TJPB - 0844997-18.2024.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca ATO ORDINATÓRIO (ART. 349, CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0844997-18.2024.8.15.2001 De acordo com o art. 349 e seguintes do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, bem como nos termos das Portarias 03/2017 e 01/2024 deste juízo, I N T I M O o(a) parte recorrida na pessoa de seu procurador(a) e advogado(a), para, querendo no prazo de 15 (quinze) dias apresentar contrarrazões ao recurso de apelação apresentado pela parte recorrente, na forma do art. 1.010 §1° do CPC, sendo a contagem de prazo estabelecida nos termos do art. 218 a 235 do CPC.

Conforme Resolução nº. 455/2022 do Conselho Nacional de Justiça, art. 205, § 3º do CPC e com base no ato conjunto nº. 01/2023 expedido pela Direção do Fórum da Comarca de Esperança o presente será publicado eletronicamente no Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) e que estará disponível no sítio do CNJ na rede mundial de computadores, por meio do endereço https://comunica.pje.jus.br/.

Esperança, Data e assinatura eletrônica.

De ordem, eu, KELLY LEITE AGRA, técnica judiciária [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006].

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca ATO ORDINATÓRIO (ART. 349, CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0844997-18.2024.8.15.2001 De acordo com o art. 349 e seguintes do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, bem como nos termos das Portarias 03/2017 e 01/2024 deste juízo, para fins de cumprimento dos autos, considerando que a parte autora informou três contas bancárias, mas não descriminou os valores respectivos a cada conta bancária, INTIMO a parte autora para a destinação de cada valor referente a cada conta bancária.

KELLY LEITE AGRA Analista/técnico(a) Judiciário(a)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca Processo n. 0844997-18.2024.8.15.2001 Promovente: ADRIANO PAULO DA SILVA Promovido(a): CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA: Vistos etc.

I- RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ADRIANO PAULO DA SILVA contra UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, objetivando a liberação do procedimento médico denominado troca valvar e implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar, necessário para tratar a cardiopatia congênita do autor.

O autor alega, em síntese, que é portador de cardiopatia congênita complexa do tipo Tetralogia de Fallot, doença diagnosticada desde a infância.

Relata que, atualmente, apresenta evolução de insuficiência importante da valva pulmonar e dilatação do ventrículo direito, conforme demonstrado em exames médicos anexados à inicial.

Sustenta também que, em razão de seu quadro clínico, necessita do procedimento médico requerido, essencial para evitar o agravamento de sua condição e reduzir o risco de morte súbita.

Contudo, a requerida negou autorização para a realização do tratamento, mesmo após a apresentação de laudos médicos e de toda a documentação necessária.

Assim, requereu a concessão de tutela de urgência e, no mérito, a requerida a realização do procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, o feito foi distribuído para o juízo da 1ª vara cível da Capital, que declinou da competência.

Aportando os autos neste juízo, determinou-se a intimação do promovido para apresentar justificativa, contudo, o réu permaneceu inerte.

Ainda, a justiça gratuita foi deferida.

Em seguida, a tutela de urgência foi indeferida, nos termos da decisão de fls. 64/65 (evento 98059884).

Interposto agravo, em sede de tutela, o Tribunal de Justiça concedeu a pretensão antecipada para “determinar que seja autorizado o procedimento perquirido de troca de valva pulmonar, incluídos os materiais a ele ligadas ou dele decorrentes caso ainda não tenho sido autorizados pelo plano, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais).” (fls. 70/79; evento 98717302).

Citada, a requerida apresentou contestação sustentando que o procedimento pleiteado não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não possui cobertura contratual.

Argumenta que o rol da ANS possui caráter taxativo e que a negativa de cobertura está respaldada na regulamentação vigente, não configurando abuso de direito.

Afirma, ainda, que o promovente não demonstrou que não há alternativas terapêuticas disponíveis na rede credenciada (evento 99886559).

Em sede de impugnação, o demandante reafirmou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a natureza exemplificativa do rol da ANS, destacando a urgência e a imprescindibilidade do tratamento para sua sobrevivência (evento 101349649). À fl. 349, o promovente requereu a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos com a finalidade de que o valor do procedimento seja bloqueado (evento 101797389).

O pedido, todavia, foi indeferido, isso porque não constava na decisão proferida em sede de agravo o prazo para cumprimento da obrigação.

Por outro lado, na ocasião, foi estabelecido o prazo e determinada a intimação da UNIMED para cumprimento (fls. 359/360; evento 102026394).

Comunicado o descumprimento e requerido o bloqueio, não foi possível a penhora em razão da ausência de contas vinculadas ao CNPJ (fl. 362; evento 103773150).

Informado o CNPJ, foi deferido o bloqueio (fls. 369/370; evento 103917469).

Consolidado o bloqueio, o autor requereu a liberação em seu favor para realização do procedimento (fl. 374; evento 104929074).

Intimadas para especificarem as provas - quando da decisão de evento 102026394 - as partes nada requereram. É o relatório.

Passo a decidir.

II- FUNDAMENTAÇÃO II. 1- Do julgamento antecipado.

Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas.

Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, não sendo necessária a produção de outras provas, uma vez que, intimadas, as partes nada requereram, é imperativo julgar antecipadamente o mérito da demanda.

Portanto, passo ao julgamento do mérito.

II.2- Do mérito.

Cinge-se a controvérsia dos autos quanto à obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de troca valvar com implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar, uma vez que não estaria previsto no rol da ANS.

A respeito do rol, o Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial n. 1.886.929/SP, fixou a tese quanto à sua taxatividade, mas também estabeleceu os parâmetros para que os planos, em situação excepcional, custeiem procedimentos não previstos no rol.

A propósito, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" ( AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13.

Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022) (Grifei) O rol da ANS, 465/2021, em seu anexo II, prevê a cobertura obrigatória, desde que atendidos os critérios nele fixados, para o implante transcateter de prótese valvar aórtica, todavia, nada mencionada a respeito do implante relativo à prótese valvar pulmonar.

Nesse cenário, portanto, somente seria possível atribuir ao plano o dever de cobertura caso cumpridos os parâmetros para flexibilização da taxatividade, que, in casu, se revelam atendidos.

Na hipótese em tela, pelo que se depreende da declaração médica de fl. 53, o autor, portador de cardiopatia congênita complexa do tipo Tetralogia de Fallot, apresenta insuficiência importante de valva pulmonar e dilatação significativa do ventrículo direito, associado a dispnéia aos esforços e intolerância ao exercício, indicando risco de morte súbita por taquiarritmia ventricular durante esforço físico.

Aduz a médica cardiologista que solicitou o procedimento de técnica comprovadamente eficaz, menos invasiva e de menor morbidade em comparação à abordagem cirúrgica tradicional, sendo respaldado por vasta literatura médica internacional e nacional, além de recomendação técnica do Conselho Federal de Medicina.

A respeito de tal procedimento, o parecer CFM n.º 01/2017, do Conselho Federal de Medicina concluiu que “o ITVP deve ser considerado terapia não experimental, em conformidade com o que preceitua a Resolução CFM 1.982/2012, particularmente por ser método terapêutico já aprovado para uso clínico rotineiro no exterior.

Frise-se, ainda, que a bioprótese valvar usada nessa terapia já logrou aprovação desde 2013, bem como já há experiência nacional em serviços de alta performance no Brasil.” (sic).

Ademais, não se pode olvidar que o procedimento é análogo a TAVI, ou seja, a implantação de prótese valvar aórtica, que já está na lista da agência nacional de saúde.

Nota-se, portanto, que o autor logrou êxito em demonstrar os fatos constitutivos do seu direito, quais sejam, eficácia do procedimento solicitado, a eficiência e segurança se revelam maiores à alternativa cirúrgica, o demandante já foi submetido à tratamento cirúrgico tradicional e há risco de piora do quadro clínico, podendo evoluir para morte súbita.

Logo, é o caso de reconhecer a obrigatoriedade na cobertura.

Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CARDIOPATIA CONGÊNITA ESTRUTURALMENTE COMPLEXA.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO IMPLANTE DE VALVA PULMONAR TRANSCATETER MELODY.

PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. 1.

CONSOANTE A REDAÇÃO DO ARTIGO 300, CAPUT, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, PARA A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA, MOSTRA-SE NECESSÁRIA A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. 2.

INCIDE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, CONSOANTE DISPOSIÇÃO DO ARTIGO 3º, § 2º, BEM COMO PELO QUE DISPÕE A SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E O ARTIGO 35 DA LEI Nº 9.656/1998.3.

AS COBERTURAS DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR PLANOS DE SAÚDE SE SUJEITAM A UM ROL MÍNIMO EDITADO PELA ANS, O QUAL NÃO PODE PREVER AS HIPÓTESES DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98 E NÃO PODE EXCLUIR OU MITIGAR AS HIPÓTESES DO ART. 12 DA MESMA LEI.

NÃO OBSTANTE, EVIDENTEMENTE QUE OS CONTRATOS FIRMADOS PODEM ALARGAR O ESPECTRO MÍNIMO DE COBERTURA, INCLUSIVE COBRINDO AS HIPÓTESES DO CITADO ART. 10.4.

AO MENOS EM ANÁLISE SUMÁRIA, TEM-SE COMO DEVIDA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO POSTULADO (IMPLANTE DE VALVA PULMONAR TRANSCATETER MELODY) SOBRETUDO PORQUANTO CONCERNENTE A TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA PATOLOGIA INCONTROVERSAMENTE COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE, O QUE IMPLICA O RECONHECIMENTO DA PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO.5.

CUMPRE CONSIGNAR QUE O PERIGO DE DANO ADVÉM DO RISCO DE EVOLUÇÃO DO QUADRO CAUSADO PELA ENFERMIDADE QUE, CONSOANTE INCONTROVERSO, ACOMETE A PARTE AUTORA.6.

PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (TJ-RS - AI: 51534304220218217000 GRAVATAÍ, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 26/11/2021, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/11/2021) (Grifei) "APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Pretensão de condenação da ré ao custeio de cirurgia de 'implante transcatéter prótese valvar aórtica TAVI'.

Sentença de procedência.

Inconformismo da ré.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

Inocorrência.

Havendo nos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, não ocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a lide.

Aplicação do Enunciado nº 9 desta Câmara.

MÉRITO.

Procedimento prescrito à autora que conta com previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS a partir da vigência da Resolução Normativa nº 465/2021.

Negativa fundada na alegação de ausência de cumprimento dos requisitos da 'Diretriz de Utilização nº 143'.

Descabimento.

Diretriz que prevê a possibilidade de liberação do procedimento para pacientes com alto risco cirúrgico para cirurgia da válvula aórtica por meio convencional.

Embora a autora não atinja o escore de risco previsto na DUT, de acordo com avaliação da operadora de plano de saúde, há elementos que deixam clara a contraindicação para realização da cirurgia convencional, tais como obesidade, doença pulmonar e fratura de ombro.

Situação excepcional na qual a realização da cirurgia nos termos prescritos seria a única forma de tratamento da moléstia, de sorte que a negativa representaria impossibilidade de tratamento.

Precedentes deste Tribunal em casos semelhantes.

Sentença confirmada.

Sucumbência recursal da ré.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v.39328). (TJ-SP - AC: 10271043320218260577 SP 1027104-33.2021.8.26.0577, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 12/07/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/07/2022) (Grifei) Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

REQUISITOS PRESENTES.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR PULMONAR.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DEMONSTRADA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para a concessão da tutela de urgência é necessária a demonstração cumulativa da probabilidade do direito alegado e de fundado perigo de dano irreparável ou de difícil reparação (art. 300 do CPC). É a hipótese dos autos. 2.

Ressalte-se o entendimento jurisprudencial desta Egrégia Corte no sentido de que o contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, métodos, exames e procedimentos necessários e mais recomendados pelo profissional médico. 3.

No caso concreto, há relatório médico justificando a necessidade urgente do procedimento para o tratamento de cardiopatia congênita, com implante transcateter de prótese valvar pulmonar, inclusive afirmando que eventual atraso na autorização coloca a vida do paciente em risco. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (TJ-DF 0744493-49.2023.8.07.0000 1824880, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 28/02/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/04/2024) (Grifei)

Por outro lado, o demandado não demonstrou os fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito autoral. É que, embora sustente a possibilidade de existir meio alternativo e incluído no rol, não comprovou a existência, tampouco a eficácia deste em detrimento ao prescrito pelo médico assistente.

Ora, cabia ao demandado a prova de que há tratamento eficaz e coberto pelo rol.

Todavia, não apresentou qualquer documento neste sentido e, intimado para especificar as provas, nada requereu.

Logo, não cabendo ao juízo atuar como substituto das partes na produção das provas, conclui-se que a negativa se revela indevida.

Destaca-se, ainda, que o contrato não exclui da cobertura a doença que acomete o Autor e não é lícito ao plano escolher ou limitar o tratamento prescrito por médico que assiste o paciente.

No tocante ao dano moral, tem-se que também caracterizado no presente caso.

Embora o mero descumprimento contratual não seja causa para ressarcimento, a recusa do plano em fornecer o tratamento indicado e a situação de saúde em que se encontra o promovente são suficientes para comprovar que não se trata de mero dissabor, mas de circunstância que agrava a situação de angústia do paciente.

Não bastasse isso, mesmo deferida a tutela de urgência, o réu permanece inerte, o que, naturalmente, intensifica a angústia natural de quem espera um movimento em prol de sua saúde.

A esse respeito: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO.

PRELIMINAR DE NULIDADE.

CERCEAMENTO DE DEFESA POR INDEFERIMENTO DE PROVA DOCUMENTAL.

FEITO DEVIDAMENTE INSTRUÍDO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

GEAP – FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL.

PROCEDIMENTO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

NEGATIVA INDEVIDA.

CDC.

INAPLICABILIDADE.

PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

INFRINGÊNCIA.DANO MORAL.

COMPROVAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO. - Alega a apelante cerceamento de defesa por não ter sido permitida prova documental, consistente na expedição de ofício à ANS e ao CFM para auxiliar na análise da legalidade ou não de negativa da ré.

Ora, o processo foi devidamente instruído com os laudos médicos.

O parecer jurídico da ANS não prevalece frente ao entendimento do magistrado. - Consoante disposto no art. 370 do Código de Processo Civil, as provas são dirigidas ao julgador, cabendo-lhe determinar quais delas são pertinentes à instrução do feito e à formação do seu convencimento. - O direito à saúde e o direito à vida se sobrepõem aos interesses econômicos da empresa recorrente, mormente se considerarmos a orientação jurisprudencial firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não os meios indicados por profissional habilitado na busca do tratamento (AgInt no AgInt no AREsp. 1.161.415/SP). - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”(AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) - Na esteira de diversos precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. (TJPB - 0833699-97.2022.8.15.2001, Rel.

Gabinete 13 - Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) (Grifei) Sendo assim, é fácil perceber que o ato praticado pelo Requerido gera sim o dever de indenizar.

Na fixação do valor a ser indenizado, deve ser seguido, consoante a lição sempre lembrada de Aguiar Dias (Responsabilidade Civil, 10a. ed., vol.

II, Rio de Janeiro, Forense, 1997, nº 227, p. 740), um processo idôneo que busque para o ofendido um “equivalente adequado”.

Nessa perspectiva, Caio Mário da Silva Pereira (Instituições de Direito Civil, vol.

II, 4a. ed., Rio de Janeiro, Forense, 1976, nº 176, p. 297), depois de ponderar que deve ser apagado do ressarcimento do dano moral a influência da indenização na acepção tradicional, como técnica de afastar ou abolir o prejuízo, aduz, com razão, que há de se preponderar um jogo duplo de noções.

De um lado, a ideia de punição ao infrator, que não pode ofender em vão a esfera jurídica alheia.

Do outro, a compensação pelo dano sofrido, já que o valor arbitrado não servirá para restabelecer o status quo anterior, mas apenas funcionará como um instrumento de atenuação do prejuízo suportado.

Daí a necessidade de serem consideradas as condições econômicas e sociais do agressor, bem como a gravidade da falta cometida, segundo um critério de aferição subjetivo.

III- Dispositivo.

Ante o exposto, por tudo o que nos autos consta, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para determinar a parte ré que autorize e custeie o o procedimento perquirido de troca de valva pulmonar, incluídos os materiais a ele ligados ou dele decorrentes caso ainda não tenho sido autorizados pelo plano, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), confirmando, assim, a liminar deferida no presente caso, bem como para CONDENAR a Promovida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, atualizado pela taxa SELIC, que incidirá de forma única, a partir da citação.

Considerando a sucumbência da parte promovida, condeno-a em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

Quanto ao cumprimento da tutela de urgência, verifica-se que já consta nos autos bloqueio para que o procedimento seja realizado.

Todavia, não se verifica a intimação da ré quanto ao sequestro.

Portanto, determino ao cartório que, com urgência, intime a UNIMED a respeito do bloqueio para, querendo, no prazo de 48h, manifestar-se nos autos.

Registre-se, contudo, que para imprimir a celeridade necessária, o valor será transferido para conta judicial desde logo.

Decorrido o prazo acima sem manifestação, autorizo desde já a expedição do alvará para realização do procedimento, devendo o cartório observar as contas informadas nos autos.

Expedido o alvará, deverá o autor, após o pagamento do procedimento, apresentar nos autos o respectivo comprovante.

Comunique-se ao juízo em que tramita o agravo que o feito foi sentenciado.

Caso seja interposto recurso por alguma das partes e inexistindo requerimentos urgentes, intime-se a parte contrária para contrarrazões e, em seguida, remetam-se os autos ao TJPB, independente de nova conclusão.

Com o trânsito em julgado, expeça-se a guia de custas e intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento no prazo de 15 (quinze) dias.

Ainda, intime-se a parte autora para, no prazo de 05 (cinco) dias, requerer o que entender de direito.

Escoado o prazo sem requerimentos e efetuado o recolhimento das custas, arquivem-se os autos.

Sentença publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se, atendendo a eventual pedido de intimação exclusiva constante nos autos.

Cumpra-se, com as cautelas legais.

Esperança, data da assinatura eletrônica.

Paula Frassinetti Nóbrega de Miranda Dantas Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca Processo n. 0844997-18.2024.8.15.2001 Autor: ADRIANO PAULO DA SILVA Réu: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO: Vistos etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA proposta por ADRIANO PAULO DA SILVA contra UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, com o objetivo de obter a liberação imediata do procedimento de troca valvar e implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar, necessários para tratar a cardiopatia congênita.

A tutela de urgência foi inicialmente indeferida, contudo, em sede de tutela de urgência no agravo de instrumento, o Tribunal de Justiça deferiu a antecipação nos seguintes termos: "Ante todo o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL, para determinar que seja autorizado o procedimento perquirido de troca de valva pulmonar, incluídos os materiais a ele ligadas ou dele decorrentes caso ainda não tenho sido autorizados pelo plano, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais)." Apresentada a contestação, a parte autora informou o descumprimento da tutela e requereu a majoração da multa.

Posteriormente, o requerente pleiteou o bloqueio judicial do valor suficiente para custear o procedimento particular.

Decido.

Nos termos do artigo 297 do Código de Processo Civil, O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória.

In casu, analisando o teor da decisão que deferiu a tutela de urgência, verifica-se que, embora tenha arbitrado multa, não fixou prazo para cumprimento.

Assim, inexistindo prazo, não é possível concluir que a parte ré está efetivamente descumprindo a determinação judicial, tampouco há a possibilidade de majorar a multa ou efetuar um bloqueio do valor integral para cumprimento da obrigação de fazer.

Ante o exposto, indefiro, ao menos neste momento, o pedido da parte autora quanto à majoração e bloqueio.

Por outro lado, determino a intimação pessoal da parte ré para, no prazo de 72 horas, cumprir a obrigação de fazer, sob pena de multa nos termos da decisão que concedeu a liminar em sede de agravo de instrumento.

Por fim, em que pese o ato ordinatório de evento 101532514, não consta na aba expedientes a intimação das partes quanto às provas.

Assim, expeça-se a devida intimação e, inexistindo requerimento, voltem-me os autos conclusos para sentença.

Cumpra-se com urgência.

Esperança/PB, 16 de outubro de 2024.

Paula Frassinetti Nóbrega de Miranda Dantas Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DE ESPERANÇA 1ª VARA Tel.: (083) 99143-8582(whatsapp) | E-mail: [email protected] | Instagram:@esperancacomarca ATO ORDINATÓRIO (ART. 349, CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0844997-18.2024.8.15.2001 De acordo com as prescrições do art. 349 e seguintes do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, INTIMO a parte autora para impugnar a contestação.

Prazo: 15 (quinze) dias .

Conforme Resolução nº. 455/2022 do Conselho Nacional de Justiça, art. 205, § 3º do CPC e com base no ato conjunto nº. 01/2023 expedido pela Direção do Fórum da Comarca de Esperança o presente será publicado eletronicamente no Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) e que estará disponível no sítio do CNJ na rede mundial de computadores, por meio do endereço https://comunica.pje.jus.br/.

Esperança, Data e assinatura eletrônica.

De ordem, eu, KELLY LEITE AGRA, técnica judiciária [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006].