TJPB - 0823647-28.2022.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0823647-28.2022.8.15.0001 [Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde] AUTOR: B.

B.

D.

S.

B.REPRESENTANTE: LEANDRA BENTO DA SILVA REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA S E N T E N Ç A PROCESSUAL CIVIL.

Obrigação de fazer c/c Tutela antecipada.

Plano de saúde.

Relação de consumo.

Tratamento do Espectro Autista – TEA.

Limitação de procedimento.

Contestação.

Defesa extemporânea da operadora.

Revelia.

Princípios da função social do contrato e proteção a pessoa autista (Lei nº 12.764/12).

Adequação necessária do tratamento.

Parecer ministerial.

Cobertura integral e ilimitada.

Dano material comprovado.

Dano moral afastado.

Procedência parcial do pedido.

Vistos etc.

I.

RELATÓRIO B.

B.

DA S.

B., menor impúbere, representado por sua genitora, a Sra.

Leandra Bento da Silva, por contudo de advogado, ajuizou a presente Ação de Obrigação de fazer, c/c Antecipação de tutela e Dano moral, contra ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, pessoa jurídica de direito privado, alegando, em apertada síntese, que, desde o ano de 2021, está sendo investigado com o quadro clínico compatível com o Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 11-6A02.2), diagnóstico esse que somente foi fechado em 25/08/2022 pela Dra.

Nathalia Romariz – CRM 8794 e, em razão da plasticidade neuronal, necessita atenção especial com profissionais das áreas de TO, fonoaudiólogo, psicólogo clínico e psicopedagogia, e que, apesar das recomendações médicas, a operadora ré tem restringidos as autorizações.

Aduz ainda que para evitar perdas significativas no seu desenvolvimento, optou por realizar as sessões particulares, não obtendo êxito no reembolso, sob o argumento da existência de profissionais na rede credenciada.

Requer, em tutela provisória, a liberação das sessões terapêuticas necessárias, que o plano de saúde se abstenha de interromper o atendimento médico multidisciplinar e, no mérito, a procedência da ação pedido, para integralização das terapias, reembolso do custeio realizado de forma particular e condenação pelo dano subjetivo, esse estimado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Juntou documentos.

Intimada à justificação previa (ID nº 63528762), a promovida não se manifestou nos autos (ID nº 64781167).

Antecipados os efeitos da tutela no ID nº 65567768 para garantir o tratamento da parte autora, exceto em relação ao reembolso das despesas particulares, tendo sido agravada a decisão, mas negado provimento ao recurso (ID nºs 67388106 e 73693129).

Petição do reclamante em que pugna pela revelia da parte promovida (ID nº 72853500), que foi acolhida por este juízo, em razão da contumácia da parte ré (ID nº 77611563).

Audiência conciliatória inexitosa (ID nº 69233226).

Contestação no ID nº 80564245 com pedido de prova pericial no ID nº 8814022, que foi indeferida consoante decisão no ID nº 100026013.

O Ministério Público ofertou parecer favorável ao acolhimento do pedido exordial (ID nº 103158176). É o relatório.

Passo a decidir.

II.

FUNDAMENTAÇÃO 1.

Considerações iniciais 1.1.

Do julgamento antecipado da lide Inicialmente, cumpre ressaltar que a matéria em discussão é eminentemente de direito, autorizando o julgamento antecipado da lide, conforme previsto no art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Como bem salienta a jurisprudência pátria: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ – Resp. 2.832 – RJ, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo).

Assim, considerando que as partes prescindiram da instrução processual, é mister acolher o pedido, passando a análise do meritum causae. 1.2.

Da revelia Dispõe a norma processual que o réu poderá ofertar contestação no prazo quinze dias, cujo termo inicial será a data da audiência de conciliação (art. 335, I).

Não sendo impugnada a exordial, presumem-se verdadeiras as alegações formuladas pelo autor (art. 344).

Não obstante, o revel poderá intervir no processo, em qualquer fase, recebendo-o no estado em que se encontra (art. 346, parágrafo único).

No caso dos autos, a administradora de plano de saúde foi intimada para comparecer à audiência conciliatória e, não tendo sido obtida a composição amigável, passou a fluir o prazo de resposta.

Pois bem.

A tentativa de conciliação pelo juízo se deu em 16/02/2023 (ID nº 69233226), sendo a parte ré cientificada na forma do ID nº 68267233.

Lado outro, a contestação somente foi apresentada em 11/10/2023 (ID nº 805642245).

Infere-se, portanto, que a resposta da operadora ré foi extemporânea, pelo que ratifico a decretação da revelia no ID nº 77611563, rechaçando os argumentos formulados pela demandada em sua peça de defesa (ID nº 80564245).

Vale anotar, a propósito, que nenhuma das exceções previstas no artigo 345 do mesmo Código se faz presente.

Contudo, certo também que a presunção de veracidade dos fatos não é absoluta, podendo o juiz, evidentemente, apreciar as provas dos autos.

Nesse sentido, cumpre destacar o preciso pensamento doutrinário: “Efetivamente, o efeito material da revelia (que aqui se está estudando) não pode caminhar contra a lógica das coisas. É dizer que esse efeito – embora não contemple no ordenamento brasileiro expressa menção que lhe atribua caráter relativo, possibilitando ao magistrado avaliar, caso a caso, do cabimento ou não da incidência da presunção em exame – não há de incidir quando o magistrado verifique, diante do caso concreto, o total disparate criado pela imposição dessa ficção legal.

Inúmeras situações poderiam ocasionar esta conclusão; o Código de Processo Civil prevê algumas delas, mas não todas” (MARINONI, Luiz Guilherme.

MITIDIERO, Daniel.

ARENHART, Sérgio Cruz.

Novo curso de processo civil: tutela dos direitos mediante procedimento comum, volume II.

São Paulo: Editora Revista dos Tribunais: 2015, p. 189).

Lado outro, o juiz extrai o seu convencimento atendendo aos fatos e circunstâncias constantes dos autos, dentro de uma ampla liberdade na análise da prova, nos termos do art. 371 do CPC, cujo preceito não contraria os princípios informadores do processo civil.

Assim, há que se acolher a tese inicial, com ponderação nas provas coletadas nos autos. 2.

Da aplicação do CDC Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população, exceto quanto as entidades de autogestão, consoante sumulado do STJ: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Destarte, o debate acerca do fundo do direito aplicável à espécie será norteado pelos princípios consumeristas, observadas as provas colhidas e as questões de fato aduzidas pela parte autora. 3.

Do mérito Trata-se de obrigação de fazer c/c dano moral na qual a autora pretende autorizar o tratamento do transtorno do espectro autista por equipe multidisciplinar, que vem sendo obstado pela parte sob a alegação de limite da cobertura de seu plano de saúde.

Pretende ainda a reparação moral pelo dano subjetivo.

O mérito da lide cinge-se na possibilidade ou não de limitação das sessões terápicas ao autor, de acordo com a cobertura de seu plano de saúde, reembolso das consultas particulares e reparação moral, essa decorrente da descontinuidade do serviço, que resulta prejuízo ao tratamento, com afetação aos elementos da personalidade.

A parte autora apresenta quadro clínico compatível com o Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 11-6A02.2), necessitando tratamento especializado através de equipe multidisciplinar segundo as recomendações médicas.

O direito do usuário de plano de saúde quanto atendimento adequado advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo, pelas Leis nº 13.146/15 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e nº 12.764/12 (Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista).

Essa relação é protegida pela principiologia informadora que norteiam a legislação especial e da boa fé contratual amparada na justa expectativa das partes no cumprimento das obrigações ajustadas.

Encontra-se sedimentado na jurisprudência pátria que o rol de procedimentos da ANS constitui enumeração exemplificativa do mínimo que deve ser arcado pelos planos de saúde, não se podendo limitar a cobertura contratual.

Assim se destacam os seguintes julgados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA.

O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida” (TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021). “AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE.

Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Entendimento da 3.º Turma do Superior Tribunal de Justiça.

A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde.

A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo” (TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021). “APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC - TRATAMENTO PRESCRITO - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - CREDENCIADOS - INEXISTÊNCIA.

As disposições do Código de Defesa do Consumidor se aplicam aos contratos de plano de saúde, devendo haver revisão contratual em caso de onerosidade excessiva.

O plano de saúde pode limitar as doenças que serão cobertas, mas não pode restringir o tratamento que foi escolhido pelo médico, ainda que não previsto no ‘Rol de Procedimentos’, uma vez que este é apenas exemplificativo.

Se o plano de saúde não indica hospital e profissional apto a realizar o procedimento prescrito, deve arcar com aqueles que forem escolhidos, ainda que não sejam credenciados” (TJ-MG - AC: 10000190707232001 MG, Relator: Franklin Higino Caldeira Filho, Data de Julgamento: 19/03/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2021). “APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

Nos termos da súmula 608 do STJ, ‘aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento ou tratamento médico indicado pelo médico assistente, quando indispensável para o sucesso do tratamento do segurado e à preservação da sua vida.

A jurisprudência desse Tribunal é uníssona a respeito da natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde” (TJ-MG - AC: 10024190009969002 Belo Horizonte, Relator: Baeta Neves, Data de Julgamento: 16/09/2021, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/09/2021).

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o tema referente ao rol taxativo ou exemplificativo da ANS, nos EREsp nº 1886929 e EREsp nº 1889704, por maioria de votos, entender pela taxatividade.

Entretanto, em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ, considerados os limites do efeito devolutivo, restou prejudicada a análise das questões suscitadas no Recurso Especial, com anulação do Acórdão a fim de que fosse promovido novo julgamento da apelação (STJ - REsp: 2070892, Relator: NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: 22/05/2023).

Destarte, invocar as resoluções normativas da agência reguladora, sob o pálio de que essas desobrigam as operadoras de plano de saúde a disponibilizar aos seus usuários todo e qualquer procedimento, limitando o atendimento ao que fora previsto naquelas diretrizes, mostra-se abusivo e contrário aos princípios que regem o direito à saúde do cidadão.

De acordo com a documentação juntada, verifica-se que os tratamentos solicitados são essenciais ao desenvolvimento do menor em questão, diante do quadro de saúde apontado.

Sabe-se que o autismo hoje é considerado um distúrbio de desenvolvimento complexo, com graus variados de severidade.

Conforme §2º do Art. 1º da Lei 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), as diversas necessidades especiais do indivíduo diagnosticado com TEA devem ser atendidas a fim de possibilitar o convívio social, minorar os impactos do transtorno no seio da família e possibilitar, ainda na infância, em decorrência da plasticidade cerebral, dar qualidade de vida e dignidade à parte autora.

Muito já se sabe que o tratamento do autismo é feito através de um somatório de medidas, seja com uso de medicamentos, os quais têm como função aliviar os sintomas do transtorno para que outras abordagens, como a reabilitação e a educação especial, possam ser utilizadas, obtendo resultados mais eficazes.

O tratamento disposto por equipe multidisciplinar, nas especialidades fonoaudióloga (2x por semana), Terapia Ocupacional (3x por semana), Psicoterapia ABA (3x por semana), Psicopedagoga com especialidade ABA e TEACCH (3x por semana), Psicomotricidade (3x por semana) e Assistente Terapêutica, nos dois turnos, no ambiente natural da criança (30 horas semanais, por tempo indeterminado e sem interrupções, na forma prescrita no ID nº 63511581, subscrito pela Dra.

Nathalia Romaniz, é o que melhor atende a condição peculiar do autor, resultando-lhe inúmeros benefícios ao seu bem estar e saúde físico/mental.

Consoante consta da inicial, a administradora de plano de saúde não autorizou os atendimentos pela analista de comportamento e assistente terapêutico, além de se limitar a fornecer uma sessão de fonoaudiologia e de terapia ocupacional; e duas de psicologia e psicoterapia.

Não há como negar que os estímulos precoces advindos da terapia contribuem para o desenvolvimento de habilidades necessárias para a vida em sociedade e o cotidiano das pessoas autistas.

Nesse sentir, a limitação imposta pela operadora ré, quanto ao número de sessões do tratamento autoral, mostra-se abusiva, pois o tratamento garante qualidade de vida, impondo-se a sua cobertura obrigatória na forma prescrita pela médica do caso, para o bom desenvolvimento das capacidades intelectual e motora do autor.

Ademais, a Resolução Normativa (RN) nº 469, de 9 de julho de 2021, alterou a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Como se não bastasse, a Resolução ANS nº 539/22, dispõe acerca da obrigatoriedade de cobertura para os métodos ou técnicas indicadas pelo médico assistente para tratamento do paciente que tenha os transtornos do CID F.84: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. [...] 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 5.Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 sessões por ano de contrato. [...]. 106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL [...]. 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” (Resolução Normativa/ANS nº 539/2022).

Assim, o órgão ministerial opinou pela procedência do pedido, de maneira que a operadora ré fosse compelida a custear o tratamento do infante, mediante o uso da terapia adequada (ABA), preservando assim a dignidade da criança (ID nº 103158176).

Em cotejo, destaca-se o art. 24.1 daquela Convenção, elaborada em Assembleia Geral da ONU em 20 de novembro de 1989, e que entrou em vigor em 2 de setembro de 1990 (Resolução nº L.44 – XLIV): “Artigo 2 2.1.

Os Estados Partes devem respeitar os direitos enunciados na presente Convenção e assegurarão sua aplicação a cada criança em sua jurisdição, sem nenhum tipo de discriminação, independentemente de raça, cor, sexo, idioma, religião, opinião política ou de outra natureza, origem nacional, étnica ou social, posição econômica, deficiência física, nascimento ou qualquer outra condição da criança, de seus pais ou de seus representantes legais. 2.2.

Os Estados Partes devem adotar todas as medidas apropriadas para assegurar que a criança seja protegida contra todas as formas de discriminação ou punição em função da condição, das atividades, das opiniões manifestadas ou das crenças de seus pais, representantes legais ou familiares.

Artigo 3 3.1.

Todas as ações relativas à criança, sejam elas levadas a efeito por instituições públicas ou privadas de assistência social, tribunais, autoridades administrativas ou órgãos legislativos, devem considerar primordialmente o melhor interesse da criança. 3.2.

Os Estados Partes comprometem-se a assegurar à criança a proteção e o cuidado que sejam necessários ao seu bem-estar, levando em consideração os direitos e deveres de seus pais, tutores legais ou outras pessoas legalmente responsáveis por ela e, com essa finalidade, tomarão todas as medidas legislativas e administrativas adequadas. 3.3.

Os Estados Partes devem garantir que as instituições, as instalações e os serviços destinados aos cuidados ou à proteção da criança estejam em conformidade com os padrões estabelecidos pelas autoridades competentes, especialmente no que diz respeito à segurança e à saúde da criança, ao número e à adequação das equipes e à existência de supervisão adequada”.

O Brasil ratificou a Convenção sobre os Direitos da Criança e seus protocolos mediante a edição do Decreto nº 99.710, de 21 de novembro de 1990, incorporando-se os seus princípios à legislação nacional: “Considerando que o Governo brasileiro ratificou a referida Convenção em 24 de setembro de 1990, tendo a mesma entrado em vigor para o Brasil em 23 de outubro de 1990, na forma do seu artigo 49, inciso 2; Art. 1º.

A Convenção sobre os Direitos da Criança, apensa por cópia ao presente decreto, será executada e cumprida tão inteiramente como nela se contém.

Art. 2º.

Este decreto entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 3º.

Revogam-se as disposições em contrário”.

Inobstante, para se manter o equilíbrio contratual, pode se exigir do contratante, quando previsto no instrumento, a devida coparticipação.

Lado outro, a requerida indica profissional credenciado a sua rede que atende neste Município em que o autor reside, situação que facilita o tratamento médico indicado, não se mostrando plausível o deslocamento, quando há profissional habilitado no seu domicílio.

Diante desse quadro, o reembolso junto ao profissional de saúde, de acordo com a tabela prevista pela operadora ré, é medida excepcional para garantir o tratamento médico do autor, justificável até que, posteriormente, essa possua equipe multidisciplinar apta a atender o autismo na cidade.

Acerca do tema, destaco o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

DEFERIMENTO DO PLEITO LIMINAR.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – NR N.469, DE 9 DE JULHO DE 2021.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

PREVISÃO EXPRESSA DE DIREITO AO ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL PREVISTA NA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA QUE DEVE SER GARANTIDA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. - A Resolução Normativa – RN n.º 469/2021 estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). - Não obstante o teor da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que exclui as entidades de autogestão do âmbito de incidência do microssistema de direito do consumidor, deve a entidade em questão observar os ditames da boa-fé contratual, equidade, lealdade e cooperação, em detrimento das práticas contratuais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas. - Os estudos sobre os transtornos evoluíram de tal modo que o legislador instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

Nesta lei federal, há o reconhecimento do autista como pessoa com deficiência (art. 1º, §2º), bem como o estabelecimento de diretrizes protetivas, dentre as quais se inclui o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional (art. 2º, III), além do próprio incentivo à capacitação de profissionais especializados (art. 2º, VII). - A despeito de se tratar de diretriz de Política Nacional e, como tal, voltada precipuamente para o Poder Público, o reconhecimento da necessidade de atendimento multiprofissional se revela como técnica adequada reconhecida pelo próprio legislador, o qual a eleva a direito da pessoa com transtorno do espectro autista no art. 3º, inciso III, “a”, da Lei nº 12.764/2012.

Esse microssistema protetivo à pessoa com deficiência deve ser necessariamente apreciado segundo o recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), cujo art. 2º define a pessoa com deficiência nos seguintes termos: “considera-se pessoa com deficiência aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”. - O impedimento de longo prazo do autista se revela pelo transtorno de desenvolvimento, não se podendo conceber como satisfeito o cumprimento da obrigação contratual de adequado serviço de saúde, ante a manifesta recusa de oferta de atendimento capaz de tratar especificamente as necessidades do usuário.

Não se trata de capricho ou de escolha de determinada equipe multiprofissional que trabalhe com autista.

Trata-se, em verdade, da garantia do próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos.

Acorda a quarta Câmara do Tribunal de Justiça da Paraíba, a unanimidade, negar provimento ao Agravo de Instrumento e reputar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator” (0809357-79.2020.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 04/04/2022). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

DEFERIMENTO DO PLEITO LIMINAR.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE SUFICIÊNCIA DA OFERTA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL ISOLADO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NÃO DETENTORES DE CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS SOBRE O TEMA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

PREVISÃO EXPRESSA DE DIREITO AO ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL PREVISTA NA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA QUE DEVE SER GARANTIDA.

DESPROVIMENTO. - O Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 469, afirmando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. - Os estudos sobre o transtornos evoluíram de tal modo que o legislador instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012).

Nesta lei federal, há o reconhecimento do autista como pessoa com deficiência (art. 1º, §2º), bem como o estabelecimento de diretrizes protetivas, dentre as quais se inclui o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional (art. 2º, III), além do próprio incentivo à capacitação de profissionais especializados (art. 2º, VII). - A despeito de se tratar de diretriz de Política Nacional e, como tal, voltada precipuamente para o Poder Público, o reconhecimento da necessidade de atendimento multiprofissional se revela como técnica adequada reconhecida pelo próprio legislador, o qual a eleva a direito da pessoa com transtorno do espectro autista no art. 3º, inciso III, “a”, da Lei nº 12.764/2012.

Esse microssistema protetivo à pessoa com deficiência deve ser necessariamente apreciado segundo o recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), cujo art. 2º define a pessoa com deficiência nos seguintes termos: “considera-se pessoa com deficiência aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”. - O impedimento de longo prazo do autista se revela pelo transtorno de desenvolvimento, não se podendo conceber como satisfeito o cumprimento da obrigação contratual de adequado serviço de saúde, ante a manifesta recusa de oferta de atendimento capaz de tratar especificamente as necessidades do usuário.

Não se trata de capricho ou de escolha de determinada equipe multiprofissional que trabalhe com autista.

Trata-se, em verdade, da garantia do próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. - Diante desse cenário de substancial negativa de cobertura ao necessário atendimento multidisciplinar, verifica-se uma hipótese de excepcionalidade quanto ao reembolso integral das despesas custeadas pelo tratamento junto a estabelecimento não credenciado, ao menos até que a operadora do plano de saúde comprove, posteriormente, possuir uma equipe multidisciplinar apta ao tratamento do autismo, circunstância que autoriza a formulação do pedido de revisão da tutela de urgência concedida pelo juízo a quo.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, unânime” (0802392-56.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

José Aurélio da Cruz (vago), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 25/09/2018).

Lado outro, não procede o pedido do promovente com relação ao dano moral.

O descumprimento contratual não gera dever de indenizar, salvo quando os efeitos do inadimplemento, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento diário, atingindo a dignidade da vítima, cuja situação não se evidencia na espécie.

Ademais, de acordo com o entendimento do STJ, a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral.

Nesta perspectiva, não evidenciada má-fé do plano de saúde ao negar a cobertura com amparo em cláusula contratual, não há que se falar em prática de ato ilícito passível de condenação.

A propósito: APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL SOB MÉTODO ABA.

POSSIBILIDADE.

LIMITAÇÕES DAS SESSÕES.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

I- A negativa de cobertura pelo Plano de Saúde em casos tais não encontra amparo na jurisprudência, especialmente porque cabe ao médico do paciente a escolha do tratamento mais adequado à moléstia que lhe acomete, não sendo legítima a recusa quando a doença encontra cobertura, motivo pelo qual, não possuindo o plano de saúde apelante profissionais cooperados especializados no método ABA, resta obrigado ao custeio do serviço por meio de especialistas não credenciados.

II- Não há abusividade na limitação do número de sessões dos tratamentos vindicados quando amparada no objeto contratual, dada a relação de consumo estabelecida entre as partes processuais, pois o direito consumerista se confere a ambas, evidenciando o direito e dever dos dois lados desta relação.

Sendo a ANS agência regulamentadora dos planos de saúde, há de ser observado o número mínimo de sessões exigido em suas resoluções normativas, motivo porque prevendo o contrato sessões em número menor do que estabelecido pela ANS, este prevalecerá sobre o plano de saúde.

Diante da necessidade de extensão do número de sessões das terapias, amparado por prescrição médica especializada, deverá ser suportada por ambas as partes no sistema de coparticipação, consoante sugerido pela outa Procuradoria Geral de Justiça em seu parecer.

III- De acordo com o atendimento do STJ, ao qual se amolda este Tribunal, a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral.

Nesta perspectiva, não evidenciada má-fé do plano de saúde ao negar a cobertura com amparo em cláusula contratual, não há que se falar em prática de ato ilícito passível de condenação por dano moral.

IV- Considerando-se que cada litigante foi, em parte, vencido e vencedor, impõe-se a condenação ao pagamento proporcional (50%) dos honorários advocatícios e das despesas processuais, com fulcro no artigo 86, caput, do Código de Processo Civil.

APELOS CONHECIDOS, SENDO PARCIALMENTE PROVIDO O PRIMEIRO E PROVIDO O SEGUNDO. (TJGO . 2ª Câmara Cível.

Apelação Cível nº. 5338502-10.2017.8.09.0006 .

Rel.

Des.

Amaral Wilson de Oliveira .

DJ de 28/07/2020) Assim sendo, não há conduta apta a ensejar reparação por dano moral na espécie.

Por fim, reclama o autor que, necessitando das terapias e, sendo estas recusadas pela operadora, efetuou de forma particular os atendimentos, pretendendo assim o reembolso das despesas de custeio.

O reembolso nos limites do contrato é previsto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 para as hipóteses de urgência ou emergência.

A Cláusula 26.6 do instrumento celebrado pelas partes permite o ressarcimento de tais despesas (ID nº 63511587 – Pág. 21).

No entanto, este só deve ser recomposto se houver indisponibilidade dos tratamentos junto à rede credenciada.

No caso vertente, ainda que se alegue a existência de assistente terapêutico e analista de comportamento associados ao plano de saúde que possam atender as necessidades do autor, não há provas de que a ré possua, em seu quadro esses profissionais.

Destarte, para se desvencilhar desta obrigação, deveria a parte requerida apresentar os profissionais habilitados, com especialidade em ABA, e cronograma de atendimento, sendo vencida em sua omissão (CPC, art. 373, II).

Essa tem sido a posição do Tribunal de Justiça da Paraíba: “[...] sendo a terapia multidisciplinar uma forma de tratamento para a doença diagnosticada, que, pelas circunstâncias do caso, torna-se imprescindível, não pode a operadora do plano se negar a prestá-la e, não havendo profissionais especialistas credenciados à agravante, deverá proceder ao reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento, como entendeu o Juízo a quo.” (TJPB; AG nº 0806129-04.2017.815.0000; Rel.

Des.

João Alves da Silva; 4ª Câmara Especializada Cível; j. em 27/03/2018).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (CID 10: F 84.0).

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA).

INDICAÇÃO MÉDICA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS NA METODOLOGIA CREDENCIADOS PELO PLANO CONTRATADO.

DESPROVIMENTO. - O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de recurso terapêutico utilizado para cada uma. - Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente, necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, e, se o plano de saúde não dispuser de profissionais com a especialidade necessária, deverá proceder ao reembolso integral dos valores (Agravo de Instrumento nº 0801666-48.2019.8.15.0000, Rel.

Gabinete 13 - Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, juntado em 12/08/2019).

Nesse sentir, o demandante solicitou o reembolso em 30/08/2022, inexistindo notícias de outras solicitações, portanto, somente as despesas do tratamento, referentes a essa data, devem ser objeto de reembolso pelo plano.

Assim, a procedência parcial da demanda é medida que se impõe, para garantir o tratamento adequado ao autor, na forma prescrita pelo médico, através de equipe multidisciplinar, por profissionais que atendem no seu domicílio, com o respectivo reembolso, e coparticipação do usuário, quando devidos, sem reparação moral, por não comprovação de dano à honra subjetiva do promovente.

III.

DISPOSITIVO ISTO POSTO, em harmonia parcial com o órgão ministerial, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido exordial, com a confirmação da decisão que antecipou os efeitos da tutela (ID nº 65567768), para assegurar ao demandante B.

B.

DA S.

B., representado por sua genitora Leandra Bento da Silva, o tratamento médico multidisciplinar previsto no ID nº 63511581 sem limites de sessões, mediante o sistema de reembolso de forma excepcional, quando este se fizer necessário nos termos acima expostos, por ausência de profissional e/ou clínica credenciada no seu domicílio, até ulterior orientação médica, bem como condenar a ré ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. a pagar ao autor dano material o importe de R$ 720,00 (setecentos e vinte reais), que deverá ser corrigido pelo IPCA-E desde a data do efetivo desembolso, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação, pelo que extingo o processo, com resolução de mérito (CPC, art. 487, I).

Considerando o princípio da causalidade e a sucumbência em parte dos pedidos iniciais, condeno a parte autora e a parte promovida ao pagamento das custas finais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa (haja vista a ausência de proveito econômico aferível), com fulcro no art. 85, §2º, do CPC, na proporção de 80% (oitenta por cento) a ser arcada pela parte promovida; e 20% (vinte por cento) pela parte autora, a qual é beneficiária da justiça gratuita.

Dispensada a publicação no DJe (Lei Federal n.° 11.419/2006, art. 5°, caput).

Registro eletrônico.

Intimem-se por meio eletrônico.

Com o trânsito em julgado, em permanecendo o conteúdo desta decisão, adotem-se as seguintes providências: 1) intime-se a parte Promovida para efetuar o pagamento das custas do processo, no prazo de 15 (quinze) dias, com fulcro no art. 523 do CPC, sob pena de protesto e inscrição na dívida ativa (Provimento CGJ-TJPB nº 91/2023); 2) Inexistindo pagamento voluntário, expeça-se certidão de débito de custas judiciais (CDCJ), encaminhado-se para protesto e inscrição em dívida ativa, nos termos dos artigos 393, 394 e 395, do novo Código de Normas Judicial; 3) intime-se a parte autora para executar o julgado, arquivando-se os autos caso não dê o impulso necessário n prazo de 20 (vinte) dias.

Cumpra-se.

Campina Grande (PB), data e assinatura eletrônica. [Lei 11.419/2006, art. 2º] LUA YAMAOKA MARIZ MAIA PITANGA Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE CAMPINA GRANDE JUÍZO DE DIREITO DA OITAVA VARA CÍVEL Processo nº 0823647-28.2022.8.15.0001 DESPACHO

Vistos.

Cumpra-se a decisão retro.

Campina Grande/PB, data e assinatura eletrônicas.

ANA CARMEM PEREIRA JORDÃO VIEIRA Juíza de Direito (em substituição cumulativa)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE CAMPINA GRANDE JUÍZO DE DIREITO DA OITAVA VARA CÍVEL Processo nº 0823647-28.2022.8.15.0001 DECISÃO

Vistos.

Na petição de Id 88592465, a parte ré, quando provocada a informar as provas que pretendia produzir, requereu a produção de perícia, com a pretensão de "confirmar que a rede credenciada possui condições de oferecer tratamento adequado e completo" ao autor.

Intimado a justificar tal pleito, o réu alegou "que o perito auferirá as necessidades do autor e a qualificação técnica dos profissionais para prestar os atendimentos necessários e analisar se integrantes do corpo clínico da rede credenciada da Ré possuem a capacidade imprescindível para o acompanhamento do menor autor".

Porém, a prova pericial não se destina a tal desiderato.

Já existe nos autos laudo médico comprobatório do diagnóstico do autor, consoante Id 63511581, com a descrição das terapias especializadas das quais necessita.

Nesse sentido, cabe ao réu demonstrar que o seu corpo clínico possui qualificação técnica para atender o autor, prescindindo de prova pericial para tanto.

Logo, indefiro o pedido de perícia, constante do Id 88592465.

Intimem-se as partes desta decisão.

Após, vista ao Ministério Público.

Decorrido o prazo recursal e após manifestação do Parquet, voltem os autos conclusos para sentença.

Cumpra-se.

Campina Grande/PB, data e assinatura digitais.

ANA CARMEM PEREIRA JORDÃO VIEIRA Juíza de Direito (em substituição cumulativa)