TJPB - 0803074-06.2024.8.15.2003

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA GERÊNCIA JUDICIÁRIA Processo nº 0803074-06.2024.8.15.2003 APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA APELADO: L.

F.

D.

M.

I N T I M A Ç Ã O Intimação das partes, por meio de seu(s) advogado(s), para tomar ciência da Decisão/Acórdão (ID 36892806).

Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, João Pessoa, 26 de agosto de 2025 .

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0803074-06.2024.8.15.2003 [Serviços Hospitalares, Planos de saúde].

AUTOR: L.

F.

D.

M..

REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.

SENTENÇA Trata de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória de Urgência”, proposta por L.

F.

D.

M., representada por seus genitores, GEAN BARBOSA MARINHO e LÚCIA DE FÁTIMA FONTINELE DIAS MARINHO em face da UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., todos devidamente qualificados nos autos.

Narra a parte autora, em síntese, que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), apresentando laudo médico nesse sentido.

Relata que foi prescrito tratamento através do método ABA, por meio de analista de comportamento e auxiliar terapeuta no ambiente de consultório, assim como fonoaudiólogo, psicólogo, fisioterapeuta com psicomotricidade, terapeuta ocupacional, nutricionista, neurologista infantil e psicopedagogo.

Aduz que, apesar da parte ré ter concedido a cobertura da maioria das terapias prescritas, negou cobrir os serviços de atendente terapêutico e analista do comportamento.

Ressalta, por fim, que pretende a cobertura dos profissionais referenciados em clínica, e não em ambiente escolar domiciliar.

Requer, em sede de tutela, que o plano de saúde seja compelido a disponibilizar tratamento para as terapias, em ambiente clínico, por profissional analista comportamental e auxiliar terapeuta, na forma prescrita em laudo médico de Id. 90094831, a saber: 1) “Analista do comportamento (que pode ser fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo ou terapeuta ocupacional) com pós-graduação, mestrado ou doutorado em ABA, que após análise do paciente, confecciona o programa personalizado para a criança, e supervisiona semanalmente (1 a 2 horas/semana) o desempenho do auxiliar terapêutico; presencialmente ou à distância.

O analista comportamental deve reavaliar o paciente a cada 3 meses; 2) Auxiliar terapêutico (que pode ser fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo ou terapeuta ocupacional; formado ou ainda em graduação, desde que possua o curso de AT e que seja treinado e supervisionado semanalmente pelo analista de comportamento).

Ele deverá aplicar o programa ABA de modo intensivo ao menor, 2 horas por dia, 5 dias na semana, no ambiente clínico, já que um dos pilares da terapia ABA é a frequência/intensidade, sendo preconizado o modelo de 4 a 6 horas por dia para que se obtenha o resultado esperado.

O AT deverá ainda documentar, através de relatórios periódicos, o desempenho do paciente; de modo que se possa acompanhar, de forma objetiva e estruturada, e a evolução do menor, e modificar se necessário o planejamento do programa.” Junta documentos, dentre eles, laudo médico e respostas do plano de saúde negando os tratamentos de analista comportamental e auxiliar terapeuta.

Decisão deferindo a justiça gratuita e deferindo, em parte, a tutela de urgência requerida, para determinar que a promovida autorize o tratamento de analista de comportamento, conforme prescrito pela médica assistente, a ser fornecido, primordialmente, em sua rede credenciada, e caso não haja profissional credenciado, custeie o referido tratamento, por tempo indeterminado, exclusivamente em ambiente clínico.

Petição da demandada informando o cumprimento da liminar em consonância com a decisão retro.

Juntou documentos.

A parte autora interpôs agravo de instrumento em face da decisão que deferiu em parte a tutela pleiteada.

O E.

TJPB deferiu o pedido de antecipação de tutela, para determinar que a UNIMED forneça auxiliar terapêutico (profissional de saúde) com treinamento no modelo ABA, exclusivamente em ambiente clínico, no formato indicado pelo laudo médico (Id. 28215296).

Decisão determinando a intimação da ré para proceder com o cumprimento da decisão do Juízo ad quem.

A parte ré interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, requerendo que seja minorada a quantidade e duração do fornecimento de sessões terapêuticas, já que tal obrigação forçaria que, para o regular cumprimento da liminar imposta, fosse disponibilizado um assistente terapêutico para cumprimento.

A ré apresenta contestação impugnando, preliminarmente, a concessão da justiça gratuita, bem como apontando ausência de interesse processual, em decorrência de disponibilização de tratamento multidisciplinar ofertado e custeado pela UNIMED.

No mérito, destaca que o tratamento foi devidamente fornecido dentro da rede credenciada, aponta a ausência de cobertura para serviços com profissionais alheios à área da saúde, atendimento domiciliar, escolar ou externo ao consultório/clínica.

Ressalta, ainda, a necessidade de atenção à carga horária do psicólogo, requerendo que seja minorada a quantidade e duração do fornecimento de sessões terapêuticas, já que tal obrigação forçaria que, para o regular cumprimento da liminar imposta, fora disponibilizado um assistente terapêutico para cumprimento.

Requer a realização de perícia técnica e o julgamento de total improcedência à pretensão autoral.

Juntou documentos.

Petição da demandada informando o cumprimento da liminar, autorizando o atendimento por Auxiliar Terapêutico em ambiente clínico.

Impugnação à contestação nos autos.

O E.

TJPB indeferiu o pedido de efeito suspensivo requerido pela UNIMED FORTALEZA em agravo de instrumento.

O Parquet Estadual ofertou parecer, opinando pela condenação da UNIMED FORTALEZA na obrigação de fornecer/autorizar o tratamento multidisciplinar, inclusive com analista comportamental e atendente terapêutico, em ambiente clínico, preferencialmente pelos profissionais e clínicas conveniadas com a acionada. É o relatório.

Decido.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente cumpre demonstrar que o feito se encontra isento de vícios e/ou irregularidades capazes de nulificá-lo, estando apto ao julgamento.

Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos, sem mencionar que há nos autos laudo médico circunstanciado pelo médico assistente, bem como relatórios dos profissionais de saúde da equipe multidisciplinar que acompanha a paciente, razão pela qual, nos termos da jurisprudência do STJ, dispensável a realização de perícia médica.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

PRELIMINARES AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL No caso dos autos, a própria promovida indica na negativa à solicitação (Id. 90096151) que “reiteramos que não há cobertura contratual para os profissionais ANALISTA DE COMPORTAMENTO, SUPERVISOR E ASSISTENTE TERAPÊUTICO (conforme parecer técnico da ANS nº 25/2022, PARECER TÉCNICO Nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS/2016 e Lei nº 9656/1998)”, de maneira que, tendo a parte autora requerido tais tratamentos por prescrição médica, não há que se falar em ausência de interesse processual.

Posto isso, rejeito a preliminar de ausência de interesse processual.

IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A demandada impugna a concessão do benefício da justiça gratuita conferida à parte autora, mas não assiste razão à ré, visto que o benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, de maneira que, apura-se a condição econômica da parte, no caso o menor, e não de seus representantes legais, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

Portanto, indefiro a impugnação em liça.

DO MÉRITO O objeto desta ação cinge-se a averiguar a existência (ou não) de responsabilidade da promovida no atendimento às terapias necessárias e prescritas pelo médico para o adequado tratamento da promovente, que é portador de TEA – Transtorno do Espectro Autista.

O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde da contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde se restringe a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. É cediço que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde, devendo estes ser custeados pelo plano de saúde.

De outra banda, a evolução jurisprudencial recente (2024) do Superior Tribunal de Justiça está caminhando no sentido de prestigiar a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa a prevenção de agravos e a promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral.

Rol taxativo da ANS e cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ao passo que manteve Acórdão da Terceira Turma no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando, para tanto, a Resolução Normativa ANS 469/2021, de 9/7/2021.

Após esse julgamento, ainda sobrevieram diversas manifestações da ANS, todas no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

Cumpre salientar, inclusive, que a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, na qual amplia a cobertura de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno de espectro autista, de modo que qualquer método ou técnica, sem limitação de número de sessões, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha TEA passou a compor o rol de tratamentos da ANS.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o §4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Nesse sentido, a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PERÍCIA.

INDEFERIMENTO.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL.

REVISÃO.

ABUSIVIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 5/STJ.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2.

Inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para acolher a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da realização da perícia, sem a análise dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DO PROMOVIDO.

PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

IRRESIGNAÇÃO DO PROMOVENTE QUANTO A FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO DE PELO JUÍZO DE FORMA EQUITATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

AÇÃO COMINATÓRIA COM EXPRESSÃO ECONÔMICA MENSURÁVEL.

NECESSIDADE DE FIXAÇÃO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

PRECEDENTES DO STJ.

DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO DO PROMOVIDO E PROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO DO AUTOR.

Verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

Portanto, há de ser mantida a sentença no tocante a assegurar o tratamento indicado pelo médico atendente, através de profissionais de saúde habilitados no método ABA. [...]. (TJPB - 0838879-36.2018.8.15.2001, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO ORDINÁRIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE COM AUTISMO.

DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL.

APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022.

DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO ÀS CUSTAS DO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA.

PROVIMENTO DO PRIMEIRO APELO E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO APELO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo da parte autora e negar provimento ao apelo da ESMALE. (TJPB - 0808136-87.2022.8.15.0001, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/05/2024) - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas a profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba quanto ao tema: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT).

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO.

DESPROVIMENTO DO APELO DO AUTOR E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DA RÉ. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - Em relação ao custeio do Auxiliar Terapêutico, trata-se de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida/2ª Recorrente.

A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação, e tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara nº 31, de 2010.

O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação.

Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido. - A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”.

Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias. - Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJPB - 0801562-28.2023.8.15.2001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO(A) COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJPB - 0810467-90.2021.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 28/05/2024) Do número de sessões de tratamento Sobre o número de sessões, compete ao profissional de saúde, e não ao Plano de Saúde, a definição da quantidade de sessões necessárias mensalmente que o paciente faz jus, uma vez que é ele que acompanha a evolução do tratamento, entendendo a necessidade de aumentar ou diminuir a quantidade de sessões para melhor evolução do quadro clínico.

Não obstante, é imprescindível o fornecimento de laudo e a sua atualização com alguma frequência, dado que a o quadro pode variar.

In casu, a parte autora juntou laudo com recomendação do número de sessões, as quais devem ser seguidas, até prova em contrário de sua desnecessidade.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Das terapias requisitadas pelo médico: Analista Comportamental Quanto ao analista de comportamento, trata-se de uma profissão não regulamentada, o que faz com que o Plano de Saúde só esteja obrigado a fornecê-lo se o profissional for formado em áreas relacionadas à saúde, como psicologia.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT) E EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÕES.

MANUTENÇÃO.

DESPROVIMENTO DOS APELOS. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - “In casu”, em relação ao custeio do Analista/Auxiliar Terapêutico e do Educador Físico, entendo que foge completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - No tocante ao Analista Comportamental, cumpre asseverar que, no Brasil, tal ocupação ainda não encontra regulamentação própria, sendo observada, do ponto de vista da ética, ou seja, sem força de lei, as normas do Behavior Analyst Certification Board (BACB).

Portanto, em linhas gerais, habilitar-se-à a função de analista comportamental o profissional, em regra formado nas áreas de educação ou saúde (v.g., psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos) que tenham especialização em Análise do Comportamento Aplicada (ABA).

Portanto, o analista comportamental ABA com formação na área de saúde (psicólogo) deve ser custeado pelo plano - Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida.

A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação, e tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara nº 31, de 2010.

O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação.

Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido. - Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJPB - 0800138-10.2018.8.15.0001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024) Das terapias requisitadas pelo médico: Assistente Terapêutico A prescrição médica, no laudo que consta dos autos (Id. 90094831), dá conta de que é necessário: “Assistente terapêutico (que pode ser fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo ou terapeuta ocupacional; formado ou ainda em graduação, desde que possua o curso de AT e que seja treinado e supervisionado semanalmente pelo analista de comportamento).

Ele deverá aplicar o programa ABA de modo intensivo ao menor, 2 horas por dia, 5 dias na semana, no ambiente clínico, já que um dos pilares da terapia ABA é a frequência/intensidade, sendo preconizado o modelo de 4 a 6 horas por dia para que se obtenha o resultado esperado.

O AT deverá ainda documentar, através de relatórios periódicos, o desempenho do paciente; de modo que se possa acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor, e modificar se necessário o planejamento do programa.” Como se depreende, a parte autora pleiteia o fornecimento do Auxiliar Terapêutica em ambiente clínico, estando, portanto, dentro do escopo de cobertura do plano de saúde, conforme jurisprudência majoritária.

Nesse sentido, a jurisprudência do E.

TJPB: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

MÉTODO ABA.

INSURGÊNCIA CONTRA DETERMINAÇÃO DE COBERTURA DE AUXILIAR/ATENDENTE TERAPÊUTICO PARA O AMBIENTE ESCOLAR.

PEDIDO QUE SE LIMITA AO ATENDIMENTO EM AMBIENTE CLÍNICO E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL QUANTO A ESTE PONTO.

NÃO CONHECIMENTO DESTA PARCELA DO RECURSO.

CONHECIMENTO DA FRAÇÃO RESTANTE.

ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO.

RESOLUÇÃO ANS N. 539/22.

PREVISÃO DE COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO.

RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE A OBRIGAÇÃO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

EXCLUSÃO APENAS DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

A insurgência relativa a pretensão que não consta do pedido autoral, tampouco da decisão recorrida, enseja o reconhecimento de ausência de interesse recursal, inviabilizando o seu conhecimento pela instância superior. 2.

Com exceção do atendimento no âmbito escolar, é obrigação dos Planos de Saúde custearem o tratamento multidisciplinar prescrito aos segurados que sejam diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), a ser realizado, em regra, por meio de sua rede credenciada, garantindo-se, excepcionalmente, em caso de inexistência de profissionais credenciados, o reembolso das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer parcialmente do Agravo de Instrumento e, na parte conhecida, negar-lhe provimento. (0826902-94.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 05/03/2024) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PROCEDENTES AS PRETENSÕES AUTORAIS, extinguindo o processo com resolução do mérito, com base nos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para: 1) Confirmar a tutela de urgência já deferida, para condenar a promovida a permanecer custeando as terapias/tratamentos na carga horária e nos moldes indicados no laudo médico Id. 90094831, englobando o Analista de Comportamento e Auxiliar Terapêutico, restritos ao ambiente clínico, sob penas das penalidades já estabelecidas na decisão emergencial; 2) Condenar a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais), por apreciação equitativa, ante o valor irrisório da causa (art. 85, § 8º, CPC).

Publicações e Intimações eletrônicas.

Intime o Representante do Ministério Público.

Caso seja interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Intime a parte promovente para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inerte a parte promovente, após decorrido o prazo acima, intime o devedor para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhe couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB).

Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição.

Em caso de inércia, venham conclusos para realização do bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pela parte promovente, INTIME a parte promovida, pessoalmente e por advogado, para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação.

As partes foram intimadas pelo gabinete através do Diário Eletrônico.

CUMPRA COM URGÊNCIA – SAÚDE DE CRIANÇA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0803074-06.2024.8.15.2003 [Planos de saúde, Serviços Hospitalares].

AUTOR: L.

F.

D.

M..

REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.

DECISÃO Este Juízo concedeu parcialmente a tutela de urgência para obrigar o plano de saúde promovido a fornecer tratamento de analista comportamental para a parte autora.

Sendo assim, a parte ré peticionou informando o cumprimento da liminar.

Ocorre que, o E.TJPB, em sede de agravo de instrumento interposto pela parte autora, deu provimento ao pedido de antecipação de tutela em recurso para determinar à Unimed Fortaleza que forneça auxiliar terapêutico, exclusivamente em ambiente clínico, em favor da promovente.

Nesse sentido, necessária a intimação da parte ré para proceder com o cumprimento da decisão do juízo ad quem.

Desse modo, determino a intimação eletrônica, por advogado, e, pessoal (CARTA PRECATÓRIA), cujo prazo de cumprimento fixo em até 10 dias, na pessoa do representante legal da promovida, no endereço indicado no ID. 90832206, devendo o meirinho buscar o representante legal da promovida para intimá-lo pessoalmente para, no prazo máximo e improrrogável de até 5 dias, cumprir a decisão de ID. 91604759, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), observado o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para o caso de descumprimento, em face da promovida, bem como de multa pessoal diária de R$ 200,00 (duzentos reais), observado o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em desfavor do Gestor Responsável pela promovida e, ainda, a apuração de crime de desobediência a ordem judicial (art. 330 do Código Penal), por cada mês atrasado, em continuidade delitiva, afora outras medidas típicas e/ou atípicas, considerando se tratar de direito essencial à saúde de menor de idade.

Cumpra o que restou determinado no ID. 90748786.

As partes foram intimadas da decisão pelo DJE.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO