TJPB - 0807113-72.2023.8.15.0001

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0807113-72.2023.8.15.0001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] REPRESENTANTE: GLACIELE DO CARMO DE ARAUJO LOPES MIRANDA REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA RELATÓRIO ARTUR ARAÚJO MIRANDA, menor representado por sua genitora GLACIELE DO CARMO DE ARAÚJO LOPES, devidamente qualificados, ajuizou a presente ação em face da UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (posteriormente substituída pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO), igualmente qualificada.

De acordo com a inicial, o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o médico que lhe acompanha indicou a necessidade de realização de tratamento multidisciplinar envolvendo, dentre outros profissionais, o acompanhamento por assistente terapêutico (AT) com certificado ABA, 05 (cinco) vezes por semana, 04 (quatro) horas por dia.

Todavia, a cobertura de tal profissional foi negada pela administradora do plano de saúde, sob o argumento de que esta cobertura não consta no rol da ANS.

Sustentando a irregularidade de tal negativa, a parte demandante pugnou, em sede de tutela de urgência, que a empresa promovida fosse compelida a fornecer a cobertura relativa ao profissional acima indicado.

Ao final, pleiteou pela ratificação da tutela concedida e pela condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados em virtude da situação narrada, estes no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Deferido o pedido de gratuidade judiciária.

Indeferido o pedido de tutela de urgência.

A UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou a contestação de Id. 71119699 arguindo, em sede de preliminar, a falta de interesse de agir.

No mérito, sustentou, em linhas gerais, que a solicitação de terapia em ambiente domiciliar/escolar não possui cobertura prevista no ROL de Procedimentos da ANS; que não há que se falar na prática de ato ilícito, tampouco na existência de danos morais a serem indenizados.

Sob tais argumentos, pleiteou pela improcedência do pedido autoral.

A parte demandante não apresentou réplica.

A UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou a contestação de Id. 71143682 alegando a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo desta ação.

Diante disto, pugnou pela extinção do feito sem resolução do mérito, com relação a si, e pela correção do polo passivo desta ação para que seja composto exclusivamente pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A parte autora foi intimada para apresentar réplica à contestação da UNIMED CAMPINA GRANDE e para esclarecer se o seu vínculo contratual é realmente com Unimed Vitória e, em caso positivo, falar sobre legitimidade passiva da Unimed Campina Grande.

Todavia, a parte promovente manteve-se silente.

Vieram-me os autos conclusos para apreciação.

FUNDAMENTAÇÃO Considerando que para o deslinde da controvérsia em análise revela-se desnecessária a produção de outras provas além das constantes nos autos, passo a proferir julgamento antecipado da lide a teor do que me autoriza o disposto no art. 355, I, do CPC. - DAS PRELIMINARES: Antes de adentrar no mérito da causa, cumpre analisar as preliminares arguidas. -Da Ilegitimidade Passiva da Unimed Campina Grande: A UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustentou que não possui legitimidade para figurar no polo passivo desta ação, pois a autora é beneficiária da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Analisando os documentos trazidos com a inicial, vejo que o cartão do plano de saúde (Id. 70271831 - Pág. 9) e o comprovante de negativa de cobertura (Id. 70271835) apresentam, realmente, a logomarca da Unimed Vitória.

Ademais, vejo que a parte autora não apresentou impugnação às contestações acostadas aos autos e, quando intimada para esclarecer se o seu vínculo contratual é realmente com a Unimed Vitória e para falar sobre a ilegitimidade passiva da Unimed Campina Grande, manteve-se silente.

Inobstante a teoria da aparência que é sempre aplicada a casos desta natureza, quando se tem alguma das Unimeds como demandada, embora outra seja efetivamente a contratada, não se trata de hipótese de cobertura de procedimento em rede credenciada de outra Unimed, além do que, a efetivamente contratada é de fácil identificação, não aparentando haver dúvida ou dificuldade em identificar qual a Unimed que deve, realmente, arcar com eventuais consequências, caso o pleito autoral seja acolhido.

Diante de tais considerações, ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva e, com relação à UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO extingo o feito sem resolução do mérito, o que faço com base no art. 485, VI, do CPC/2015; DEFIRO Outrossim, tendo em vista que a Unimed Vitória compareceu aos autos e apresentou a contestação de Id. 71119699, a partir da qual é possível observar que tal empresa reconhece a existência de contratação entre as partes e, portanto, sua legitimidade para figurar no polo passivo desta ação, DEFIRO o pedido de inclusão da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no polo passivo desta ação. - Da Falta de Interesse de Agir: A Unimed Vitória arguiu a falta de interesse de agir da parte autora no tocante às consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionista e fonoaudiólogos, vez que não houve negativa de cobertura contratual com relação a tais profissionais.

Acontece que a presente demanda envolve apenas a solicitação de cobertura do assistente terapêutico (AT), de forma que as considerações acerca dos profissionais acima elencada não possuem relevância para o deslinde deste feito.

Sendo assim, REJEITO a preliminar em análise. - DO MÉRITO: Quanto à cobertura do assistente terapêutico/terapeuta comportamental (AT/TC), esta magistrada (contrariando julgados do TJPB, a exemplo do AI nº 0811824-94.2021.815.0000), vinha se posicionando favoravelmente, esclarecendo que o assistente terapêutico, seja no ambiente natural da criança ou não, tem por missão auxiliar no tratamento de pacientes que apresentam diversos problemas de comportamento, a exemplo do portador de TEA.

E assim sendo, diante dessa definição, seguia pontuando que esse profissional não teria por objetivo, por exemplo, desenvolver o papel de professor auxiliar, como geralmente pontuam os planos saúde, mas de dar continuidade ao programa montado pelo Analista de Comportamento, independentemente do ambiente em que o paciente se encontrar.

Sendo assim, o fato de que isso aconteça enquanto a criança está em seu ambiente natural e não em uma clínica, não afastaria seu caráter clínico.

Contudo, melhor avaliando todo o contexto da situação, é de se considerar, também, o equilíbrio contratual.

No caso dos autos como em todas as outras ações desta natureza, pela quantidade de horas e dias que o auxiliar terapêutico precisa se dedicar ao paciente, inevitável não se concluir que cada um só poderá atender a uma criança por vez, enquanto durar o tratamento dela, o que torna o atendimento exclusivo, situação não razoável para a espécie de relação negocial existente entre as partes e que, inevitavelmente, deságua no desequilíbrio excessivo contratual, requisito a ser também observado e preservado.

Além disso, o que se busca é que o acompanhamento se dê em ambiente natural da criança.

O Tribunal de Justiça da Paraíba, em um primeiro momento, indeferia por completo essa pretensão.

Mais recentemente, passou a deferir parcialmente, determinado o que chama de acompanhamento no ambiente clínico.

Ocorre que não é isso que é pretendido, via de regra, pelas partes.

O que pleiteiam, geralmente, é o acompanhamento em ambiente que normalmente o menor costuma estar (casa e escola). É exatamente o que está previsto na prescrição de Id 7027834 - “...para aplicação do método no ambiente natural da criança, 4 horas/dia.”.

Esse tipo de acompanhamento não é previsto e nem próprio do contrato firmado entre as partes.

O que o contrato tem por finalidade é garantir atendimento em ambiente clínico e não no ambiente de convívio natural do paciente.

Nesse contexto, entendo que não há obrigação de cobertura pelo plano de saúde para o assistente terapêutico, de forma que, neste ponto, o pedido autoral não merece acolhida.

Com relação ao pleito de indenização por danos morais, entendo que ele também deve ser rejeitado.

No caso presente, não restou demonstrada a prática de prática de conduta ilícita por parte da empresa promovida.

Assim, ausentes os pressupostos essenciais a ensejar o dever de indenizar (arts. 186 e 927 do Código Civil), não merece prosperar a pretensão indenizatória perseguida pela parte demandante.

DISPOSITIVO DIANTE DO EXPOSTO, ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva da UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, extinguindo o processo com resolução do mérito com relação a tal empresa, nos termos do art. 487, IV, do CPC; DEFIRO o pedido de inclusão da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no polo passivo desta ação; e, no mérito, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte promovente nas custas processuais e em honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, ficando sobrestada a sua exigibilidade, em face da gratuidade processual concedida.

Publicação e registro eletrônicos.

Ficam a parte autora e a UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO intimadas acerca desta decisão.

Cadastre-se a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no polo passivo desta ação e, em seguida, intime-a acerca desta sentença.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Com o trânsito em julgado, arquive-se.

Campina Grande, 19 de junho de 2024.

Andréa Dantas Ximenes - Juíza de Direito.