TJPB - 0822875-97.2024.8.15.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0822875-97.2024.8.15.0000 ORIGEM: 14ª Vara Cível de João Pessoa RELATORA: Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas AGRAVANTE: T.

C.

D.

D.

R., representado por Nara Diniz aa Rocha ADVOGADO: Marcos Antônio Inácio da Silva - OAB PB 4007-A AGRAVADO: Unimed Joao Pessoa Cooperativa De Trabalho Mdico ADVOGADO: Leidson Flamarion T.

Matos – OAB/PB 13.040 Ementa: Direito Do Consumidor E Direito à Saúde.

Agravo De Instrumento.

Plano De Saúde.

Transtorno Do Espectro Autista (TEA).

Limitação Da Cobrança De Coparticipação.

Parcial Provimento.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação ordinária proposta contra UNIMED João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico.

O agravante alega que a cobrança de coparticipação referente a terapias para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é desproporcional, onerando excessivamente o contrato e inviabilizando a continuidade do tratamento.

Requer a suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação ao teto da mensalidade do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é possível suspender a cobrança de coparticipação sobre as terapias necessárias ao tratamento do TEA; e (ii) estabelecer se a cobrança pode ser limitada a um valor proporcional à mensalidade do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) admite a cobrança de coparticipação desde que não inviabilize o acesso ao tratamento necessário e não comprometa a essência do contrato de assistência à saúde. 4.

A ausência de previsão contratual clara ou a cobrança desmedida pode ser considerada abusiva quando representa fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde. 5.

No caso concreto, a cobrança atingiu o triplo do valor da mensalidade, comprometendo a continuidade do tratamento do menor, o que justifica a limitação da coparticipação. 6.

Não sendo possível aferir, nos autos, o percentual exato de coparticipação previsto contratualmente, aplica-se medida proporcional para garantir a continuidade do tratamento, alinhada à jurisprudência dominante.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A cobrança de coparticipação em planos de saúde deve ser proporcional e não pode inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. 2.

A limitação da coparticipação pode ser estabelecida com base em critérios de proporcionalidade, considerando o risco de inviabilidade do tratamento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, IV e 51, IV; CPC, art. 300; Resolução CONSU nº 8/1998, arts. 2º, VIII, e 4º, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.566.062/RS, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 01/07/2016; AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, rel.

Min.

Raul Araújo, 11/09/2023; AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, rel.

Min.

Raul Araújo, 20/11/2023; REsp n. 1.947.036/DF, rel.

Min.

Nancy Andrighi, 22/02/2022.

RELATÓRIO: T.

C.

D.

D.

R., menor, representado por NARA DINIZ DA ROCHA, interpôs Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela contra decisão interlocutória proferida pela Juíza da 14ª Vara Cível de João Pessoa que indeferiu o pedido liminar nos autos da ação ordinária n° 0855549-42.2024.8.15.2001, proposta contra a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nestes termos: (...) “Ante o exposto, nos termos do art. 300 do CPC, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada, haja vista que a documentação acostada não se revela suficiente para, aliada aos argumentos da inicial, possibilitar a formação de um juízo de convicção necessário à sua concessão.”. (ID 30559833 – Pág. 53/57).

O Agravante alega que as cobranças referentes a coparticipação das terapias são totalmente desproporcionais e desarrazoadas; que após o início do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o contrato passou a ser desmedidamente onerado, sem qualquer limite razoável, como flagrante forma de compelir o agravante à impossibilidade de mantê-lo; que no mês de setembro de 2024 o agravado chegou a cobrar o triplo do valor médio.

Disse ainda que, quando um plano de saúde limita o número de sessões de terapia para pacientes com TEA, impede-se o acesso a um tratamento adequado e necessário.

Requer a tutela de urgência para que seja determinada a suspensão da cobrança da coparticipação sobre as terapias, ou ao menos limite a cobrança ao teto do valor pago referente à mensalidade do plano.

Liminar deferida parcialmente – ID 30600851 – Pág. 1/5.

A parte agravada apresentou contrarrazões (ID 31717409 – Pág. 1/11).

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso interposto (ID 31317376). É o relato do essencial.

VOTO Exma Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas - Relatora Verifica-se que o presente agravo desafia decisão que indeferiu tutela de urgência para que a agravado UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO suspenda a cobrança de coparticipação em procedimentos e terapias referentes ao contrato do promovente para o tratamento do menor, que foi diagnosticado com TEA, ou alternativamente limite a cobrança ao teto do valor pago referente à mensalidade do plano. “Art. 1.015.

Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; (...) O cerne da questão cinge-se a saber se, em sede de tutela de urgência, é possível a suspensão da cobrança da coparticipação sobre as terapias realizadas para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou ao menos limite a cobrança ao teto do valor pago referente à mensalidade do plano.

Vejamos: "A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato" (STJ, REsp 1587271/DF). (TJ-MG - AC: 10713130086026002 MG, Relator: José Flávio de Almeida, Data de Julgamento: 22/04/2020, Data de Publicação: 06/05/2020).

Havendo previsão expressa no contrato, não há como afastar a cobrança da coparticipação do contratante em despesas médica, independentemente de ser ele portador de TEA.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a coparticipação é devida, mas a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

Veja-se: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL.

COPARTICIPAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.

Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2.

Agravo interno provido." (AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023 - sem grifo no original). "RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

JULGAMENTO: CPC/15. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/2021.

Julgamento: CPC/15. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 4.

Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 5.

O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal.

Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98). 6.

Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental. 7.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 8.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 9.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido." (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022 - sem grifo no original) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COPARTICIPAÇÃO.

RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE.

VEDAÇÃO.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.

Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

Destacamos.

No mesmo sentido têm decidido outros Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR IMPÚBERE COM DIAGNÓSTICO DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CID F-84).

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA).

ABUSIVIDADE NA INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO, QUANDO ESGOTADA A COTA DE SESSÕES ANUAIS ASSEGURADA PELO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR).

ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

POSTERIOR RESOLUÇÃO NORMATIVA N.539/2022 DA ANS QUE AMPLIOU AS REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO.

DIREITO À COBERTURA ILIMITADA.

COPARTICIPAÇÃO CALCULADA SOBRE CADA SESSÃO REALIZADA.

ILEGALIDADE.

NECESSIDADE DE AJUSTE NA FORMA DE APLICAÇÃO, SOB PENA DE CAUSAR ONEROSIDADE EXCESSIVA QUE RESTRINGE O ACESSO DO USUÁRIO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO QUE DEVE INCIDIR UMA VEZ SOBRE CADA TIPO DE TRATAMENTO, INDEPENDENTE DA QUANTIDADE DO NÚMERO DE SESSÕES.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO QUE IMPLICA EM AGRAVAMENTO NO QUADRO DE SAÚDE.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

NECESSIDADE DE ELEVAÇÃO.

PARÂMETROS DOUTRINÁRIOS E JURISPRUDENCIAIS.

MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA ADVOCATÍCIA, EM ATENÇÃO AO ARTIGO 85, § 2º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.RECURSO N.1 (PLANO DE SAÚDE, RÉU) DESPROVIDO, COM A ELEVAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM GRAU RECURSAL ( 85, § 11, CPC).RECURSO N.2 (USUÁRIO, AUTOR) PROVIMENTO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0002184-41.2020.8.16.0119 - Nova Esperança - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 17.04.2023) (TJ-PR - APL: 00021844120208160119 Nova Esperança 0002184-41.2020.8.16.0119 (Acórdão), Relator: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 17/04/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2023).

Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Autor portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para o qual foi prescrito tratamento multidisciplinar pelo método MIG – Recurso contra decisão que determinou a limitação da cobrança de coparticipação a R$ 80,00 nos termos do contrato, por procedimento – Valor cobrado superior a R$ 7.000,00 por mês – Coparticipação que não pode inviabilizar o tratamento – Alegação de que o Autor faz quatro procedimentos por dia – Descabimento – Cobrança deve ser realizada por mês levando-se em conta o tratamento multidisciplinar como um único procedimento – Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 22960873420228260000 Presidente Prudente, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 28/04/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023).

No caso presente, não tem como auferir a porcentagem estipulada a título de coparticipação por ausência do contrato nos autos, mas, através do documento de ID. 99125621 do processo principal, constata-se que o valor pago no mês maio correspondeu ao triplo do valor pago nos meses anteriores.

Com efeito, na esteira do que foi decidido pelo STJ, o que se busca evitar é que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Portanto, ante a ausência do contrato a fim de averiguar o percentual fixado a título de coparticipação, determino a limitação da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Já decidiu o STJ neste mesmo sentido no AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023: “Desse modo, percebe-se que a decisão da Corte de origem - que considerou abusivo o percentual fixado a título de coparticipação, uma vez que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento do beneficiário do plano, definindo uma limitação da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade - está de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.” Desta feita, ante a existência da probabilidade do direito, pautada nas faturas juntadas e risco ao resultado útil do processo, uma vez que a cobrança superior a três vezes o valor da mensalidade em relação às sessões das terapias realizadas pelo autor para o tratamento de autismo, pode inviabilizar completamente a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, a o recurso deve ser parcialmente provido.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelos fundamentos acima apontados, para limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, confirmando a tutela recursal parcialmente deferida. É como voto.

Publique-se.

Intime-se.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS PROCESSO nº 0822875-97.2024.8.15.0000 AGRAVANTE: T.

C.

D.

D.

R., NARA DINIZ DA ROCHA AGRAVADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Vistos, etc.

Constata-se, através da aba 'expediente', que a Unimed ainda não foi intimada para apresentar contrarrazões.

Desta feita, intime-se a parte agravada para, em 15 dias úteis, apresentar contrarrazões.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA GERÊNCIA JUDICIÁRIA Processo nº 0822875-97.2024.8.15.0000 AGRAVANTE: T.

C.

D.

D.

R., NARA DINIZ DA ROCHA AGRAVADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO I N T I M A Ç Ã O Intimação da parte agravante, por meio de seu(s) advogado(s), para tomar ciência da Decisão (ID 30600851).

Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, João Pessoa, 1 de outubro de 2024 .