TJPB - 0805532-36.2023.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0805532-36.2023.8.15.2001 RELATORA: DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ORIGEM: 11ª VARA CÍVEL DA CAPITAL APELANTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: HERMANO GADELHA DE SÁ – OAB/PB 8.463 APELADA: MARIA IVANILSE PEREIRA DE SOUSA ADVOGADO: HAROLDO ABATH DO REGO LUNA NETO - OAB/PB 12.775 Ementa: Direito Do Consumidor E Civil.

Apelação Cível.

Plano De Saúde.

Negativa De Cobertura.

Cirurgia.

Necessidade.

Urgência/Emergência.

Descaracterização Da Carência.

Dano Moral Configurado.

Improcedência Do Apelo.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos da autora, condenando a operadora de plano de saúde à autorização e custeio de cirurgia e tratamento, além de indenização por danos morais.

A apelante sustenta nulidade da sentença por ausência de fundamentação e defende o cumprimento de carência de 24 meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes, por não se tratar de urgência ou emergência, argumentando o caráter eletivo do procedimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) verificar se a recusa de cobertura sob alegação de carência contratual é válida diante da urgência do procedimento; (ii) examinar a configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura; e (iii) avaliar o valor fixado para a indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Afasto a alegação de nulidade por ausência de fundamentação, visto que a sentença analisou detalhadamente as circunstâncias do caso, fundamentando-se de forma clara nos elementos de fato e de direito. 4.

Considero a urgência da cirurgia necessária e inadiável, demonstrada por laudos médicos que apontam risco de agravamento da condição de saúde da paciente, caracterizando a situação como de urgência ou emergência, conforme disposto no art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. 5.

A jurisprudência é firme ao estabelecer que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência para cobertura é de 24 horas, sendo abusiva qualquer cláusula que imponha prazo superior, conforme a Súmula 597 do STJ. 6.

A negativa de cobertura para procedimento urgente configura prática abusiva e lesiva ao direito à saúde, violando o dever de boa-fé objetiva e o Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, IV. 7.

Reconheço o dano moral in re ipsa, decorrente da angústia e sofrimento causados pela recusa injustificada de cobertura, conforme entendimento consolidado pelo STJ. 8.

Quanto ao quantum indenizatório, considero o valor de R$ 5.000,00 proporcional e adequado, conforme critérios de razoabilidade e precedentes jurisprudenciais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura para procedimento urgente em plano de saúde, com fundamento em cláusula de carência superior a 24 horas, é abusiva, nos termos da Lei 9.656/98 e do CDC. 2.

A recusa indevida de cobertura de plano de saúde em situação de urgência configura dano moral in re ipsa, passível de reparação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º; CDC, art. 51, IV; Lei 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJPB, Processo nº 0832655-14.2020.8.15.2001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos; STJ, AgInt no AREsp n. 1.553.980/MS, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze.

Relatório: Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Capital, que julgou procedentes os pedidos exordiais, decidindo nos seguintes termos finais: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) RATIFICANDO a decisão interlocutória de ID 70310815, CONDENAR a parte promovida ao custeio/autorização da cirurgia, internação e tratamento discutido nos autos; b) CONDENAR a promovida a pagar, ao promovente e a título de reparação por danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigida pelo INPC, a contar desta data (Súmula 362 STJ), e acrescida de juros moratórios de 1% a.m, estes a partir da citação” (Artigo 405 do Código Civil). (ID 31463077 – Pág. 1/9).

Em suas razões (ID 31463079 – Pág. 1/34), a UNIMED JOÃO PESSOA defende nulidade da sentença por ausência de fundamentação.

No mérito, doença ou lesão preexistente, o que não estaria coberto pelo plano de saúde no quesito carência, alegando que: “Ante a preexistência de doença informada, a carência da Apelada, ou seja, o tempo que esta deveria aguardar para poder ser atendida pelo plano de saúde quanto à realização de procedimentos cirúrgicos relacionados ao sistema urinário, não é inferior a 24 (vinte e quatro) meses de vigência do respectivo instrumento contratual, em atenção ao que dispõe o artigo 11, da Lei n°. 9.656/98, regulamentado pela Resolução Normativa n°. 162/2007.” Afirma que o caso da autora (...) “não se classifica como urgência ou emergência, na acepção jurídica dos termos, inclusive porque a Apelada se submeteu a procedimento cirúrgico previamente agendado, o que já afasta a imprevisibilidade que caracteriza as urgências e emergências.” Defende o caráter eletivo do procedimento.

Defende ainda a ausência de dano moral indenizável, que os fatos narrados pela autora (...) “não podem ser erigidos à categoria de violação à dignidade humana os meros dissabores e aborrecimentos cotidianos”.

Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos, ou subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de dano moral.

Contrarrazões apresentadas (ID 31463093 – Pág. 1/12). É o relatório.

VOTO Exmª.

Desª.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas - Relatora Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, passo a analisar o apelo.

Da nulidade da sentença por ausência de fundamentação: A alegação de nulidade da decisão de 1º grau deve ser afastada.

Não se trata a sentença atacada de decisão genérica, posto que analisou as peculiaridades da ação, ressaltando as circunstâncias do caso concreto.

Presente ainda a fundamentação jurídica e os requisitos constitucionalmente previstos e indispensáveis à sua validade, tendo enfrentado os pedidos formulados na petição inicial.

Assim rejeito a preliminar levantada.

Mérito: Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por MARIA IVANISE PEREIRA DE SOUZA, em desfavor da UNIMED JOAO PESSOA.

A apelada informou que é usuário do plano de saúde demandado; no entanto, ao necessitar de atendimento de urgência/emergência, teve a autorização de internação negada indevidamente, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência.

Consta nos autos que a apelada tem Artropatia em ambos os joelhos, condropatia femuro-patelar acentuada de grau III, desvio em valgo com necessidade de tratamento cirúrgico e ainda sinovite crônica, tendo feito uso de diversas medicações e procedimentos sem resultado.

Dada piora do estado de saúde, da dor e dificuldade de locomoção lhe foi indicado com urgência cirurgia (ID 31463019 e 31433020), tendo a apelante negado a autorização para realização do procedimento, sob a justificativa de que havia carência a ser cumprida (ID 31433021).

Pois bem.

Entendo que deve ser afastado o argumento da apelante, que consiste na necessidade de observância do prazo de carência contratual, tendo em vista que restou devidamente caracterizada hipótese de atendimento de emergência ou urgência, o que afasta o caráter eletivo do tratamento/procedimento, dadas as dores que acometiam a apelada, o agravamento de seu quadro e a dificuldade de locomoção, consoantes os documentos trazidos aos autos.

Analisando o conjunto probatório, conclui-se que houve comprovação quanto ao risco iminente de uma rápida evolução para complicações mais graves, consoante laudo médico apresentado: “A senhora MARIA IVANISE PEREIRA DE SOUZA faz acompanhamento e tratamento conosco há mais de 2 anos para artropatia em ambos os joelhos, direito e esquerdo, condropatia femuro-patelar acentuada de grau III no joelho esquerdo e grau III no joelho direito, desvio em valgo com necessidade de tratamento cirúrgico e ainda sinovite crónica.

A paciente faz tratamento constante e contínuo para amenizar os sinais e sintomas, visto que as patologias são irreversíveis e progressivas.

A paciente faz administração intra- articular de ácido hialurônico para alívio da dor, da sensibilidade e rigidez associadas à sinovite e a condropatia femuro-patelar bilateral.

A paciente apresenta discopatia vertebral em vários níveis de L2 a S1, ESCOLIOSE, com artropatia importante no nível L3-L4 e radiculopatia para os membros inferiores.

Apresenta paresia funcional nos membros inferiores, mais acentuado no direito devido a dor e limitação causada pela patologia e tem limitações nas atividades da vida diária.

CID: M 17 -G83.1” (ID 31463019).

Destacamos.

Em outro laudo apresentado, o profissional médico indicou a necessidade do procedimento pleiteado: “Paciente com deformidade em valgo joelho esquerdo com dor e limitação funcional, com piora progressiva, sem melhora com tratamento realizado fisioterapia, gelo , AINH e infiltrações com Triancil).

Apresentando claudicação, e dores intensas, com indicação de tratamento cirúrgico (osteotomia varizante do joelho)”(ID 31463020) Destacamos.

A UNIMED João Pessoa, contudo, não autorizou o procedimento, nestes termos: “Em resposta a sua solicitação, informamos que a sua autorizacao foi negada devido ao cumprimento de carência para tratamento de doenças e lesões pre-existentes ate o dia 19/09/2023.”(ID 31463021).

Levando-se em conta a data da negativa administrativa da apelante, (03/02/2023) e a informação de que só cumpriria a carência em 19/09/2023, significa que a apelada, apesar da gravidade do quadro, das dores intensas e da dificuldade de locomoção, precisaria esperar 07 (sete) meses para realizar o procedimento, o que não parece razoável, dada a gravidade do caso, as dores e a necessidade urgente de realização do procedimento.

Não se pode considerar como eletiva uma cirurgia necessária para combater dores e facilitar a deambulação da paciente, com consequente melhora em sua qualidade de vida.

Nesse sentido, a jurisprudência dessa Corte de Justiça admite o afastamento do prazo de carência quando efetivamente comprovada a situação de urgência ou emergência.

Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PESSOA COM NEOPLASIA MALIGNA DO ESTÔMAGO (CID 16.9).

DETERMINAÇÃO PARA QUE A PROMOVIDA REALIZE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO SISTÊMICO.

REDE CONVENIADA OU PARTICULAR.

PRAZO DE 180 DIAS DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

IRRELEVÂNCIA.

URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição, senão o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 horas. - A cláusula de carência invocada pela Ré não poderia, como não pode, se sobrepor ao quadro de emergência apresentado pela enferma/Autora, que está no pleno gozo de seus direitos de associado ao plano de saúde, inclusive, daquele que prevê a cobertura para casos de urgência. - Configurada a hipótese de emergência no atendimento do segurado, que necessita de imediata intervenção de quimioterapia para o tratamento da doença, a operadora do plano de saúde está obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico, ainda que o fato ocorra durante o período de carência contratual. - “A carência máxima admitida para tratamentos em casos de emergência que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente é de vinte e quatro horas (art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/1998)”. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 01244922320128150011, 1ª Câmara Especializada Cível, Relator DES.

JOSÉ RICARDO PORTO, j. em 28-08-2018). (0832655-14.2020.8.15.2001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 17/02/2023).

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR – Apelação Cível – Ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais - Plano de saúde – Tratamento de urgência e emergência – Sentença procedente - Irresignação – Preliminar –- Alegação de Carência contratual – Não cabimento – Situação de urgência caracterizada - Entendimento jurisprudencial - Dano moral – Mero aborrecimento – Provimento parcial. - O Colendo Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 597, que tem o seguinte enunciado, in verbis: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. - O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que não gera dano moral quando o plano de saúde se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía expressamente a cobertura. (TJPB - 0858868-57.2020.8.15.2001, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 29/11/2022).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

RESSARCIMENTO DEVIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM PROPORCIONAL E JUSTO AO CASO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O período de carência não deve prevalecer quando há risco ao direito à saúde e à vida do consumidor, haja vista que esta representa cláusula limitativa de seus direitos, sendo afastada quando se verifica a situação de urgência/emergência, demonstrada pelos exames e avaliações médicas, aplicando-se ao caso, então, o art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/1998.

A recusa indevida e abusiva de cobertura de tratamento indicado por profissional médico por parte da operadora de plano de saúde é causa de dano moral, extrapolando a esfera do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano.

Para a fixação do quantum indenizatório, deve-se observar o caráter pedagógico da medida, de modo a desestimular novas condutas abusivas por parte da seguradora de saúde, bem como o caráter de reparação da dor moral sofrida sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa.

Partindo dessa premissa, deve ser mantido o valor fixado a título de dano moral. (TJPB - 0812255-91.2022.8.15.0001, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 15/08/2023).

Ademais, é importante relembrar que, por ocasião da contratação do plano de saúde, resta estabelecido o dever jurídico da operadora do plano de saúde para com a beneficiária, em relação às enfermidades com cobertura contratual.

Desse modo, a negativa de autorização imediata para internação de urgência implica em comportamento ilícito dos agentes econômicos envolvidos na prestação de saúde suplementar e violando a boa-fé contratual por impedir que a promovente goze de direito resultante do contrato firmado, consistindo em abusividade combatida pelo CDC, in verbis: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Dessa forma, comprovada a violação de direito subjetivo da promovente, deve-se reconhecer a ocorrência de dano moral e a necessidade de sua compensação, conforme orientação do STJ e desta Egrégia Corte de Justiça: CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N.º 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Incidência da Súmula n.º 83 do STJ. 3.

A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime.

A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO.

PREVISÃO DE COBERTURA DA DOENÇA NO CONTRATO.

IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

DESPROVIMENTO.

O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo previsão para cobertura da doença que acometeu o contratante do plano de saúde, não é permitida restrição ao tratamento, exame, medicamento ou procedimento indicado pelo profissional de saúde. (0811568-54.2021.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 20/10/2021).

Por fim, o magistrado de base fixou o “quantum” indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se revela de acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, tomando por base as observando as peculiaridades do caso em análise, notadamente, a gravidade do caso e os riscos que evolução do quadro, não sendo o caso de minoração do quantum indenizatório, como requer a apelante.

Nesse contexto, faz-se necessário registrar que o valor dos danos morais deve ser arbitrado com vistas a reparar o dano causado ao ofendido e, ao mesmo tempo, servir de exemplo para inibição de futuras condutas nocivas.

Influenciada pelo instituto norte-americano denominado “punitives damages”, a doutrina e jurisprudência pátria têm aceitado o caráter pedagógico e disciplinador da quantificação do dano moral, ao lado de sua tradicional finalidade reparatória, visando coibir a reiteração da conduta lesiva observada em um caso concreto.

Dessa forma, no caso dos presentes autos, entendo como condizente o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), como já fixado pelo magistrado de base.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL.

DISPENSAÇÃO DE TRATAMENTO DE CÂNCER.

URGÊNCIA CONFIGURADA.

CARÊNCIA A SER CUMPRIDA. 24 HORAS.

ENTENDIMENTO SUMULADO DO STJ.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Súmula 597-STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. - In casu, a autora/apelada aderiu ao plano de saúde em 19 de abril de 2021 e, três meses depois, foi diagnosticada com câncer de mama com metástase para pulmão e fígado, em estágio IV, sendo-lhe indicado tratamento quimioterápico, em caráter de urgência, consoante se extrai do laudo médico colacionado aos autos, datado de 17 de agosto de 2021. - Portanto, a consumidora já havia cumprido o prazo de carência de 24 horas e o caso foi classificado como urgente, sendo forçoso concluir que a negativa de cobertura pelo plano de saúde foi indevida, abusiva e injustificada. - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme e consolidada no sentido de que, havendo negativa indevida de cobertura em casos de urgência ou emergência, como ocorreu no presente caso, o dano moral se configura in re ipsa. - “(...) a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

Súmula 83/STJ. (...)” (STJ, AgInt no AREsp n. 1.553.980/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 9/12/2019, DJe de 12/12/2019.) - Ora, é inconteste que a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária que, no caso, padece de doença grave (câncer). (...) - No que pertine ao montante indenizatório fixado na origem – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – entendo não merecer reparo, eis que se coaduna com os valores arbitrados/mantidos por esta Primeira Câmara Cível em casos análogos. (TJPB - 0833687-20.2021.8.15.2001, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 31/10/2023).

Dispositivo Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, majorando os honorários advocatícios fixados na sentença para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, em cumprimento ao disposto no art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805532-36.2023.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MARIA IVANISE PEREIRA DE SOUZA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO.

CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE.

INEXISTÊNCIA.

TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA JÁ APRECIADA.

RECURSO INCABÍVEL.

REJEIÇÃO. - Os embargos de declaração não constituem o meio idôneo a elucidar sequência de indagações acerca de pontos de fato; reexame da matéria de mérito, e explicitar dispositivo legal, quando a matéria controvertida for resolvida, para obrigar o Juiz a renovar a fundamentação do decisório Vistos etc.

Cuida-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO propostos pela UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da sentença que julgou procedentes os pedidos elencados pela autora em sua exordial.

Em suas razões, o embargante, alega, em suma que o decisum se encontra eivado por sério vício de omissão, o qual teria interferido objetivamente no resultado final da demanda, uma vez que deixa de apreciar a existência de patologia preexistente da embargada.

Assim sendo, pugna pela correção do vício e, consequentemente, a modificação da decisão.

Contrarrazões apresentadas (ID. 93506240).

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

DECISÃO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos.

Cabem embargos de declaração quando houver, na sentença ou decisão obscuridade ou contradição, ou, ainda, for omitido ponto acerca de questão sobre a qual devia pronunciar-se o juiz ou o tribunal.

A contradição e/ou obscuridade que autorizam a oposição dos embargos, ocorre quando o julgado deixa de se pronunciar sobre ponto do litígio que deveria ser decidido, ou sobre ele decidido torna-se contraditório.

Todavia, à minha ótica, com respeitosa vênia, a sentença outrora prolatada não se mostra omissa, contraditória nem mesmo obscura, porquanto analisou de forma eficiente os pontos relevantes, ficando claramente delineados os motivos que ensejaram a procedência dos pedidos.

A bem da verdade, como já enfatizado, pretende o embargante rediscutir matérias já debatidas e decididas, amoldando o julgado a seus próprios interesses.

As questões suscitadas pelo embargante não indicam existência real de vícios que devessem ser sanados via embargos de declaração.

Traduzem, tão-somente, o inconformismo com a sentença embargada, o que é inadmissível, porquanto a interposição dos declaratórios se encontra vinculada à existência de obscuridade, contradição ou omissão no julgado, não constituindo a via adequada para discussão de matéria já apreciada e decidida.

Senão, vejamos um trecho da sentença: No entanto, a parte promovida negou a internação, sob a alegação da ausência de cumprimento do prazo de carência e lesões pré-existentes até o dia 19/09/2023 (ID 68804849).

Porém, restou evidente que a hipótese dos autos é de situação de urgência/emergência, cujo atendimento é de 24 (vinte e quatro) horas contadas a partir da data de ingresso no plano. (gn) Assim sendo, vê-se que este julgador considerou todos os argumentos levantados pela embargante no decorrer do processo, e através de análise e valoração das alegações e provas produzidas pelas partes, constatou-se que a situação que acometia a embargada configurava-se como emergência/urgência, o que afasta qualquer prazo de carência, concluindo-se assim, pela procedência da ação.

Diante do exposto, REJEITO OS EMBARGOS DECLARATÓRIOS em sua totalidade, mantendo-se incólume a sentença outrora proferida nestes autos.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, arquive-se, sem prejuízo do desarquivamento, caso haja pedido de cumprimento de sentença, ocasião em que deverá a classe processual ser evoluída.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito em Substituição

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805532-36.2023.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: MARIA IVANISE PEREIRA DE SOUZA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

Vistos.

RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por MARIA IVANISE PEREIRA DE SOUZA, devidamente qualificado nos autos, em desfavor da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO., igualmente identificada, em virtude dos fatos narrados a seguir.

Alega o autor, em apertada síntese, que é usuário do plano de saúde demandado, no entanto, ao necessitar de atendimento de urgência/emergência, teve a autorização de internação negada indevidamente, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência.

Sendo assim e, alegando que o fato narrado se adequa ao atendimento de urgência/emergência pugnou, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a custear/autorizar a sua internação e tratamento e, no mérito, a ratificação da medida deferida, bem como a condenação da promovida ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados.

Tutela de urgência deferida (ID 70310815).

Citada, a parte promovida apresentou contestação alegando, em suma, a ausência de negativa indevida, ante o não cumprimento do prazo de carência pelo autor, pugnando, ao final, pela improcedência da ação (ID 71578192).

Interposto agravo de instrumento foi indeferido o pedido de atribuição do efeito suspensivo (ID 71704579) Pedido de julgamento antecipado da lide pela promovida (ID 73058304).

Processo suspensão até o julgamento do agravo de instrumento.

Comunicação de que o agravo de instrumento interposto pela promovida foi provido, reformando a decisão que concedeu a antecipação da tutela (ID 83655713), e, posteriormente, no julgamento dos embargos declaratórios no agravo de instrumento, houve reforma da decisão, com acolhimento dos embargos para manter a decisão do primeiro grau (ID 87858037).

Ante o desinteresse na dilação probatória, os autos vieram conclusos para sentença. É o breve relatório.

Passo a decidir.

De início, considerando que as partes dispensaram a produção de provas, reputo desnecessária a dilação probatória, razão pela qual procedo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Cabe registrar, inicialmente, que, consoante o enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça[1] , aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Desse modo, segundo a diretriz jurisprudencial dessa Egrégia Corte, os contratos celebrados entre os planos de saúde e os seus usuários, devem ser analisados sob a ótica dos princípios e normas que regem as relações de consumo.

Como bem se sabe, é comum que nesse tipo de relação vertical haja uma polarização desproporcional das partes envolvidas, sendo que os usuários dos planos de saúde figuram numa nítida posição de hipossuficiência, enquanto que, em situação diametralmente oposta, as operadoras contam com uma estrutura robustamente complexa e de patamar econômico infinitamente superior aos dos seus clientes. É por esse motivo que o legislador previu – acertadamente, diga-se de passagem –, que nos litígios que envolvam relação de consumo, haja a possibilidade do ônus da prova ser invertido (CDC, art. 6º, VIII).

Essa regra, importa ainda enfatizar, concretiza o direito fundamental de proteção do Estado ao consumidor, nos termos dispostos pelo art. 5º, XXXII, da Constituição da República.

Seguindo esse raciocínio, a controvérsia estabelecida na presente ação deverá, então, ser analisada e dirimida segundo os preceitos estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, ante à natureza da relação jurídica que vincula as partes.[2] Obrigatoriedade no custeio do procedimento (internação/tratamento) de urgência/emergência.

Dano Moral.

Em consulta dos autos, verifica-se que o promovente ingressou no plano de saúde demandado em 30/09/2021, conforme documento constante no ID68804435.

Ocorre que a autora, se encontra em um quadro de artropatia em ambos os joelhos, condropatia femuro-patelar, acentuada no grau III em ambos os joelhos, desvio em valgo com necessidade de tratamento cirúrgico e ainda SINOVITE CRÔNICA e, apesar de fazer uso intra-articular de ácido hialurônico para alívio da dor, além de fisioterapia, gelo, AINH e infiltrações com Triancil, não há melhora no tratamento realizado, com risco de sofrer lesões irreparáveis, sendo necessária a realização de cirurgia em seus joelhos, conforme prescrição médica (ID 68804439 e 68804444).

No entanto, a parte promovida negou a internação, sob a alegação da ausência de cumprimento do prazo de carência e lesões pré-existentes até o dia 19/09/2023 (ID 68804849).

Porém, restou evidente que a hipótese dos autos é de situação de urgência/emergência, cujo atendimento é de 24 (vinte e quatro) horas contadas a partir da data de ingresso no plano.

Assim, ao denegar o tratamento médico necessário à patologia que acometia a reclamante, a parte promovida transgrediu a regra estabelecida pelo § 2o do art. 12 da Lei n. 9.656/1998, que assim dispõe: § 2o É obrigatória cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

E não há que se alegar o exercício regular de um direito contratual ou violação ao princípio pacta sunt servanda, visto que se trata de conduta manifestamente abusiva, que subverte bruscamente a ordem valorativa dos bens juridicamente tuteláveis, em detrimento da vida, bem de inestimável valor, cuja proteção foi ostensivamente chancelada por nossa Carta Magna (arts. 5º, caput, e 196 da CRFB).

Neste sentido: APELAÇÕES CÍVEIS.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. 1.

Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, § 2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. 2.

As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipótese do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei.

Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. 3.

Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, c , da citada Lei. 4.

Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco à limitações geográficas... ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. 5.

No presente caso, comprovada a urgência do procedimento requisitado, não há que se falar em limitação pelo rol de procedimentos editado pela ANS. 6.

Honorários majorados em atenção ao art. 85, § 11, do CPC.

APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº *00.***.*57-44, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em 26/06/2018). (TJ-RS - AC: *00.***.*57-44 RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 26/06/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/07/2018) (Grifei).

Logo, deve-se reconhecer que a conduta praticada pela ré, censurada tanto pelo Código de Defesa do Consumidor como pela Constituição da República, deve ser reprimida à proporção de sua lesividade.

Não é preciso muito esforço para se perceber que a recusa de tratamento médico em casos de urgência/emergência é, por si só, ato capaz de causar sérios transtornos na órbita moral do enfermo, que, na qualidade de usuário do plano de saúde, deposita integral confiança na prestação dos serviços clínicos contratados.

A Terceira Turma do STJ, ao julgar o Recurso Especial n. 1190880/RS, referendou esse raciocínio, ao entender que a negativa desmotivada a tratamento médico agrava sobremaneira a situação psicológica que acomete o paciente no momento da doença: CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

INDENIZAÇÃO.

DANO MORAL.

NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA.

CABIMENTO. 1.

Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada e prestes a ser operada - naturalmente abalada pela notícia de que estava acometida de câncer -, ser surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para garantir a realização da intervenção médica.

A toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mas também acerca dos seus desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada, ilegal e abusiva. 2.

Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.

Recurso especial provido. (REsp 1190880/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2011, DJe 20/06/2011) (Grifei) Ora, como se não bastassem os sofrimentos advindos da própria enfermidade, suportar uma desarrazoada negativa de cobertura do plano de saúde é motivo mais do que suficiente para desestabilizar a já debilitada saúde da parte autora, fato que, indiscutivelmente, enseja a reparação pelos danos morais suportados.

Em caso semelhante, já decidiu o nosso Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

RESSARCIMENTO DEVIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM PROPORCIONAL E JUSTO AO CASO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO.

Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O período de carência não deve prevalecer quando há risco ao direito à saúde e à vida do consumidor, haja vista que esta representa cláusula limitativa de seus direitos, sendo afastada quando se verifica a situação de urgência/emergência, demonstrada pelos exames e avaliações médicas, aplicando-se ao caso, então, o art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/1998.

A recusa indevida e abusiva de cobertura de tratamento indicado por profissional médico por parte da operadora de plano de saúde é causa de dano moral, extrapolando a esfera do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano.

Para a fixação do quantum indenizatório, deve-se observar o caráter pedagógico da medida, de modo a desestimular novas condutas abusivas por parte da seguradora de saúde, bem como o caráter de reparação da dor moral sofrida sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa.

Partindo dessa premissa, deve ser mantido o valor fixado a título de dano moral. (TJPB, 0812255-91.2022.8.15.0001, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 15/08/2023) Reconhecida a existência do dano moral, cumpre fixar o quantum indenizatório, que exige que se observem os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a finalidade da compensação pelo dano moral.

Deve-se considerar, ainda, que a mesma deverá ter caráter punitivo para que o causador do dano, pelo fato da condenação, se veja castigado pela ofensa praticada, bem como o caráter compensatório para a vítima que receberá uma soma em contrapartida ao mal sofrido.

Assim, observados os parâmetros do grau de reprovabilidade da conduta ilícita praticada pela empresa ré, as condições sociais e econômicas das partes, o caráter punitivo e compensatório da sanção, tem-se por adequado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como forma de compensação.

Dispositivo Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) RATIFICANDO a decisão interlocutória de ID 70310815, CONDENAR a parte promovida ao custeio/autorização da cirurgia, internação e tratamento discutido nos autos; b) CONDENAR a promovida a pagar, ao promovente e a título de reparação por danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigida pelo INPC, a contar desta data (Súmula 362 STJ), e acrescida de juros moratórios de 1% a.m, estes a partir da citação (Artigo 405 do Código Civil).

Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Considerações finais Caso haja interposição de apelação, intime-se o(a) apelado(a) para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Vindas estas e havendo questão suscitada, nos termos do art. 1.009, §1º do CPC/2015, intime-se o recorrente para se manifestar no prazo de 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo sem a apresentação das contrarrazões ou não havendo questão suscitada, nos termos do art. 1.009, §1º do CPC/2015, encaminhem-se os autos ao TJPB, nos termos do art. 1.010, § 3º, do CPC/2015, com as cautelas de praxe e as homenagens deste Juízo.

Por fim, certificado o trânsito em julgado, arquive-se sem prejuízo do seu desarquivamento em caso de impulso pela parte interessada, ocasião em que deverá ser retificada a classe processual.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

João Pessoa, data da assinatura eletrônica.

Carlos Eduardo Leite Lisboa Juiz de Direito