TJPB - 0802634-10.2024.8.15.2003

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0802634-10.2024.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: FRANCISCA NAVELMA DA SILVA Advogado do(a) AUTOR: WANESSA LARISSA TAVEIRA DA CRUZ - PB27761 REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REU: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB13040, HERMANO GADELHA DE SÁ - PB8463 SENTENÇA

Vistos.

FRANCISCA NAVELMA DA SILVA, já qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também já qualificada.

Alega, em síntese, que: 1) é idosa de 70 anos e possui vínculo com o plano de saúde da UNIMED JOÃO PESSOA há 35 (trinta e cinco) anos, tendo sua carteira de usuária do plano sob o nº 00330301036000029; 2) foi diagnosticada como portadora de Meniscectomia lateral + cisto ósseo lateral na tíbia (CID-M25 + M23 + M94) com início dos sintomas aos 60 anos, no contexto inicial de fortes dores no joelho, recebendo, à época, diagnóstico clínico; 3) no ano de 2021, realizou sua primeira cirurgia, que restou inexitosa, lhe deixando com sequelas; 4) vem sendo acompanhada, inclusive por diversos especialistas e, no decorrer desses anos, realizou diversos procedimentos, a exemplo de inúmeras fisioterapias, diversas infiltrações e utilização de variadas medicações; 5) conforme atesta o laudo médico expedido pelo ortopedista Dr.

Rafael Lara de Freitas – CRM PB 8784/PB, a realização do tratamento cirúrgico com artroplastia total de joelho é extremamente necessária e precisa ser realizada em tempo hábil para resolução do quadro álgico e limitante; 6) tentou administrativamente resolver o presente imbróglio, mas a tentativa restou infrutífera; 7) ante a recusa ilegal e desumana, não restou a promovente outro meio de pleitear a efetivação do seu tratamento senão através do ajuizamento da presente ação judicial de obrigação de fazer para compelir o plano de saúde réu a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico, nos exatos moldes da prescrição médica indicada; 8) a situação narrada também ocasionou danos de natureza extrapatrimonial.

Ao final, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir o plano de saúde promovido a custear o tratamento médico solicitado nos autos.

No mérito, pugnou pela procedência do pedido para tornar definitiva a tutela, bem como para condenar a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos.

Tutela indeferida no ID 90739791.

No ID 92276074, a parte autora requereu a reconsideração da decisão que indeferiu pedido de tutela.

A demandada apresentou contestação no ID 92315631, aduzindo, em seara preliminar, a inépcia da inicial.

No mérito, alegou, em suma, que: 1) a parte promovente é beneficiária do plano de saúde da promovida através de contrato firmado com a NORTELAS - INDÚSTRIA E COMÉRCIO DE TELAS S.A, desde 01/03/1992, ou seja, trata-se de um contrato firmado antes da Lei 9.656/98; 2) não há de se admitir a retroatividade dos efeitos da Lei nº 9.656/98, que entrou em vigência a partir de 02.01.1999, permitindo que venha a mesma atingir um ato jurídico perfeito, no caso, o contrato do promovente, que fora firmado antes da existência da mencionada legislação e, que já previa a exclusão expressa da cobertura de próteses e órteses; 3) a Lei nº 9.656/98 não pode retroagir para atingir o ato jurídico perfeito, consoante o princípio protetor instituído pelo art. 5º, XXXVI, da CF/88; 4) inafastável a adoção da tese consolidada pelo STF, de que a Lei 9.656/98 não deve ser aplicada aos contratos anteriores à sua vigência, de forma que a cobertura contratual resta definida exclusivamente nas cláusulas contratuais; 5) as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear todo e qualquer procedimento, mas só aqueles previstos em contrato e/ou, nos casos de planos regulamentados, isto é, abrangidos pela regulamentação da atividade de saúde suplementar, que ocorreu com o advento da Lei nº 9.656/98, listados no Rol de Procedimentos da ANS; 6) a promovente vincula-se aos termos e limites de cobertura estritamente estabelecidos no contrato, o qual prevê expressamente a ausência de cobertura para próteses/órteses, conforme se observa na Cláusula 4 – Condições Não Cobertas Pelo Contrato; 7) a existência de cláusulas limitativas não é vedada em tais instrumentos, nem mesmo pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser respeitadas pelas partes; 8) o Código de Defesa do Consumidor, apenas exige, em seu art. 54, § 4º, que as cláusulas restritivas de direito – entre as quais se inclui a cláusula de exclusão – sejam redigidas com clareza e destaque e, no caso dos autos, é lógico que tal exigência fora atendida; 9) as limitações então ajustadas não infringem as regras da boa-fé e da equidade, considerando que diversos fatores são necessários para o cálculo atuarial que norteia o valor das mensalidades, como o rol de coberturas postas à disposição do contratante no momento da celebração do contrato, a área de abrangência do plano, o número de usuários a serem beneficiados, dentre outros; 10) inexiste prevalência da prescrição médica, tendo em vista que a própria prescrição, apesar dos parâmetros técnicos obedecidos pelos profissionais, é dotada de certa subjetividade, que envolve convicções pessoais; 11) ausência de dano indenizável.

Ao final, pugnou pelo acolhimento da preliminar suscitada e, alternativamente, pela improcedência do pedido.

Juntou documentos.

No ID 93228032, a parte demandada apresentou manifestação acerca do pedido de reconsideração formulado pela promovente.

Pedido de reconsideração deferido no ID 98940712, determinando que a parte promovida autorizasse a realização do procedimento cirúrgico (artroplastia total de joelho), nos exatos termos indicados no laudo médico de ID 92276076.

As partes não pugnaram pela produção de novas provas. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Antes de qualquer outra coisa, é mister apreciar a matéria suscitada em sede de preliminar, pela parte promovida.

DA PRELIMINAR Inépcia da inicial A promovida suscitou a inépcia da inicial, sob alegação de que o pedido foi realizado de forma genérica.

Contudo, tal alegação não merece prosperar.

Isso porque entendo que a inicial da presente ação é apta.

Dispõe o artigo 330, inciso I, §1º, do Código de Processo Civil: "Art. 330.

A petição inicial será indeferida quando: I - for inepta; (...) § 1º Considera-se inepta a petição inicial quando: I - lhe faltar pedido ou causa de pedir; II - o pedido for indeterminado, ressalvadas as hipóteses legais em que se permite o pedido genérico; III - da narração dos fatos não decorrer logicamente a conclusão; IV - contiver pedidos incompatíveis entre si".

No caso em tela, a autora narra ter celebrado com o requerido contrato de plano de saúde, tendo sido negado o custeio de procedimento cirúrgico receitado pelo médico que lhe acompanhava.

Neste passo, requereu que o plano de saúde fosse compelido a autorizar o procedimento (artroplastia total de joelho), situação que fez o autor buscar a tutela jurisdicional.

Ora, o interesse de agir prende-se à necessidade da tutela jurisdicional, sem a qual este não estaria assegurado, considerando que existe pretensão objetivamente razoável que justifique a prestação jurisdicional requerida.

Conclui-se, pois, que não ocorre inépcia da inicial sob exame, pois esta contém os requisitos exigidos pelo artigo 319 do Código de Processo Civil, da narrativa dos fatos decorre logicamente a conclusão e sua redação é inteligível, tendo propiciado defesa ampla.

Desta feita, REJEITO a preliminar suscitada.

DO MÉRITO Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: “Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. 1.

Da Obrigação de fazer No caso dos através do laudo médico emitido pelo Dr.

Rafael Lara de Freitas, CRM 8784/PB - RQE 4242 (ID 89189429), verificou-se a indicação de tratamento cirúrgico com artroplastia total de joelho da parte autora, decorrente de dor acentuada refratária que esta sentia, que deveria ser realizado em tempo hábil para resolução do quadro álgico e limitante da paciente.

No entanto, o plano de saúde demandado negou a solicitação sob argumento de que seu plano foi firmado anterior à Lei nº 9.656/98, nem foi adaptado à mencionada legislação, sendo que o contrato não prevê a realização do procedimento requisitado.

De fato, a cláusula IV, do contrato de plano de saúde entabulado entre as partes estabelece a exclusão de cobertura para os procedimentos que necessitasse de próteses, órteses ou aparelhos ortofônicos (ID 92317137).

Contudo, em que pese a Lei n° 9.656/98 seja inaplicável ao contrato em questão, pois celebrado anteriormente e não adaptado, o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive, pacificada tal orientação no STJ, tendo sido editada a Súmula 608, com o seguinte teor: Súmula 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Neste sentido, aqui em aplicação análoga: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO CELEBRADO ANTERIORMENTE À LEI 9.656/1998 - CDC - APLICABILIDADE - FORNECIMENTO DE PRÓTESE - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. (...) (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.182243-6/002, Relator(a): Des.(a) Maria Luiza de Andrade Rangel Pires (JD) , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/12/2024, publicação da súmula em 03/12/2024) Assim sendo, conclui-se que não houve apenas recusa em autorizar o tratamento, mas sim, a negativa de cobertura de procedimento que se mostrava necessário.

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE TORNOZELO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE IMPORTADA - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO - EXCLUSÃO/MAJORAÇÃO/REDUÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA - RELAÇÃO CONTRATUAL - CITAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA.

Cabe à operadora de saúde arcar com os custos das próteses importadas necessárias à cirurgia e à manutenção da saúde da paciente, em observância aos princípios da boa-fé contratual e dignidade da pessoa humana. "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp: 1.053.810/SP 2008/0094908-6). (...) (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.163043-5/001, Relator(a): Des.(a) Habib Felippe Jabour , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/08/2023, publicação da súmula em 23/08/2023) É evidente a abusividade da cláusula que veda a cobertura da artroplastia total de joelho indicado para a requerente, nos termos do art. 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor, e o equilíbrio financeiro não pode servir de fundamento de negativa do tratamento, mormente quando o profissional médico o aponta como necessário. 2.

Dos danos morais

Por outro lado, ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral.

Muito, embora desgastante a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais.

DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para tornar definitiva a antecipação de tutela já deferida no ID 98940712, onde foi determinado que a parte promovida autorizasse a realização do procedimento cirúrgico (artroplastia total de joelho), nos exatos termos indicados no laudo médico de ID 92276076.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, para o advogado de cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD.

P.I.R.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802634-10.2024.8.15.2003 DESPACHO Vistos, etc.

A parte autora formulou pedido de reconsideração da decisão que indeferiu a antecipação de tutela, conforme o ID 92276074.

Como a parte ré já se habilitou no processo, intime-a para se manifestar sobre o pleito de reconsideração formulado, com o documento que o acompanha, no prazo de 05 dias.

Em seguida, voltem conclusos para análise imediata.

Cumpra-se urgente.

JOÃO PESSOA, datado eletronicamente.

Juiz(a) de Direito