descumprimento da tutela de urgência.

O juízo deveria ter se pronunciado sobre essa matéria.

A parte adversa apresentou contrarrazões, id.106582732.

Realçou que, a título de reembolso, impõe "observar que os respectivos valores sejam limitados àqueles previstos para o pagamento dos integrantes da rede credenciada da CASSI." Por fim, afirmou a CASSI "a multa por descumprimento de tutela antecipada pode ser fixada em qualquer momento processual, inclusive na fase de cumprimento de sentença, o que demonstra ainda mais que não houve omissão no julgado e o pedido da Autora é extemporâneo." Em seguida, os autos vieram conclusos para decisão. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, é importante considerar que cada recurso previsto em nosso ordenamento jurídico possui um objetivo específico, sendo que os embargos de declaração prestam-se a complementar ou aclarar as decisões judiciais como um todo, quando nestas existirem pontos omissos, obscuros ou contraditórios.

O Código de Processo Civil é bem restrito quanto à possibilidade de cabimento de embargos de declaração, limitando os casos ao enumerado no art. 1.022, do CPC.

A omissão, contradição e/ou obscuridade referidas naquele artigo, que autorizam a oposição dos embargos, ocorre quando o julgado deixa de se pronunciar sobre ponto do litígio que deveria ser decidido, ou sobre ele decidido se torna contraditório.

Salienta-se que todas as questões pertinentes ao caso foram analisadas de forma clara e adequada.

Ressalta-se que a embargante fala em astreinte, porém, a multa não faz coisa julgada e não pode servir para enriquecimento sem causa.

O Agravo de Instrumento, julgado no mérito, assentou: "(...) DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento para determinar o restabelecimento da cobertura do tratamento multidisciplinar do autismo com profissionais habilitados na terapia ABA, conforme laudo médico anexado aos autos (Id. 26723327), a exceção do acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, permitindo o tratamento fora da rede credenciada, observados os limites da tabela de reembolso do plano de saúde." Julgado no mês de setembro de 2024, a decisão do agravo em nada s pronunciou sobre astreintes, id.100900852.

A sentença atacada, por sua vez, julgou procedente em parte do pedido inaugural em harmonia com o posicionamento exarado pelo Segundo Grau.

Assim, não há que se falar em omissão no presente julgado em relação à possível astreinte.

Na verdade, as questões levantadas pela embargante como omissas e obscuras foram devidamente analisadas e exauridas, por ocasião do julgamento.

Evidente que em sede de execução, dada a natureza da obrigação imposta na sentença, poderá ocorrer eventualmente aplicação efetiva de multa por descumprimento, desde que provada a inadimplência.

Pela leitura da peça dos embargos de declaração, percebe-se que a embargante pretende, na realidade, o rejulgamento da matéria.

Contudo, para tal fim, os declaratórios não se prestam.

A propósito, esse é o entendimento da Egrégia Corte da Paraíba: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

APELAÇÃO.

OMISSÃO.

INOCORRÊNCIA.

PROPÓSITO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

REJEIÇÃO. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00179291520138152001, 2ª Câmara Especializada Cível, Relator DES OSWALDO TRIGUEIRO DO VALLE FILHO , j. em 10-03-2015).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

SUPOSTA CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

MEIO ESCOLHIDO IMPRÓPRIO.

CARÁTER MANIFESTAMENTE PROTELATÓRIO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

INTELIGÊNCIA DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 538 DO CPC.

REJEIÇÃO.

Os embargos de declaração não são adequados para reformar julgado proferido por órgão colegiado, a não ser que reste configurada ao menos uma das hipóteses dos incisos do art. 535 do CPC e, mesmo nesses casos, eventual reforma com efeitos infringentes ocorrerá excepcionalmente.

A oposição de embargos declaratórios sem preencher os seus requisitos ensejadores e com intuito meramente protelatório autoriza a aplicação da multa prevista no parágrafo único do art. 538 do Código de Processo Civil. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00145599020118152003, 3ª Câmara Especializada Cível, Relator DESA.

MARIA DAS GRAÇAS MORAIS GUEDES , j. em 16-01-2015).

A presente irresignação denota manifesta intenção de alterar o resultado do julgamento, o que não pode ser acolhido.

Diante do exposto, REJEITO os embargos de declaração opostos no id.105687588.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

P.R.I.

João Pessoa, 27 de janeiro de 2025.

Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805675-88.2024.8.15.2001 [Planos de saúde] AUTOR: P.

G.

C.REPRESENTANTE: LAURA GALVAO LOURENCO CESAR REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Processo n. 0805675-88.2024.8.15.2001 PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TERAPIA ABA – ROL TAXATIVO DA ANS – AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO – COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE DO CDC – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

Em decisão proferida em agravo de instrumento, reconhecida a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, fora da rede credenciada, nos limites da tabela de reembolso, excluindo-se o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de atividade educacional.

Planos de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ.

Ausente demonstração de agravamento das condições do paciente, não se configura dano moral pela negativa parcial de cobertura.

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por P.

G.

C., representada por sua genitora LAURA GALVAO LOURENCO CESAR, em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, ambas as partes devidamente qualificadas, pelas razões de fatos e direito expostos na exordial.

A inicial narra que a autora, menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi submetida, desde 2018, a tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, recomendado por sua médica assistente como essencial para o desenvolvimento adequado.

Beneficiária de plano de saúde da ré, a autora teve o custeio do tratamento inicialmente garantido por tutela de urgência, mas essa decisão foi revogada devido à extinção sem mérito de processo anterior, provocada pela desídia do advogado que a representava, o que resultou na interrupção abrupta do tratamento.

Apesar de o plano indicar nova clínica credenciada, verificou-se a inexistência de profissionais disponíveis para dar continuidade ao cronograma terapêutico já consolidado.

Sustenta-se que a troca de profissionais acarretará prejuízos ao quadro evolutivo da menor, com risco de regressão clínica, conforme atestado por especialistas.

Em razão disso, a autora busca a continuidade do tratamento pela equipe atual, com custeio integral pela ré, além de reparação por danos morais decorrentes da situação de vulnerabilidade e prejuízos causados.

Por fim, requer tutela de urgência para assegurar o tratamento, confirmação definitiva dessa obrigação e indenização pelos danos sofridos.

Gratuidade judiciária deferida integralmente deferida no Id. 87286671.

Tutela de urgência indeferida no Id. 87286671.

Agravo de Instrumento interposto (Id. 87375153) Em sede recursal, foi deferido o efeito suspensivo, nos seguintes termos: “Face ao exposto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar o restabelecimento da cobertura do tratamento multidisciplinar do autismo com profissionais habilitados na terapia ABA, conforme laudo médico anexado aos autos (Id.26723327).” Citada, a promovida apresentou Contestação (Id. 93518426), sem arguir preliminares.

No mérito, alegou que operadora de plano de saúde atua modalidade de autogestão, sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, com base na Súmula 608 do STJ.

A ré argumenta que cumpriu integralmente a tutela de urgência anteriormente deferida, indicando estabelecimento credenciado para continuidade do tratamento da autora.

Defende que não é obrigada a custear terapias realizadas fora de estabelecimento de saúde, como a assistência terapêutica domiciliar ou na escola, alegando que tais serviços possuem natureza educacional e não se enquadram na cobertura obrigatória prevista no contrato e na legislação vigente.

Ressalta que o método ABA é coberto nos limites da rede credenciada, mas rechaça a obrigação de manter prestadores não credenciados escolhidos pela autora, destacando a taxatividade do rol da ANS conforme precedente do STJ.

A ré também impugna o pedido de indenização por danos morais, alegando ausência de ato ilícito ou prejuízo extrapatrimonial, classificando a situação como mero descumprimento contratual controvertido.

Por fim, requer a improcedência total dos pedidos da inicial ou, subsidiariamente, que qualquer obrigação seja limitada aos valores praticados em sua rede credenciada.

Impugnação à contestação no Id. 93890366.

O Agravo de Instrumento foi parcialmente provido (Id. 100900852), nos seguintes termos: “Face ao exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento para determinar o restabelecimento da cobertura do tratamento multidisciplinar do autismo com profissionais habilitados na terapia ABA, conforme laudo médico anexado aos autos (Id. 26723327), a exceção do acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, permitindo o tratamento fora da rede credenciada, observados os limites da tabela de reembolso do plano de saúde.“ Intimadas para especificarem provas (Id. 100835908), apenas a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Id. 101520194). É o relatório.

DECIDO.

Inicialmente cumpre demonstrar que o feito se encontra isento de vícios e/ou irregularidades capazes de nulificá-lo, estando apto ao julgamento.

Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

DO MÉRITO O objeto desta ação cinge-se a averiguar a existência (ou não) de responsabilidade da promovida no atendimento às terapias necessárias e prescritas pelo médico para o adequado tratamento da promovente, que foi diagnosticada com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde da contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde se restringe a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. É cediço que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde, devendo estes ser custeados pelo plano de saúde.

De outra banda, a evolução jurisprudencial recente (2024) do Superior Tribunal de Justiça está caminhando no sentido de prestigiar a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa a prevenção de agravos e a promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral.

Da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor De início, cumpre destacar que a hipótese em comento não pode ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte ré é uma entidade sem fins lucrativos e enquadrada nos chamados “planos de autogestão”.

Tais planos são regulados pela Resolução Normativa nº 137/2006 da Agência Nacional de Saúde – ANS e possuem como principais características: ausência de finalidade lucrativa; b) grupo pré-definido e exclusivo de beneficiários; c) organização social fundada nos princípios da solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização.

Se fundam, pois, como um sistema solidário entre todos os participantes, isto é, todas as despesas da gestora do plano são suportadas conjuntamente entre seus beneficiários por meio de suas contribuições, sendo esta a única fonte de receita dos referidos planos de saúde.

Sua característica mais marcante é justamente sua não comercialização, sendo planos próprios das empresas (pública ou privada), sindicatos, autarquias, membros da administração direta e indireta e associações ligadas aos trabalhadores, que administram os programas de assistência médica.

Não por outra razão, o Superior Tribunal de Justiça já afirmou, em mais de uma oportunidade (REsp 1.536.786 e REsp 1.285.483), que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão.

Tal entendimento restou sumulado no enunciado 608 do Tribunal da Cidadania: STJ.

Súmula 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, afastada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em comento.

Rol taxativo da ANS e cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ao passo que manteve Acórdão da Terceira Turma no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando, para tanto, a Resolução Normativa ANS 469/2021, de 9/7/2021.

Após esse julgamento, ainda sobrevieram diversas manifestações da ANS, todas no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

Cumpre salientar, inclusive, que a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, na qual amplia a cobertura de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno de espectro autista, de modo que qualquer método ou técnica, sem limitação de número de sessões, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha TEA passou a compor o rol de tratamentos da ANS.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o §4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Nesse sentido, a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Das terapias requisitadas pela médica: Assistente Terapêutico Consoante se vislumbra do laudo médico acostado aos autos eletrônicos em primeiro grau, a agravante foi diagnosticada Transtorno de Espectro Autista (CID 10 – F84) e necessita de tratamento na forma indicada pela neuropediatra Adriana Cunha Teixeira - CRM/PI 2.211 – (Id. 26723327): 1.

Terapeuta certificada ABA para supervisão do programa; 2. acompanhante terapêutico (AT) em ABA (20 horas semanais) em ambiente escolar e domiciliar; 3. fonoaudiólogo ABA (4 horas semanais); 4. terapeuta ocupacional ABA/integração sensorial (4 horas semanais).

Trata-se, como se vê, de acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar, o que, entretanto, não está dentro da cobertura do plano de saúde, sendo esta uma obrigação da escola e da família, pois possui natureza educacional.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL, INCONFORMISMOS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DE TERAPIA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO.

CABIMENTO DA CONDENAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. - O Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 469, afirmando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno do Espectro Autista, com Atraso Global do Desenvolvimento, é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. – A injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, NEGAR PROVIMENTO AOS APELOS, nos termos do voto do Relator, unânime. (TJPB - 0800358-40.2023.8.15.2003, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUXILIAR TERAPEUTICO.

NATUREZA EDUCACIONAL.

PROVIMENTO DO APELO. - Não é da competência do plano de saúde o custeio de assistente terapêutico a portador de TEA, porquanto tal atividades profissional foge do escopo do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. (TJPB - 0806677-42.2023.8.15.0251, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 28/05/2024) Tais decisões estão em consonância com a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que esclarece que o tratamento multidisciplinar conferido ao paciente com diagnóstico de transtorno do espectro autista não enseja o acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. [...] 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há como compelir o plano de saúde ao fornecimento de tais tratamentos, visto que extrapola os limites do contrato firmado entre as partes.

Do tratamento fora da rede credenciada No que se refere ao pedido de reembolso com despesas de profissionais que, até então, não eram cooperados ao plano de saúde.

Convém ressaltar que o contratante de plano de saúde que opta por tratamento com profissionais não credenciados ao seu plano de saúde, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua escolha, impondo-se à operadora o dever de reembolsar os valores, limitados aos preços de tabela praticados pelo respectivo produto (art. 12, inciso VI, Lei nº 9.656/98): Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - OFENSA AO PRINCIPIO DA DIALETICIDADE - NÃO OCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO - RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS - POSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO- ARBITRAMENTO -NECESSIDADE.

Tendo o apelante se insurgido contra os pontos específicos da sentença com os quais discorda, não há que se falar em ofensa ao princípio da Dialeticidade.

Optando a parte autora por realizar seu tratamento com médico não credenciado, faz ela jus ao parcial reembolso das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde.

Sofre danos morais o segurado que, em momento de fragilidade física e psíquica, vê negado o pagamento de cirurgia necessária à complementação de seu tratamento de saúde, em flagrante violação ao contrato de plano de saúde firmado com a operadora. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.269585-2/001, Relator(a): Des.(a) Domingos Coelho, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/12/2022, publicação da súmula em 12/12/2022) Desta feita, no caso dos autos, patente o deferimento do pedido de reembolso, todavia, este deve ser limitado aos valores da tabela do próprio plano de saúde.

Dos danos morais Em relação ao pedido de danos morais, entendo que não merece acolhimento.

Isso porque, não se vislumbra, no caso concreto, lesão a direito da personalidade, com consequências no âmbito psicológico ou mesmo em outro aspecto subjetivo, que pudesse ser relevante para a obtenção de reparação a esse título.

De fato, o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação à honra ou imagem da pessoa humana, que justifique indenização por danos morais, sendo certo que não basta a mera ocorrência de ilícito para caracterizar lesão a direito subjetivo, o que se qualifica como aborrecimento inerente àqueles que vivem nos grandes centros urbanos.

Veja-se, a exemplo, a seguinte decisão: “1.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem observou que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, a paciente foi submetida ao tratamento médico e permaneceu internada pelo tempo necessário para sua recuperação, sem que a recusa de pagamento das despesas médicas lhe tenha causado risco ou agravamento do quadro clínico. 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no REsp: 1776261 SC 2018/0283186-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/11/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2019).

Ausente fundamento, portanto, para um decreto condenatório por danos morais.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para, nos termos dos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para: Determinar que a ré continue fornecendo o tratamento/acompanhamento multidisciplinar contínuo requerido pela autora, em harmonia com o posicionamento já exarado do Segundo Grau, nos termos indicados em laudo médico, e enquanto essa for a recomendação médica ao caso da autora, a exceção do tratamento com acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, permitindo o tratamento fora da rede credenciada, observados os limites da tabela de reembolso do plano de saúde.

De outra senda, considerando a natureza da causa, considerando que o autor decaiu de parte mínima, condeno o réu vencido ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico auferido, nos termos do artigo 85, §2.º, do CPC, devidamente corrigidos.

P.R.I.

JOÃO PESSOA, 16 de dezembro de 2024.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital Nº do Processo: 0805675-88.2024.8.15.2001 Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assuntos: [Planos de saúde] AUTOR: P.

G.

C.REPRESENTANTE: LAURA GALVAO LOURENCO CESAR REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Vistos, etc.

Nos termos do art. 369 do CPC, considerando que as partes requereram de forma genérica a produção de provas e para que não se alegue eventual cerceamento do direito de defesa, INTIMEM-SE os litigantes para especificarem as provas que, porventura, queiram produzir, no prazo de 15 (quinze) dias, atendendo aos seguintes parâmetros: I.

Prova documental: providenciar a juntada de documentos eventualmente faltantes, e indicar, na forma da lei, eventuais documentos que estejam sob a custódia da parte contrária ou de terceiros, que pretendam ser exibidos, providenciando o necessário; II.

Prova pericial: indicar qual(is) o(s) tipo(s) de perícia, a especialidade técnica do(s) profissional(is) que deverá(ão) elaborá-la, apresentar quesitos e indicar assistente técnico, com qualificação completa; III.

Prova oral: indicação do(s) fato(s) sobre o(s) qual(is) deve(m) recair o(s) pretendido(s) depoimento(s).

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado e implicarão preclusão do direito de produção de quaisquer outras provas pelas partes.

O silêncio parcial quanto a qualquer item ou requisito ora previsto será entendido como desistência do direito de produção da(s) prova(s) não mencionada(s), que ficará(ão) preclusa(s), não se admitindo nenhuma complementação posterior.

Intimem-se.

JOÃO PESSOA, 24 de setembro de 2024.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital Nº do Processo: 0805675-88.2024.8.15.2001 Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assuntos: [Planos de saúde] AUTOR: P.

G.

C.REPRESENTANTE: LAURA GALVAO LOURENCO CESAR REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Vistos, etc.

Nos termos do art. 369 do CPC, considerando que as partes requereram de forma genérica a produção de provas e para que não se alegue eventual cerceamento do direito de defesa, INTIMEM-SE os litigantes para especificarem as provas que, porventura, queiram produzir, no prazo de 15 (quinze) dias, atendendo aos seguintes parâmetros: I.

Prova documental: providenciar a juntada de documentos eventualmente faltantes, e indicar, na forma da lei, eventuais documentos que estejam sob a custódia da parte contrária ou de terceiros, que pretendam ser exibidos, providenciando o necessário; II.

Prova pericial: indicar qual(is) o(s) tipo(s) de perícia, a especialidade técnica do(s) profissional(is) que deverá(ão) elaborá-la, apresentar quesitos e indicar assistente técnico, com qualificação completa; III.

Prova oral: indicação do(s) fato(s) sobre o(s) qual(is) deve(m) recair o(s) pretendido(s) depoimento(s).

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado e implicarão preclusão do direito de produção de quaisquer outras provas pelas partes.

O silêncio parcial quanto a qualquer item ou requisito ora previsto será entendido como desistência do direito de produção da(s) prova(s) não mencionada(s), que ficará(ão) preclusa(s), não se admitindo nenhuma complementação posterior.

Intimem-se.

JOÃO PESSOA, 24 de setembro de 2024.

Juiz(a) de Direito