TJPB - 0817611-02.2024.8.15.0000

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0817611-02.2024.8.15.0000 RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas AGRAVANTE : Hapvida Assistência Médica Ltda ADVOGADO(A)(S) : Nelson Wilians Fratoni Rodrigues - OAB PB128341-S AGRAVADO(A)(S) : Danielle de Abreu ADVOGADO(A)(S) : Igor Macedo Faco - OAB CE16470 EMENTA: CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.

DIVERGÊNCIA MÉDICA.

JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL.

PRESSUPOSTOS DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NÃO CONFIGURADOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que antecipou os efeitos da tutela, determinando o custeio de cirurgias pleiteadas pela autora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa da realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora mostrou-se escorreita, considerando a divergência técnico-assistencial sobre os procedimentos, com parecer da junta médica pela negativa, bem como ante a ausência de perigo de dano para a autora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A existência de parecer da junta médica pela negativa da realização dos procedimentos cirúrgicos, autoriza o Plano de Saúde a negar suas coberturas, nos termos do art. 2º e 6º da RN Nº 424/2017. 4.

A divergência nas avaliações médicas sugere a necessidade de um maior aprofundamento da matéria e a análise mais acurada das razões e justificativas apresentadas. 5.

Não restou verificada a urgência na realização dos procedimentos médicos, nos termos do art. 35-C da lei 9.656/98, bem como não há indicação de risco de morte ou agravamento do quadro clínico da autora.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso provido.

Tese de julgamento: "1.

O parecer da junta médica pela negativa da realização dos procedimentos cirúrgicos, autoriza o Plano de Saúde a negar suas coberturas, nos termos do art. 2º e 6º da RN Nº 424/2017, mostrando-se necessária a avaliação mais acurada das argumentações das partes, cujo terreno propício é a fase processual instrutória, antes da concessão de medida irreversível neste caso concreto. _________ Dispositivos relevantes citados: Art. 2º e 6º da RN Nº 424/2017. art. 35-C da lei 9.656/98.

Jurisprudências relevantes citadas: TJ-PB - AI: 08139291020228150000, Relator: Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho.

RELATÓRIO A Hapvida Assistência Médica Ltda interpôs Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, contra decisão proferida 1ª Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais ajuizada por Danielle de Abreu, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na inicial, nos seguintes termos: “Diante dos fundamentos expostos, DEFIRO o pedido de tutela de urgência pleiteado na inicial, determinando que a promovida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico cirurgião plástico que assiste a promovente, com o fornecimento dos materiais requisitados e toda a estrutura necessária, vide laudo de id. 93400331, devendo, no entanto, arcar com apenas os valores de tabela em caso de profissionais de saúde não conveniados, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), observando o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de novo arbitramento em caso de recalcitrância”.

Em suas razões, a Hapvida Assistência Médica Ltda pugna pela reforma da decisão de primeiro grau, sob o fundamento de que: i) as cirurgias plásticas, enquanto procedimentos estéticos,são expressamente excluídas pela legislação do custeio das operadoras, não se enquadrando o caso concreto na previsão do art. 10-A da Lei nº 9.656/1998; ii) contraindicação pela Junta Médica dos procedimentos cirúrgicos pleiteados na exordial; iii) não enquadramento da abdominoplastia nas diretrizes de utilização (DUT) da ANS; iv) ausência de urgência e/ou emergência.

Requer, liminarmente, a suspensão da decisão objurgada e, no mérito, após a formação do contraditório, a reforma do decisum de primeiro grau.

Deferido o pedido de efeito suspensivo (id. 29384530).

Contrarrazões não apresentadas.

Diante da desnecessidade de intervenção do Ministério Público, o feito não foi remetido à Procuradoria de Justiça, nos termos do art. 169, § 1º, do RITJPB c/c o art. 178 do CPC. É o relatório.

VOTO No caso em tela, a Hapvida Assistência Médica Ltda pugna pela reforma da decisão que determinou a realização de procedimento cirúrgico indicado pela médica cirurgiã plástica que assiste à promovente, com o fornecimento dos materiais requisitados e toda a estrutura necessária, nos limites dos valores de tabela em caso de profissionais de saúde não conveniados, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

O recurso comporta provimento.

Vejamos.

In casu, a agravada/autora foi submetida a cirurgia bariátrica e após tal cirurgia, passou a apresentar considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, dermatites, mal cheiro ocasionado pela transpiração nas dobras das peles, dificuldade de higiene íntima, o que causa grave incômodo e desconforto físico, além de abalos de ordem psicológica, pelo que a médica cirurgiã plástica que a acompanha recomendou-lhe a realização de cirurgias reparadoras (mamoplastia, lipoaspiração de braços, lipoaspiração de tronco, lipoaspiração em coxas e culote, lipoenxertia glútea, face, torsoplastia e abdominoplastia).

Os procedimentos foram negados pela demandada/agravante tendo esta, ainda, para dirimir a divergência, realizado junta médica, na qual, também, constatou que a parte não possuía direito aos tratamentos vindicados, seja porque o caso não se enquadrava nas diretrizes de utilização da ANS, quer porque são procedimentos estéticos (id. 93400333).

Pois bem.

Tal posicionamento encontra-se em consonância com o art. 2º e 6º da RN Nº 424/2017.

Veja-se: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: II – junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade; a) presencial, quando se fizer necessária a presença do beneficiário junto ao(s) profissional(ais) médico(s) ou cirurgião(ões)-dentista(s); ou b) à distância, na hipótese em que não for necessária a presença do beneficiário junto ao(s) profissional(ais) médico(s) ou cirurgião(ões)-dentista(s); (...) Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

O entendimento em comento tem sido adotado pela jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA.

NECESSIDADE E URGÊNCIA NÃO COMPROVADAS.

NEGATIVA NÃO COMPROVADA.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA.

DIREITO DA OPERADORA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 4º, INCISO V, DA RESOLUÇÃO CONSU N. 08/1998.

AGRAVO PROVIDO. – Para a concessão da tutela de urgência, deve ser atendidos os requisitos básicos do artigo 300 do CPC/2015, quais sejam: (a) elementos que demonstrem a probabilidade do direito do requerente e (b) perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. – No caso dos autos, não se vislumbra dos autos uma negativa da operadora de saúde, mas sim exigência de prévia perícia para autorização de realização da cirurgia com a utilização dos materiais solicitados. - A constituição de junta médica ou odontológica é direito que assiste à operadora, conforme previsto no art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU n. 08/1998. - Diante da divergência das avaliações, se faz necessária a dilação probatória no interesse da própria autora, para que não venha a se submeter a procedimento cirúrgico que possa vir a prejudicar ainda mais a sua saúde, mormente considerando que que o laudo juntado aos autos pela autora não foi suficiente para presumir que se tratava de um procedimento de urgência. (TJ-PB - AI: 08139291020228150000, Relator: Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível) AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA, DETERMINANDO À REQUERIDA QUE CUSTEIE A CIRURGIA "ARTRODEZE POSTERIOR + DESCOMPRESSÃO MEDULAR + RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE" PLEITEADA PELA PARTE AUTORA ANTECIPAÇÃO QUE PRESSUPÕE A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E O RISCO DE LESÃO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO EXEGESE DO ART. 273 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PRESSUPOSTOS NÃO CONFIGURADOS EXISTÊNCIA DE PARECER MÉDICO DE AUDITOR QUE APONTA CONTRA-INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO À MOLÉSTIA DA PARTE AUTORA, COLOCANDO-A EM RISCO CONTRATO QUE, AMPARADO PELA RAZOABILIDADE, REMETE TAIS CASOS EM QUE HÁ DIVERGÊNCIA MÉDICA À UMA JUNTA MÉDICA IMPOSSIBILIDADE, POR ORA, DE SE DETERMINAR A CIRURGIA PLEITEADA, QUE PODE VIR A CAUSAR DANOS AO PRÓPRIO AGRAVANTE DADOS QUE NÃO FORAM INFORMADOS NA PETIÇÃO INICIAL, INDUZIDO O JUÍZO SINGULAR A ERRO AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DO PERIGO DE LESÃO GRAVE E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO, ADEMAIS ATESTADOS MÉDICOS E DOCUMENTOS QUE COMPROVAM SOMENTE A AUSÊNCIA DE MELHORA COM O TRATAMENTO CLÍNICO DECISÃO REFORMADA AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (TJ-PR 8653770 PR 865377-0 (Acórdão), Relator: Denise Kruger Pereira, Data de Julgamento: 08/03/2012, 8ª Câmara Cível) Assim, a tese recursal levantada pelo plano de saúde é plausível, sendo mais prudente o aprofundamento da matéria e a análise mais acurada das razões e justificativas apresentadas.

Dessa forma, vislumbra-se, neste juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito invocado.

Relativamente ao perigo de dano, no caso em tela, não restou verificado, pois não há urgência nos termos do art. 35-C da lei 9.656/98, bem como não há indicação de risco de morte ou agravamento do quadro clínico da autora, mostrando-se necessária a avaliação mais acurada das argumentações das partes, cujo terreno propício é a fase processual instrutória, antes da concessão de medida irreversível neste caso concreto.

Dessa forma, presente a probabilidade do direito do agravante e ausente o perigo de dano para a autora, a decisão deve ser reformada, a fim de afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em realizar os procedimentos cirúrgicos indicados pela médica cirurgiã plástica que assiste a promovente.

Desse modo, DOU PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, a fim de reformar a decisão agravada, afastando a obrigatoriedade do plano de saúde em realizar os procedimentos cirúrgicos indicados pela médica cirurgiã plástica que assiste a promovente. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

Poder Judiciário da Paraíba 2ª Câmara Cível Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas DECISÃO LIMINAR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0817611-02.2024.8.15.0000 RELATORA : Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas AGRAVANTE : Hapvida Assistência Médica Ltda ADVOGADO(A)(S) : Nelson Wilians Fratoni Rodrigues - OAB PB128341-S AGRAVADO(A)(S) : Danielle de Abreu ADVOGADO(A)(S) : Igor Macedo Faco - OAB CE16470 Vistos, etc.

A Hapvida Assistência Médica Ltda interpôs Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, contra decisão proferida 1ª Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais ajuizada por Danielle de Abreu, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado na inicial, nos seguintes termos: “Diante dos fundamentos expostos, DEFIRO o pedido de tutela de urgência pleiteado na inicial, determinando que a promovida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico cirurgião plástico que assiste a promovente, com o fornecimento dos materiais requisitados e toda a estrutura necessária, vide laudo de id. 93400331, devendo, no entanto, arcar com apenas os valores de tabela em caso de profissionais de saúde não conveniados, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), observando o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de novo arbitramento em caso de recalcitrância”.

Em suas razões, a Hapvida Assistência Médica Ltda pugna pela reforma da decisão de primeiro grau, sob o fundamento de que: i) as cirurgias plásticas, enquanto procedimentos estéticos,são expressamente excluídas pela legislação do custeio das operadoras, não se enquadrando o caso concreto na previsão do art. 10-A da Lei nº 9.656/1998; ii) contraindicação pela Junta Médica dos procedimentos cirúrgicos pleiteados na exordial; iii) não enquadramento da abdominoplastia nas diretrizes de utilização (DUT) da ANS; iv) ausência de urgência e/ou emergência.

Requer, liminarmente, a suspensão da decisão objurgada e, no mérito, após a formação do contraditório, a reforma do decisum de primeiro grau. É o relatório.

Decido.

Conforme relatado, o agravante pretende obter efeito suspensivo ao presente recurso de agravo de instrumento, nos termos do art. 1.019, I, do Estatuto Processual Civil de 2015.

Por sua vez, é cediço que para a concessão da tutela de urgência de forma antecipada, faz-se mister a presença dos requisitos elencados no preceptivo legal da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC/2015, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Registre-se que, diante do caráter excepcional da medida almejada, deve o agravante, em regra, evidenciar a combinação de todos os pressupostos, sendo insuficiente a sua demonstração parcial.

Sendo assim, vislumbro, de logo, que a agravante conseguiu demonstrar, à primeira vista, os requisitos necessários à aplicação do efeito suspensivo.

Vejamos.

No caso em tela, a Hapvida Assistência Médica Ltda pugna pela reforma da decisão que determinou a realização de procedimento cirúrgico indicado pela médica cirurgiã plástica que assiste à promovente, com o fornecimento dos materiais requisitados e toda a estrutura necessária, nos limites dos valores de tabela em caso de profissionais de saúde não conveniados, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

In casu, a agravada/autora foi submetida a cirurgia bariátrica e após tal cirurgia, passou a apresentar considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, dermatites, mal cheiro ocasionado pela transpiração nas dobras das peles, dificuldade de higiene íntima, o que causa grave incômodo e desconforto físico, além de abalos de ordem psicológica, pelo que a médica cirurgiã plástica que a acompanha recomendou-lhe a realização de cirurgias reparadoras (mamoplastia, lipoaspiração de braços, lipoaspiração de tronco, lipoaspiração em coxas e culote, lipoenxertia glútea, face, torsoplastia e abdominoplastia).

Os procedimentos foram negados pela demandada/agravante tendo esta, ainda, para dirimir a divergência, realizado junta médica, na qual, também, constatou que a parte não possuía direito aos tratamentos vindicados, seja porque o caso não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS, quer porque são procedimentos estéticos (id. 93400333).

Ora, tal posicionamento encontra-se em consonância com o art. 2º e 6º da RN Nº 424/2017.

Veja-se: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: II – junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade; a) presencial, quando se fizer necessária a presença do beneficiário junto ao(s) profissional(ais) médico(s) ou cirurgião(ões)-dentista(s); ou b) à distância, na hipótese em que não for necessária a presença do beneficiário junto ao(s) profissional(ais) médico(s) ou cirurgião(ões)-dentista(s); (...) Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

O entendimento em comento tem sido adotado pela jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA.

NECESSIDADE E URGÊNCIA NÃO COMPROVADAS.

NEGATIVA NÃO COMPROVADA.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA.

DIREITO DA OPERADORA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 4º, INCISO V, DA RESOLUÇÃO CONSU N. 08/1998.

AGRAVO PROVIDO. – Para a concessão da tutela de urgência, deve ser atendidos os requisitos básicos do artigo 300 do CPC/2015, quais sejam: (a) elementos que demonstrem a probabilidade do direito do requerente e (b) perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. – No caso dos autos, não se vislumbra dos autos uma negativa da operadora de saúde, mas sim exigência de prévia perícia para autorização de realização da cirurgia com a utilização dos materiais solicitados. - A constituição de junta médica ou odontológica é direito que assiste à operadora, conforme previsto no art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU n. 08/1998. - Diante da divergência das avaliações, se faz necessária a dilação probatória no interesse da própria autora, para que não venha a se submeter a procedimento cirúrgico que possa vir a prejudicar ainda mais a sua saúde, mormente considerando que que o laudo juntado aos autos pela autora não foi suficiente para presumir que se tratava de um procedimento de urgência. (TJ-PB - AI: 08139291020228150000, Relator: Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível) AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA, DETERMINANDO À REQUERIDA QUE CUSTEIE A CIRURGIA "ARTRODEZE POSTERIOR + DESCOMPRESSÃO MEDULAR + RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE" PLEITEADA PELA PARTE AUTORA ANTECIPAÇÃO QUE PRESSUPÕE A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E O RISCO DE LESÃO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO EXEGESE DO ART. 273 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PRESSUPOSTOS NÃO CONFIGURADOS EXISTÊNCIA DE PARECER MÉDICO DE AUDITOR QUE APONTA CONTRA-INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO À MOLÉSTIA DA PARTE AUTORA, COLOCANDO-A EM RISCO CONTRATO QUE, AMPARADO PELA RAZOABILIDADE, REMETE TAIS CASOS EM QUE HÁ DIVERGÊNCIA MÉDICA À UMA JUNTA MÉDICA IMPOSSIBILIDADE, POR ORA, DE SE DETERMINAR A CIRURGIA PLEITEADA, QUE PODE VIR A CAUSAR DANOS AO PRÓPRIO AGRAVANTE DADOS QUE NÃO FORAM INFORMADOS NA PETIÇÃO INICIAL, INDUZIDO O JUÍZO SINGULAR A ERRO AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DO PERIGO DE LESÃO GRAVE E DE DIFÍCIL REPARAÇÃO, ADEMAIS ATESTADOS MÉDICOS E DOCUMENTOS QUE COMPROVAM SOMENTE A AUSÊNCIA DE MELHORA COM O TRATAMENTO CLÍNICO DECISÃO REFORMADA AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (TJ-PR 8653770 PR 865377-0 (Acórdão), Relator: Denise Kruger Pereira, Data de Julgamento: 08/03/2012, 8ª Câmara Cível) Assim, a tese recursal levantada pelo plano de saúde é plausível, sendo mais prudente o aprofundamento da matéria e a análise mais acurada das razões e justificativas apresentadas.

Dessa forma, vislumbra-se, neste juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito invocado.

Relativamente ao perigo de dano, no caso em tela, não restou verificado, pois não há urgência nos termos do art. 35-C da lei 9.656/98, bem como não há indicação de risco de morte ou agravamento do quadro clínico da autora, mostrando-se necessária a avaliação mais acurada das argumentações das partes, cujo terreno propício é a fase processual instrutória, antes da concessão de medida irreversível neste caso concreto.

Dessa forma, DEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

Comunique-se, imediatamente, o inteiro teor desta decisão ao juízo de primeiro grau.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer contrarrazões no prazo legal.

Publicações e intimações necessárias.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora