TJPB - 0822577-19.2024.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES.

JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0822577-19.2024.8.15.2001 ORIGEM: 3ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque (Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau) APELANTE 01: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central ADVOGADO: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB/PE 16.983) APELANTE 02: A.B.B.S., representado por sua genitora Daianny Kelly Barreto Silva ADVOGADO: Heluan Jardson Gondim de Oliveira (OAB/PB 18.442) Ementa: CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

MÉTODO ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO.

EXCLUSÃO DE CUSTEIO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR.

NEGATIVA INDEVIDA CONFIGURADA.

DANO MORAL RECONHECIDO.

INDENIZAÇÃO ARBITRADA.

RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para determinar à operadora de plano de saúde a continuidade de tratamento multidisciplinar de menor portador de Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada, mediante reembolso pela tabela do plano, sem limitação de sessões, e condenar ambas as partes ao pagamento proporcional de custas e honorários.

A operadora recorre alegando perda de objeto, existência de rede credenciada habilitada, ausência de previsão contratual para terapias pleiteadas e licitude de cláusula de limitação; o autor, por sua vez, busca custeio integral do tratamento, inclusive com profissionais não credenciados, e indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se há obrigação da operadora de custear tratamento multidisciplinar prescrito para transtorno do espectro autista, pelo método ABA, em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se a cobertura se estende a atendimentos em ambiente domiciliar e escolar; e (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável pela negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 9.656/98 e a Lei nº 14.454/2022 impõem cobertura obrigatória para tratamento indicado por médico assistente, inclusive fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia, sendo vedada a limitação de sessões para transtornos globais do desenvolvimento, conforme Resolução Normativa nº 539/2022. 4.

O STJ firmou entendimento de que, na ausência de prestadores habilitados na rede credenciada, é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede, podendo ser integral quando houver omissão da operadora em indicar prestador apto, ou limitado à tabela contratual quando houver rede disponível. 5.

A negativa de custeio, sem prova da existência de equipe multidisciplinar habilitada na rede credenciada, viola a função social do contrato e a boa-fé objetiva, legitimando, de forma excepcional, a manutenção do tratamento fora da rede, mediante reembolso pela tabela do plano. 6.

Não é de competência do plano de saúde o custeio de atendimentos por assistente terapêutico e analista comportamental em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de prestação de natureza educacional e não de assistência à saúde. 7.

A negativa indevida de cobertura em ambiente clínico agrava a aflição e o sofrimento de beneficiário menor, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacífica do STJ, devendo a reparação observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento: 1.

Os planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar prescrito para transtorno do espectro autista pelo método ABA, sem limitação de sessões, inclusive em clínica não credenciada, quando não houver comprovação da existência de equipe habilitada na rede, assegurado o reembolso limitado à tabela contratual. 2.

A cobertura obrigatória restringe-se ao ambiente clínico, não se estendendo a atendimentos domiciliares ou escolares por profissionais não integrantes da área da saúde. 3.

A negativa indevida de cobertura em ambiente clínico para beneficiário com transtorno do espectro autista configura dano moral indenizável. ________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, e 14; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 86, parágrafo único, e 99, § 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EREsp n. 1.889.704/SP, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, Segunda Seção, j. 28.05.2024, DJe 04.06.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30.10.2023, DJe 09.11.2023; STJ, REsp n. 2.031.301/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.11.2023, DJe 14.11.2023; TJPB, Apelação Cível n. 0847218-18.2017.8.15.2001, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, j. 26.07.2023; TJ-PR, Apelação Cível n. 0005720-60.2019.8.16.0001, Rel.

Des.

Roberto Portugal Bacellar, j. 19.10.2024.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ÀS APELAÇÕES, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Tratam-se de apelações cíveis interpostas em face da sentença de ID 35110032, que julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na exordial, nos seguintes termos: [...] Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc.

I, do CPC), para os efeitos de: DETERMINAR que a parte ré autorize a continuidade dos tratamentos do autor, nos termos do Laudo Médico, junto à CLÍNICA FONO COM AMOR, mediante o sistema de reembolso pelo valor da Tabela, permitindo a continuidade do menor junto a equipe terapêutica com a qual ele já apresenta resultados e melhora, sem limitação de sessões, mas mediante apresentação periódica de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pelo autor.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes em custas e despesas processuais, bem como honorários de sucumbência que arbitro em 10% sobre o valor da causa, pro rata, estando a exigibilidade em relação a parte autora suspensa por ser beneficiária da gratuidade judiciária. [...] Em suas razões, a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central (APELANTE 01) alega, preliminarmente, a falta de interesse processual diante da perda do objeto.

No mérito, sustenta a ausência de negativa de cobertura ao tratamento solicitado, afirmando que possui profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento multidisciplinar, não podendo a operadora ser obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada.

Aduz que inexiste previsão contratual para cobertura de tratamento com assistente terapêutico e outras terapias não abarcadas pelo contrato, sendo lícita cláusula expressa de limitação de cobertura.

Ao final, requer o provimento do apelo para reformar a sentença recorrida, julgando improcedentes os pedidos autorais (ID 35110034).

A.B.B.S., representado por sua genitora Daianny Kelly Barreto Silva (APELANTE 02), aduz que o menor realizava o tratamento multidisciplinar na Clínica Fono com Amor há mais de três anos e foi surpreendido com a informação de que não poderia dar continuidade ao tratamento na clínica escolhida porque ela não era mais conveniada e que a operadora teria firmado contrato com outra clínica.

Por fim, pugna pela concessão da tutela de urgência recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para determinar o custeio integral do tratamento prescrito pelo médico assistente e a condenação da operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais (ID 35110039).

Contrarrazões apresentadas em óbvia contrariedade ao recurso interposto pela parte adversa (ID 35110045 e 35110046).

Desnecessidade de remessa dos autos à Procuradoria-Geral de Justiça, porquanto ausente interesse público primário a recomendar a intervenção obrigatória do Ministério Público, nos termos dos arts. 178 e 179 do CPC, ficando assegurada sustentação oral, caso seja de seu interesse.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (ID 36346949). É o relatório.

VOTO: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Relator Antes de passar ao exame do mérito, cumpre analisar as questões obstativas arguidas pelas partes.

DAS PRELIMINARES: a) Da ausência de interesse processual pela perda do objeto Alega o 1º recorrente que não houve qualquer negativa para o tratamento solicitado pelo menor, afirmando que desconhece qualquer resistência da operadora quanto à realização dos tratamentos solicitados.

Todavia, a matéria discutida como questão preliminar, existência e/ou inexistência de recusa ao custeio do tratamento, diz respeito ao mérito do recurso e será analisada no momento oportuno, ou seja, na fundamentação e no dispositivo desta decisão.

Deste modo, resta prejudicada a preliminar. b) Da impugnação à justiça gratuita Sustenta o 1º apelante que a recorrida não faz jus ao benefício da gratuidade de justiça, ao argumento de que não juntou qualquer documento comprobatório de seus rendimentos.

A jurisprudência está pacificada no sentido de que cumpre ao impugnante fazer prova de que o impugnado tem condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo de seu sustento e de sua família.

Todavia, o recorrido não trouxe aos autos nenhum documento apto a demonstrar a alegada boa condição financeira do apelante.

Acrescento, ainda, que na redação do § 3º, do art. 99 do CPC, está explícito que se presume verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural, cabendo ao impugnante o ônus de provar o contrário.

Assim, não havendo prova concreta e robusta de que a impugnada tem condições financeiras de arcar com o pagamento das despesas processuais, não merece procedência o presente incidente.

Assim, rejeito a impugnação. - DO MÉRITO Mantenho a gratuidade judiciária deferida ao autor, ora apelante, em Primeiro Grau.

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço dos apelos interpostos.

O 2º apelante, menor impúbere, ajuizou a presente ação objetivando a condenação da operadora de plano de saúde à obrigação de custear o tratamento apontado como específico para o caso clínico (Transtorno do Espectro Autista).

Tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto.

Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar exames, tratamentos, a utilização de prótese ou procedimentos, escolhidos pelo médico como os mais adequados à recuperação da saúde do paciente.

No caso dos autos, conforme comprovação documental e ausência de impugnação específica, o apelado se encontra acometido de moléstia relacionada na CID 10, não restando dúvidas quanto à obrigação contratual da operadora do plano de saúde no fornecimento de tratamento médico necessário, na forma do art. 12 da Lei nº 9.656/98, assim dispondo: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, ter alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste.

Após o importante pronunciamento daquela Corte Superior, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº 469, de 09 de junho de 2021, como se vê destacado: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, posteriormente, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS.

A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR).

Anote-se que a própria ANS, através do Ofício nº 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio).

Igualmente não prospera a alegação de que deve ser observado, quanto à obrigação de custeio do método ABA, os marcos temporais relativos à data de vigência das citadas Resoluções Normativas nºs 469 e 539, o próprio STJ, acolhendo embargos de declaração no âmbito do EREsp n. 1.889.704/SP, assim decidiu: Ante o exposto, integro o acórdão embargado apenas para reconhecer a obrigação da operadora de plano de saúde de cobrir os custos das terapias especializadas prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista pelo método ABA, mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021. (EDcl nos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 28/5/2024, DJe de 4/6/2024) Nesse aspecto, compreende-se que a negativa de cobertura foi ilegítima.

Noutro aspecto, deve-se privilegiar o atendimento no âmbito da rede credenciada, facultando-se a opção por profissional não integrante desta, mediante a sistemática de reembolso, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.

Interpretando o dispositivo legal, o STJ compreendeu que o usuário tem direito ao reembolso integral quando houver omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, como se vê: CONSUMIDOR.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

CIRURGIA FETAL E PARTO.

AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.

SÚMULA 83/STJ.

ASTREINTES.

REVISÃO.

INVIABILIDADE.

EXORBITÂNCIA NÃO CONFIGURADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o valor atribuído às astreintes ou acumulado sob o mesmo título pode ser revisto quando verificada exorbitância em relação à obrigação principal, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 4.

A doença que acometeu o bebê no ventre materno - mielomeningocele associada a ventriculomegalia - constitui malformação congênita que pode ocasionar consequências nefastas para a saúde da criança, tais como malformação de Arnold-Chiari II (deslocamento do cerebelo para o canal medular), hidrocefalia, paralisia de membros inferiores, atraso no desenvolvimento neurológico, incontinência urinária e fecal.

Desse modo, a cirurgia no feto, para ampliar-se o espectro da reversão, deve ser realizada em caráter emergencial, no máximo até a 26ª semana de gestação. 5.

Hipótese, portanto, em que a multa por descumprimento da obrigação de fazer foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia, valor que não se mostra desproporcional ou exorbitante no caso, em face do bem da vida protegido - assegurar a saúde integral da criança. 6.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.877.165/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO.

INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO.

COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL.

IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR.

AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. 1.

Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF). 4.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5.

Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente. 6.

A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7.

Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada. 10.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.) Dessa forma, restando devidamente comprovado que o autista difere dos demais usuários, no sentido de que precisa de uma equipe multidisciplinar e não apenas de profissionais individualizados, a partir do momento em que o plano de saúde nega o atendimento multidisciplinar, ao argumentar que o contrato prevê profissionais individuais credenciados junto ao plano, mas não comprova a existência de um grupo especializado de profissionais com a característica da interdisciplinaridade para atendimento de transtornos mentais, não cumpre a função social do contrato, infringindo a boa-fé contratual.

Assim, é válida a excepcionalidade quanto ao custeio das despesas pelo tratamento junto a estabelecimento não credenciado, ao menos até que a operadora do plano de saúde comprove possuir uma equipe multidisciplinar credenciada e habilitada à metodologia indicada conforme disposto no laudo médico, tendo, nesse sentido, decidido esta Corte de Justiça: CIVIL – Agravo interno – Insurgência contra decisão que deu provimento parcial à apelação – “Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais” - Plano de saúde – Negativa de cobertura de tratamento para autismo – Método Multidisciplinar – Tratamento a ser realizado conforme orientação médica – Direito fundamental à saúde – Tratamento por profissionais credenciados à Operadora, desde que habilitados ao método indicado pelo profissional médico – Na falta de credenciados habilitados à metodologia indicada, obrigação de ressarcimento das despesas comprovadas – Dano moral – Inexistência – Negativa escudada em cláusula contratual que acobertava –Manutenção da decisão – Desprovimento. - Embora seja direito do recorrido que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação de custear apenas aqueles profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não aqueles que não têm formação na mencionada área. - É válida a excepcionalidade quanto ao custeio das despesas pelo tratamento junto a estabelecimento não credenciado, ao menos até que a operadora do plano de saúde comprove possuir uma equipe multidisciplinar credenciada e habilitada à metodologia indicada no laudo médico. - Constatado que o requerimento administrativo data de 07 de agosto de 2017 (ID 15214664 - Pág. 2), somente as despesas do tratamento a partir desta data devem ser objeto de reembolso pelo plano de saúde. - Tendo o plano de saúde se prontificado a custear o tratamento logo após intimado da decisão antecipatória de tutela, a incidência da multa cominatória somente teria cabimento se comprovado pelo beneficiário da liminar que solicitou o reembolso e a operadora recorrente quedou-se inerte no cumprimento da ordem judicial. - A negativa administrativa de custeio do tratamento médico não constituiu ato ilícito, visto que, até a data da intimação da decisão antecipatória de tutela, o plano de saúde agiu fulcrado em norma legal vigente (Resolução Normativa nº 407/2016) e escorado em cláusula do contrato que, à época, ainda não havia sido declarada nula pelo Judiciário. - Diante da excepcionalidade do atendimento multidisciplinar, deve ser realizado o reembolso das despesas pelo tratamento junto a estabelecimento não credenciado, ao menos até que a operadora do plano de saúde comprove possuir uma equipe multidisciplinar credenciada e habilitada à metodologia indicada no laudo médico. (TJPB, 0847218-18.2017.8.15.2001, Rel.

Des.

Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 26/07/2023).

APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA .

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA MENOR PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA MODERADO, CID F84.0 E RETARDO MENTAL MODERADO, CID 71 .1 – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – PSICOMOTRICIDADE, PSICOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, TODAS PELO MÉTODO ABA/TEACHH – POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO DO PACIENTE COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ LHE PRESTAVAM ATENDIMENTO PARA A EFICÁCIA DO TRATAMENTO – REEMBOLSO QUE, TODAVIA, DEVE SER LIMITADO AO VALOR DA TABELA DE PREÇOS PRATICADA PELA RÉ JUNTO A SUA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CONVENIADA APTA A PRESTAR ATENDIMENTO – PRECEDENTES.

SENTENÇA ALTERADA NESTE PONTO.

APELO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 .

A autora foi diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista (CID F84.0) e Retardo Mental Moderado (CID 71.1).

Ademais, em razão da apresentação de perfil agressivo e impulsivo acentuado no perfil escolar, foi indicado tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica (mov. 1.7 dos autos originários). 2.

A médica neurologista que acompanha a apelada solicitou a manutenção dos atendimentos na Clínica Caleidoscópio, com a profissional Priscila Gonçalves dos Santos, com quem a incapaz conseguiu estabelecer um vínculo terapêutico que resultou na redução da agressividade, impulsividade e irritabilidade da paciente, o que propiciou melhor convívio familiar e social (mov . 1.6 dos autos originários). 3.

Em razão da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico entre o paciente com autismo e o corpo clínico que já lhe presta atendimento para a eficácia dos tratamentos multidisciplinares de desenvolvimento, a jurisprudência desta Corte tem reconhecido que, havendo na rede credenciada profissional habilitado para ministrar o tratamento, poderá o paciente dar continuidade com os profissionais não credenciados, de sua confiança, desde que a cobertura seja limitada aos valores praticados pela operadora junto a sua rede de prestadores de serviço. (TJ-PR 00057206020198160001 Curitiba, Relator.: Roberto Portugal Bacellar, Data de Julgamento: 19/10/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/10/2024).

Há de se registrar a diversidade de hipóteses de cobertura de tratamento de doenças em geral – mais comumente enfrentadas pela rede nacional de saúde (pública ou privada), que possuem oferta satisfatória pelos planos de saúde em geral – do tratamento de um transtorno de desenvolvimento, cuja complexidade de atendimento exige o trabalho realizado por equipe multidisciplinar e mediante metodologia adequada.

Em que pese tais constatações, pondero não ser de competência do plano de saúde o custeio do analista comportamental e auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. É de se dizer, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do paciente por esses profissionais em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Nesse sentido já se posicionou esta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

DEFERIMENTO DO PLEITO LIMINAR.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE SUFICIÊNCIA DA OFERTA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL ISOLADO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

Clínicas credenciadas que não dispõem de todos os profissionais indicados nem de horário suficiente para atendimento.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

PREVISÃO EXPRESSA DE DIREITO AO ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL PREVISTA NA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA QUE DEVE SER GARANTIDA.

EXCEÇÃO PARA O ASSISTENTE TERAPÊUTICO ESCOLAR.

RESPONSABILIDADE DA ESCOLA.

INTELIGÊNCIA DO §1º DO ART. 28 DA LEI Nº 13.146/2015 E DO ART. 3º DA LEI FEDERAL Nº 12.764/2012.

SERVIÇO DE NATUREZA EDUCACIONAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. [...] – Não é de competência do plano de saúde o custeio de assistente terapêutico acompanhante do menor em período escolar, sendo este de responsabilidade da escola, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), ofertar serviço especializado para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista.

Em que pese o terapeuta escolar possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, não tem relação com serviços de assistência à saúde, tratando-se de recomendação de natureza educacional.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, dar provimento em parte ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, unânime. (TJPB.

AI nº0808601-07.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, juntado em 21/11/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE (MENOR DE IDADE) PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID F. 84.0).

LIMINAR DEFERIDA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO PARA GARANTIR A SAÚDE DO SEGURADO.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA E INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO DA LEI EM ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS A QUE ELA SE DIRIGE.

PRESERVAÇÃO DOS MAIS IMPORTANTES BENS A SEREM TUTELADOS, A SAÚDE E A VIDA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO NCPC.

CUSTEIO DO PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO (ABA) PLEITEADO PELO RECORRENTE DEVIDO COM EXCEÇÃO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DEMAIS PROFISSIONAIS QUE NÃO SEJAM DA ÁREA DA SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. [...] (TJPB.

AI nº0809984-20.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, juntado em 24/07/2020).

No tocante ao dano moral alegado, vislumbro que a negativa na realização do tratamento médico, inclusive no âmbito clínico, é sim, capaz de gerar dano, por ofensa à dignidade humana, uma vez que este é o que atinge o ofendido como pessoa.

Com efeito, para a ocorrência do dano moral é indispensável que o ato apontado como ofensivo seja suficiente para, de forma hipotética, adentrar na esfera jurídica da vítima e causar-lhe sofrimento, desgosto e angústia.

No presente caso, destaco a gravidade do diagnóstico, uma condição que frequentemente acarreta repercussões emocionais significativas.

Em momentos tão delicados, espera-se que o plano de saúde, enquanto prestador de serviços, assuma um papel proativo ao lado do consumidor, proporcionando o suporte necessário para enfrentar os desafios decorrentes dessa enfermidade.

A recusa em prover o tratamento essencial amplifica a angústia psicológica do consumidor.

Este se encontra em uma situação já bastante desafiadora, e a negativa de cobertura intensifica ainda mais seu estado emocional.

A incerteza acerca da continuidade do tratamento negado gera preocupações adicionais, ansiedade e estresse, exercendo um impacto negativo notável sobre o bem-estar psicológico do consumidor.

Quando se trata de um consumidor na fase da infância, a situação torna-se ainda mais sensível.

A relação contratual estabelecida pressupõe uma confiança duradoura entre o consumidor (pais) e a empresa de planos de saúde.

A sensação de traição ou abandono por parte da empresa pode ser profundamente impactante, exacerbando a angústia psicológica resultante dessa recusa e agravando o sofrimento emocional do consumidor.

Segundo entendimento pacífico do STJ, a negativa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, ensejando indenização por dano moral.

Não há dúvida, pois, de que se encontra configurado o dano moral no caso concreto.

Em caso análogo, já decidiu também esta Colenda Terceira Câmara Especializada Cível: Ementa: CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES PSICOTERAPÊUTICAS.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença da 4ª Vara Cível da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido para determinar a cobertura integral das sessões de psicoterapia, conforme prescrição médica, sem limitação de quantidade, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a legalidade da limitação de sessões psicoterapêuticas prescritas por laudo médico para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (ii) a existência de responsabilidade civil da operadora de saúde para fins de indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O art. 10 da Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID 10), cabendo ao médico assistente a prescrição da conduta mais adequada ao tratamento. 4.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que, para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora de saúde deve cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, sem limitação de sessões. 5.

A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos indicados pelo profissional de saúde, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos especializados. 6.

O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial constitui prática abusiva e caracteriza dano moral presumido. 7.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde impôs sofrimento desnecessário à parte autora, agravando sua situação emocional e comprometendo seu direito à saúde e à dignidade, o que justifica a condenação por danos morais. 8.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento experimentado, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Os planos de saúde devem cobrir integralmente o tratamento prescrito para transtorno do espectro autista, sem limitação de sessões, conforme determina a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial constitui prática abusiva e enseja indenização por danos morais, conforme entendimento pacífico do STJ. (0811872-29.2019.8.15.2003, Rel.

Gabinete 18 - Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 24/03/2025) Registre-se, por oportuno, que em princípio, o descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, a menos que se evidencie, como no caso em disceptação, a sua repercussão negativa no patrimônio imaterial do consumidor.

Assim, se o retardo no custeio do tratamento se revela injusto, de sorte a causar repercussão negativa no universo psíquico do autor, trazendo-lhe frustrações e padecimentos, induvidoso o dever indenizatório, ante a presença dos elementos essenciais da etiologia da responsabilidade civil.

Assim, a indenização deve ser arbitrada com observância do princípio da razoabilidade, sendo apta a reparar o dano causado ao ofendido e, ao mesmo tempo, servir de exemplo para inibição de futuro comportamento ilícito.

Além disso, a verba indenizatória não poderá caracterizar enriquecimento do ofendido e o consequente empobrecimento do ofensor, para tornar-se um bom negócio o sofrimento produzido por ofensas.

O montante da condenação deve ser aferido observando-se as circunstâncias que regem o caso concreto, bem como aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e das diretrizes do art. 944 do Código Civil.

E, não havendo critério objetivo para o arbitramento, o julgador deve valer-se de moderação, levando em conta o grau de culpa e a extensão do dano causado, bem como a situação econômica das partes.

Observando-se os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sem implicar em enriquecimento ilícito do beneficiário e atendendo, ainda, ao objetivo de inibir o ofensor da prática de condutas futuras semelhantes, entendo que a indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve ser reputada suficiente.

Assim, o provimento parcial das apelações é medida que se impõe.

DISPOSITIVO Isso posto, VOTO no sentido de que este òrgão Colegiado: a) DÊ PROVIMENTO PARCIAL À APELAÇÃO do autor para: a1) deferir a tutela de urgência recursal para determinar que a operadora custeie o prosseguimento do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente na Clínica FONO COM AMOR, exclusivamente em ambiente clínico, sem limitação de sessões, mediante o sistema de reembolso pelo valor da tabela do plano de saúde, no prazo de 05 (cinco) dias; e a2) condenar a operadora a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros de mora a partir da citação e correção monetária contada da data de arbitramento; b) DÊ PROVIMENTO PARCIAL AO APELO da operadora, para para determinar que a cobertura do tratamento multidisciplinar ocorra exclusivamente no ambiente clínico, mantendo-se a sentença recorrida em relação aos demais procedimentos terapêuticos.

Em razão do resultado deste julgamento, majoro os honorários sucumbenciais de 10% (dez por cento) para o patamar de 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, a serem custeados exclusivamente pela ré, em virtude do autor ter decaído em parcela mínima do pedido (art. 86, parágrafo único, do CPC). É o voto.

João Pessoa, data do registro eletrônico.

Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 51° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, da 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 25 de Agosto de 2025, às 14h00 , até 01 de Setembro de 2025.