TJPB - 0829665-45.2023.8.15.2001

SENTENÇA Processo n. 0829665-45.2023.8.15.2001 PLANO DE SAÚDE.

FISIOTERAPIA AQUÁTICA (HIDROTERAPIA).

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

CDC.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde (Súmula 297/STJ), sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico.

Inexistência de danos morais quando a recusa não causa agravamento do quadro clínico ou lesão à dignidade.

Procedência parcial para confirmar tutela e determinar custeio do tratamento.

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA, proposta por VERA LUCIA LONGOBARDI, em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambas as partes devidamente qualificadas, pelas razões de fatos e direito expostos na exordial.

A autora relata que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e sofre de sérios problemas de saúde, como lombalgia crônica, artrose, calcificação do tendão do quadríceps e cisto de Baker, os quais dificultam sua mobilidade.

Por orientação médica, iniciou sessões de fisioterapia aquática, previamente autorizadas pela ré desde janeiro de 2022.

No entanto, em abril de 2023, ao apresentar nova prescrição médica para continuidade do tratamento, teve a autorização negada pela operadora de saúde.

A negativa foi classificada como ilegal e abusiva pela autora, uma vez que a doença é coberta pelo plano e o tratamento foi indicado pelo médico responsável, sendo essencial à preservação de sua saúde.

Requereu o deferimento de tutela provisória para obrigar a ré a custear o tratamento médico prescrito, sob pena de multa diária, bem como a condenação em danos morais no valor mínimo de R$ 10.000,00.

Pagamento das custas iniciais, Id. 73955455.

Tutela de urgência deferida nos seguintes termos (Id. 74287308): “Frente ao exposto, considerando tudo mais que dos autos consta, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada, para, em consequência determinar que a promovida, no prazo de 05 (cinco) dias, providencie e custeie o tratamento médico indicado em favor da autora (fisioterapia aquática), conforme prescrição médica contida no id. 73788238, em decorrência da moléstia objeto desta ação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), teor do art. 537 do CPC/15, até o limite de R$ 20.000,00 ( vinte mil reais).” Devidamente citada, a ré apresentou contestação no Id. 75567762, alegando a inexistência de obrigação contratual para custear as sessões de hidroterapia pleiteadas pela autora.

Argumentou que o contrato firmado entre as partes é regulado pela Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que estabelece o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sendo a hidroterapia um tratamento não contemplado nesse rol.

Justificou a negativa administrativa com base na legalidade e na ausência de previsão contratual.

A ré também destacou que a indicação médica para a hidroterapia não é suficiente para obrigar a cobertura, considerando a jurisprudência recente do STJ que consolidou o caráter taxativo do rol da ANS, permitindo exceções apenas em situações específicas, comprovadas por prova técnica.

Ademais, impugnou o pedido de danos morais, defendendo que a negativa de cobertura, por si só, não configura abalo à honra ou à dignidade da autora, especialmente considerando que não houve agravamento significativo do quadro clínico em razão da recusa.

Por fim, requereu a improcedência integral dos pedidos formulados na inicial.

Impugnação à contestação no Id. 77335942.

No Id. 77496527, a parte ré pugnou pela realização de consulta junto ao Nat-jus, o que foi deferido, conforme Id. 81398024.

Em resposta, o Nat-jus aduziu que a ferramenta não serve para o caso dos autos, consoante Id. 100712557.

No Id. 101275227, a parte autora informou o descumprimento da tutela de urgência.

Por outro lado, a parte ré pugnou pela expedição de ofício à ANS para emitir parecer técnico acerca da obrigatoriedade da cobertura do tratamento pleiteado nos autos. É o relatório.

DECIDO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos, de modo que, quanto ao pedido do réu para expedição de ofício à ANS, verifica-se que este não se mostra necessário ao deslinde da controvérsia, uma vez que a matéria discutida nos autos possui natureza eminentemente documental.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia à análise quanto à possibilidade de impor à demandada, administradora de plano de saúde, a obrigação de arcar com tratamentos não previstos no rol da ANS, que no presente caso, se trata da FISIOTERAPIA AQUÁTICA (HIDROTERAPIA).

Por conseguinte, urge ressaltar que aos contratos de plano de saúde incide o Código de Defesa do Consumidor, conforme preleciona a Súmula 297 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Delimitada a aplicação da legislação consumerista ao presente processo, passo à análise da possível abusividade da cláusula de limitação do tratamento proporcionada pelo plano.

Quanto à questão retromencionada, entendo que merece reconhecimento a abusividade da conduta da ré.

Isto porque, conforme o entendimento consolidado do STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não é possível a limitação do tratamento, exame ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA CRÔNICA.

CLÍNICA E MÉDICOS DESCREDENCIADOS.

AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 4.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas.

Todavia é inviável a delimitação dos procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

Precedentes. (...) (AgInt no REsp 1567318/PE, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2018, DJe 24/08/2018) PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO NEGATIVA DE ADMISSIBILIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DE EXAME RECOMENDADO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N° 83/STJ.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

REVISÃO DO VALOR.

IMPOSSIBILIDADE.

TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N° 7/STJ. 1. (...) 3.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

Precedentes.

Súmula n° 83/STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018) Ora, sabe-se que, conforme previsão constitucional, o direito à saúde fora ponderado como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social.

Deste modo, mesmo que seja a autora usufrutuária de plano de saúde ligado à iniciativa privada, portanto estando tal atividade sob o pálio do direito à propriedade e à liberdade econômica, tais garantias não asseguram à cooperativa ré a discricionariedade de se eximir de fornecer ao consumidor a assistência de saúde solicitada, em especial tratando-se de relação consumerista a compreender a hipossuficiência entre as partes.

Em outras palavras, apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações nos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

No caso em tela, juntou a parte autora ao Id. 73788238, laudo médico emitido pelo neurocirurgião, especialista em Dor, Dr.

Emerson Magno de Andrade, descrevendo a patologia da autora, bem como indicando o tratamento com fisioterapia aquática (hidroterapia), no entanto, tal tratamento foi negado pela ré, sob a justificativa de que estava fora dos limites contratuais estabelecidos.

Desta feita, verifica-se que restou demonstrada a imprescindibilidade da realização do tratamento através da fisioterapia aquática (hidroterapia) para reduzir as sequelas da patologia que acomete a autora, bem como evidenciada a abusividade do plano de saúde réu ao negar tal tratamento.

Ressalte-se, que o tratamento requerido, fisioterapia aquática (hidroterapia), é amplamente conhecido e necessário para reabilitação e prevenção de piora em pacientes com fibromialgia e patologias semelhantes.

Nesse sentido, a jurisprudência: PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Negativa de custeio de sessões de hidroterapia para o tratamento de fibromialgia – Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS – Recusa Indevida – Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Taxatividade do rol da ANS que não é absoluta – Atribuição do profissional escolhido pela paciente estabelecer qual o método mais adequado para o tratamento da doença. – Hipótese em que não foi demonstrado haver atualização do rol ou contraindicação ao tratamento de eficácia notória – Súmulas 95 e 102 do TJSP – Dano moral in re ipsa – Indenização devida – Sentença reformada – Desprovimento da apelação da ré e provimento do recurso adesivo da autora. (TJSP; Apelação Cível 1012461-90.2021.8.26.0344; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2023; Data de Registro: 28/04/2023) Assim já entendeu o Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)Assuntos: [Espécies de Contratos, Planos de Saúde]AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: UBIRATAN PEREIRA DE OLIVEIRA, SARAH STUCKERT MELO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

TRATAMENTO DE LOMBOCIATALGIA À DIREITA DE NATUREZA AGUDA POR HIDROTERAPIA NÃO AUTORIZADO.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE.

SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA A ADEQUADA REABILITAÇÃO DO PACIENTE.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

OBEDIÊNCIA AO CDC.

POSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DE MULTA EM VALOR RAZOÁVEL.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. - O procedimento de reeducação e reabilitação física a ser realizado por fisiatra como por fisioterapeuta se encontra incluso na lista como sendo abrangido pelas segmentações de planos de saúde ambulatorial, não fazendo, todavia, quaisquer restrições quanto a cobertura do tratamento por meio de determinadas técnicas ou quanto à exclusão da hidroterapia. - É de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. - A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de direitos, pois, repita-se, as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor aderente - inteligência do art. 47 do CDC. - Tenho que o valor da multa, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), está longe de ser exorbitante, representa montante deveras módico em se tratando de poderosa instituição financeira, não havendo qualquer desproporcionalidade a justificar sua revisão.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as acima nominadas.

ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, integrando a decisão a súmula de julgamento constante no ID 2609571. (0801963-89.2018.8.15.0000, Rel.

Gabinete 09 - Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 16/08/2018) - Grifei Portanto, patente o reconhecimento do pleito autoral, neste ponto.

Em relação ao pedido de danos morais, entendo que não merece acolhimento.

Isso porque, não se vislumbra, no caso concreto, lesão a direito da personalidade, com consequências no âmbito psicológico ou mesmo em outro aspecto subjetivo, que pudesse ser relevante para a obtenção de reparação a esse título.

De fato, o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação à honra ou imagem da pessoa humana, que justifique indenização por danos morais, sendo certo que não basta a mera ocorrência de ilícito para caracterizar lesão a direito subjetivo, o que se qualifica como aborrecimento inerente àqueles que vivem nos grandes centros urbanos.

Veja-se, a exemplo, a seguinte decisão: “1.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem observou que, mesmo com a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, a paciente foi submetida ao tratamento médico e permaneceu internada pelo tempo necessário para sua recuperação, sem que a recusa de pagamento das despesas médicas lhe tenha causado risco ou agravamento do quadro clínico. 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no REsp: 1776261 SC 2018/0283186-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/11/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2019).

Ausente fundamento, portanto, para um decreto condenatório por danos morais.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para, nos termos dos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no Id. 74287308, DETERMINANDO que a requerida custeie o tratamento de fisioterapia aquática (hidroterapia), pleiteado pela autora, nos moldes estabelecidos no laudo médico de Id. 73788238.

Considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido, condeno ainda a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º, CPC).

P.I.C.

JOÃO PESSOA, 24 de dezembro de 2024.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital Nº do Processo: 0829665-45.2023.8.15.2001 Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assuntos: [Serviços Hospitalares] AUTOR: VERA LUCIA LONGOBARDI REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos, etc.

Considerando a informação sumária contida no id.92302878, observa-se que uso da ferramenta não serve para o caso dos autos.

Intimem-se as partes para dizer se ainda possuem prova a produzir.

Em caso negativo, façam os autos conclusos para sentença, nos moldes do art.355, I, CPC.

JOÃO PESSOA, 22 de setembro de 2024.

Juiz(a) de Direito