TJPB - 0828928-08.2024.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0828928-08.2024.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: ROBERTO DOS SANTOS.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA Trata de “Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar” ajuizada por ROBERTO DOS SANTOS em face da UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados.

A parte autora afirma que mantém vínculo contratual com a demandada há mais de 14 anos.

Afirma que é portador de adenocarcinoma da próstata com disseminação metástica para linfonodos pélvico e, por conseguinte, exige intenso acompanhamento médico.

Aduz que o médico que o acompanha requereu o tratamento com “Lutécio Marcado com PSSMA”, tendo realizado avaliação específica a fim de constatar se estaria apto à medicação.

Com o resultado positivo, realizou orçamento para o início do tratamento.

Informa que solicitou a cobertura da medicação junto à requerida e a autorização demorou mais de um mês e que tal demora fez com que a Clínica Nova (único local em João Pessoa que realizava o tratamento) informasse que não realiza mais a aplicação.

Ao se dirigir à Unimed, foi informado que se iria verificar rede credenciada, a fim de indicar e autorizar a aplicação de tratamento.

Todavia, diante da ausência de rede credenciada, a Unimed informou que o promovente estava autorizado a iniciar o procedimento em clínica particular em João Pessoa ou em cidades limítrofes, de modo que haveria a cobertura dos gastos por meio do modelo “reembolso”.

Requer, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a Unimed reembolse o tratamento prescrito na comarca mais próxima do município.

No mérito, pugna pela procedência com o reembolso do tratamento e pela condenação ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Juntou documentos.

Decisão indeferindo a tutela de urgência.

Decisão Interlocutória, da lavra do Des.

João Alves da Silva, indeferindo a tutela de urgência recursal e mantendo a decisão eficaz até posterior julgamento.

Petição do promovente requerendo a reconsideração da decisão liminar, mas agora sob novos fundamentos fáticos e com pretensão de autorização e custeio do tratamento.

Juntou documentos.

Decisão deferindo a tutela de urgência incidental, determinando que a parte ré autorize a realização do tratamento “Lutécio Marcado com PSMA”, em Recife/PE e, nos termos da requisição médica.

Petição da Unimed juntando o comprovante de cumprimento de liminar.

A demandada apresenta contestação alegando, como preliminar de mérito, a falta de interesse de agir, por ausência de negativa.

No mérito, sustenta a inexistência de provas da demora e/ou negativa e a inexistência de dano moral.

Impugnação à contestação nos autos. É o que importa relatar.

Decido.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente cumpre demonstrar que o feito se encontra isento de vícios e/ou irregularidades capazes de nulificá-lo, estando apto ao julgamento.

Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

PRELIMINAR FALTA DE INTERESSE DE AGIR A ré alega que inexiste negativa de tratamento, no tocante à solicitação para realizar procedimento, o que implicaria na falta de interesse de agir do autor.

Ora, esta alegação está desconexa com as provas juntadas aos autos, considerando que a recusa da ré foi objeto, inclusive, do deferimento da liminar concedida nestes autos.

Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida.

MÉRITO É necessário pontuar que a pretensão da parte autora, portadora de doença câncer com metástase, está ancorada em dois direitos indisponíveis e em um princípio estruturante da ordem jurídica nacional.

Primeiro, a indisponibilidade da proteção específica enquanto consumidor (Art.5º, XXXII, da CF/88) e, também, a da proteção à saúde individual (Art.196 e 199, da CF/88).

Segundo, o princípio da dignidade da pessoa humana, que é, por si só, um limite intransponível.

Sobre isso, nos “Comentários à Constituição do Brasil”[1], em comentário ao art.199, Ingo Wolfgang Sarlet ensina que: “De forma bastante suscinta, pode-se dizer que a saúde suplementar se caracteriza, entre outros, por uma assimilação do usuário do plano ou seguro de saúde ao consumidor e, com isso, pela transposição da tutela protetiva, assegurada pela intervenção direta do Estado no mercado da assistência da saúde (dirigismo contratual), cuja necessidade se agrava pela natureza indisponível do bem que constitui a finalidade do próprio contrato, qual seja, assegurar todo o tratamento possível, com vistas à manutenção ou recuperação da saúde do indivíduo que busca o plano ou seguro de saúde, na hipótese de ocorrência do evento.

Com razão esclarece a doutrina que a álea desses contratos está na necessidade da prestação (se será necessária ou não), e não na forma como se dará o cumprimento da obrigação de assistência assumida (qualidade, segurança e adequação do tratamento), havendo obrigação de resultado, qual seja, fornecer assistência adequada à proteção e/ou recuperação da saúde do usuário do plano ou serviço de saúde.” Inicialmente o demandante buscava tutela de urgência para determinar à UNIMED João Pessoa “o reembolso do tratamento ‘Lutécio marcado com PSMA’, prescrito pelo médico competente”.

Em sequência, o autor indicou pretensão liminar diversa, de “imediata autorização e custeio do tratamento necessário ao requerente”, ante pressupostos fáticos também diversos, qual seja, a contradição entre os e-mails da UNIMED João Pessoa autorizando o procedimento e requerendo à UNIMED Recife que: “assim que a solicitação cair em sistema por gentileza não negar”, ao passo que, feita a requisição pela UNIMED Recife, houve negativa de autorização.

Nesse diapasão, nota-se que, no momento do primeiro pedido, a demandada já havia autorizado a realização do procedimento fora de sua rede conveniada e mesmo fora dos limites territoriais de João Pessoa, de maneira que se revelava descabido um reembolso sem desembolso (Id. 90147017 – Pág.23), tendo sido negada a tutela requerida.

Todavia, a situação se modifica.

Houve trâmite administrativo entre as Cooperativas Médicas de João Pessoa e do Recife, tendo a UNIMED João Pessoa apresentado comportamento contraditório, pois autoriza o procedimento por e-mail e, quando questionada via sistema, o nega, impossibilitando o paciente de realizar seu tratamento conforme prescrição médica.

Nesse sentido, havendo negativa de cobertura, a jurisprudência mais moderna do Tribunal de Justiça da Paraíba é pacífica: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEOPLASIA.

EXAME PET SCAN.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

ABUSIVIDADE.

DANOS CONFIGURADOS.

MINORAÇÃO INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Com efeito, nos contratos de prestação de serviço de saúde, as cláusulas que infrinjam os princípios trazidos do Código de Defesa do Consumidor devem ser consideradas abusivas e, consequentemente, desconsideradas do pacto contratual.

Pelo Código de Defesa do Consumidor temos a aplicação de cláusulas gerais de boa-fé, transparência, informação, normas que buscam o equilíbrio contratual com a proteção da parte vulnerável na relação, o consumidor.

Como bem consigna o Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado” (STJ - AgRg no AREsp. 368748/SP), bem com que “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - Ag.Rg. no Ag 1355252/MG).

No que tange aos danos morais, julgo que a situação vivenciada pelo Autor, tanto no que diz respeito à negativa do gerador do exame, quanto diante do óbice ao tratamento eficaz da enfermidade que o afligiu, obrigando-o a buscar o Judiciário para ver cumprido o seu direito, evidencia os danos a ensejar a responsabilidade da Ré.

Logo devidos, sem a minoração aqui pretendida. (TJPB - 0836123-98.2022.8.15.0001, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 17/07/2024) Não se trata de exames inovadores/experimentais ou desarrazoados para o caso em tela, mas necessários/vitais ao acompanhamento do tratamento da parte autora, de modo a viabilizar a adoção das estratégias médicas que melhor se adequem ao caso concreto e lhe ofertem maior conforto e possibilidade de cura.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde se restringe a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Sendo assim, patente a conduta ilícita da ré.

Do Dano Moral Quanto à reparação por danos imateriais, em sendo a presente relação de caráter consumerista e ante a presença dos pressupostos para a responsabilização civil da parte ré, isto é, conduta, nexo causal e dano, uma vez que dispensável a comprovação de dolo ou culpa em virtude da incidência da responsabilização civil objetiva da parte ré nos termos do art. 14 do CDC, não há como ser afastada a necessidade de reparação pelos danos morais sofridos pela parte autora.

Não há dúvidas que o risco iminente de agravamento de seu estado de saúde ou até de haver um mal maior, ante recusa de tratamento adequado e indicado por quem de direito, gerou angústia, dor e sofrimento que vão além de mero aborrecimento.

Não obstante, a indenização deve ser fixada tendo como parâmetros a situação econômico-financeira da ré, bem como as funções punitivo-pedagógica e reparadora dos danos morais e em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com a vedação ao enriquecimento sem causa.

Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR.

FALTA DE LEGITIMIDADE DA UNIMED JOÃO PESSOA.

REJEIÇÃO.

TEORIA DA APARÊNCIA.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO EM CARÁTER EMERGENCIAL.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

INDENIZAÇÃO POR Danos morais.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO PSICOLÓGICO.

Valor indenizatório.

Redução indevida.

DANOS MATERIAL.

DECORRÊNCIA DA NEGATIVA INDEVIDA DO ATENDIMENTO. apelo DESPROVIDO. – A empresa Unimed é uma só, mesmo que regionalizada pelo desempenho de suas atividades, devendo, neste caso, ser aplicada a teoria da aparência.

Além disso, por integrarem o mesmo sistema UNIMED, ou seja, serem do mesmo grupo econômico, existir a responsabilidade solidária e intercâmbio de informações, não há que se falar em ilegitimidade passiva. – Há que registrar a inquestionável incidência das normas consumeristas no presente caso, pois trata-se de inegável relação regida pelos princípios e regras da Lei nº 8.078/1990. – É entendimento assente na jurisprudência do STJ no sentido de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. – Para a fixação do quantum indenizatório, deve-se observar o caráter pedagógico da medida, de modo a desestimular novas condutas abusivas por parte da seguradora de saúde, bem como o caráter de reparação da dor moral sofrida sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa, razão pela qual se mostra justa a manutenção da quantia fixada em primeiro grau. - É cabível a condenação da apelante ao ressarcimento dos valores despendidos pela parte autora, por integrar o mesmo grupo econômico e por ser decorrência da negativa do atendimento. - Apelo desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, rejeitar a preliminar e, no mérito, negar provimento ao apelo, nos termos do voto do relator, unânime.(0803526-20.2022.8.15.0731, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 26/01/2024) No mesmo sentido, aqui também presente a injusta recusa de cobertura de plano de saúde, agravado de forma mais latente por envolver um paciente oncológico que já vem sofrendo com metástase.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos autorais para, nos termos dos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para: a) Confirmar a tutela de urgência deferida, para que a parte ré autorize a realização do tratamento “Lutécio Marcado com PSMA”, em Recife/Pe e, nos termos da requisição médica, sob pena de astreintes em desfavor do representante legal da empresa ré (pessoa física), no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e, ainda, em face da empresa ré (pessoa jurídica), no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), além de instauração do procedimento criminal para apurar crime de desobediência a ordem judicial em desfavor do representante legal da empresa de saúde (art. 330 do Código Penal), afora outras medidas típicas e/ou atípicas para fazer cumprir a presente sentença; b) Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação pelos danos morais provocados à parte autora, acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento, justificando o valor retro, eis que o objeto do processo envolve direito essencial à vida e à saúde de um paciente oncológico; c) Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

Publicações e Intimações eletrônicas.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Intime a parte promovente para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inerte a parte promovente, após decorrido o prazo acima, intime o devedor para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhe couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB).

Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição.

Em caso de inércia, venham conclusos para realização do bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pela parte promovente, INTIME a parte promovida, pessoalmente e por advogado, para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação.

As partes foram intimadas pelo gabinete através do Diário Eletrônico.

CUMPRA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO [1] SARLET, Ingo Wolfgang.

Comentário ao art. 199.

In CANOTILHO, J.J.

Gomes (Coord.); MENDES, Gilmar Ferreira (Coord.); SARLET, Ingo Wolfgang (Coord.); STRECK, Lenio Luiz (Coord.).

Comentários à Constituição do Brasil.

São Paulo: Saraiva/Almedina, 2013, p. 1943.

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0828928-08.2024.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: ROBERTO DOS SANTOS.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

DECISÃO Trata de “Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar” ajuizada por ROBERTO DOS SANTOS em face da UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados.

A parte autora narra, em apertada síntese, que é portador de adenocarcinoma da próstata com disseminação metástica para linfonodos pélvicos, consoante relatório médico acostado.

Afirma que o profissional que o acompanha requereu o tratamento com “Lutécio Marcado com PSMA”.

Assim, solicitou a cobertura da medicação junto ao promovente, demorando mais de um mês entre a solicitação e a devida autorização.

Alega que a clínica NOVA informou que não realizava mais a aplicação do supramencionado medicamento.

Destaca que, após ter contatado a UNIMED, esta autorizou o início do procedimento em clínica particular, com reembolso da cobertura dos gastos, diante da ausência de rede credenciada em João Pessoa.

Requer a concessão da tutela de urgência, determinando o reembolso do tratamento “Lutécio Marcado com PSMA” na comarca mais próxima do município em que fora pactuado o contrato.

No mérito, pugna pela confirmação da tutela e a condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Juntou documentos, entre eles orçamento para procedimento no importe de R$ 46.000,00 (quarenta e seis mil reais).

Decisão deferindo a justiça gratuita e determinando emenda à inicial, para anexar o comprovante de pagamento do tratamento, de modo a ensejar direito ao reembolso.

Petição da parte autora emendando a inicial e esclarecendo que a ação não versa sobre a negativa de reembolso pelo plano de saúde, mas sim sobre a realização de um tratamento que não está disponível no município de João Pessoa/PB.

Juntou documentos.

Decisão indeferindo a tutela de urgência requerida pela parte promovente.

Agravo de Instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto pela parte promovente.

Decisão Interlocutória da lavra do Des.

João Alves da Silva indeferindo a tutela de urgência recursal e mantendo a decisão eficaz até posterior julgamento.

Petição do promovente requerendo a reconsideração da decisão liminar, mas agora sob novos fundamentos fáticos e com pretensão de autorização e custeio do tratamento.

Juntou documentos. É o relatório.

Decido.

TUTELA DE URGÊNCIA Prevê o CPC, em seus arts. 294 e seguintes, a existência de tutelas provisórias, de urgência (cautelares e antecipadas) e evidência, concedidas em caráter antecedente ou incidental.

No caso em análise, levando em conta o pedido de reconsideração realizado, tem-se a espécie de Tutela Provisória de Urgência, prevista no art. 300, do CPC, o qual dispõe: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo”.

E continua em seu § 3º: “A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

São, portanto requisitos concorrentes: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade dos efeitos da decisão Da narrativa da petição de Id. 97774714.

O promovente pede que este Juízo realize um pedido de retratação, mas, em verdade, sua petição se reveste de caráter de novo pedido liminar, eis que as pretensões são diversas entre si.

Enquanto no primeiro pedido de tutela o demandante buscava tutela de urgência para determinar à UNIMED João Pessoa “o reembolso do tratamento ‘Lutécio marcado com PSMA’, prescrito pelo médico competente”, no segundo a pretensão liminar é bem outra, de “imediata autorização e custeio do tratamento necessário ao requerente”, ante pressupostos fáticos também diversos, qual seja, a contradição entre os e-mails da UNIMED João Pessoa autorizando o procedimento e requerendo à UNIMED Recife que: “assim que a solicitação cair em sistema por gentileza não negar”, ao passo que, feita a requisição pela UNIMED Recife, houve negativa de autorização.

Nesse diapasão, nota-se que no momento do primeiro pedido, a demandada já havia autorizado a realização do procedimento fora de sua rede conveniada e mesmo fora dos limites territoriais de João Pessoa, de maneira que se revelava descabido um reembolso sem desembolso (Id. 90147017 – Pág.23).

A situação atual indica que houve trâmite administrativo, com relação ao caso dos autos, entre as Cooperativas Médicas de João Pessoa e do Recife, sendo certo que a UNIMED João Pessoa apresentou comportamento contraditório, pois autoriza o procedimento por e-mail e, quando questionada via sistema, o nega, impossibilitando o paciente de realizar seu tratamento conforme prescrição médica.

Nesse sentido, havendo negativa de cobertura, a jurisprudência mais moderna do Tribunal de Justiça da Paraíba é pacífica no sentido de que deve ser deferida a tutela em face da dignidade da pessoa humana: AGRAVO INTERNO.

DECISÃO LIMINAR PELA COBERTURA DO MEDICAMENTO PLEITEADO.

SOBREVIVÊNCIA DO PACIENTE.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

MANUTENÇÃO.

DESPROVIMENTO.

Merece ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a cobertura das despesas do tratamento do paciente segurado, sendo este imprescindível para a sua própria sobrevivência, em razão de restar demonstrada a probabilidade do direito da agravada e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Ausentes os argumentos capazes de alterar os fundamentos antes declinados, é de se concluir pela integral manutenção da decisão agravada em sua integralidade, não havendo outro caminho senão o desprovimento da presente insurgência. (TJPB - 0813229-97.2023.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/08/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEOPLASIA.

EXAME PET SCAN.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

ABUSIVIDADE.

DANOS CONFIGURADOS.

MINORAÇÃO INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Com efeito, nos contratos de prestação de serviço de saúde, as cláusulas que infrinjam os princípios trazidos do Código de Defesa do Consumidor devem ser consideradas abusivas e, consequentemente, desconsideradas do pacto contratual.

Pelo Código de Defesa do Consumidor temos a aplicação de cláusulas gerais de boa-fé, transparência, informação, normas que buscam o equilíbrio contratual com a proteção da parte vulnerável na relação, o consumidor.

Como bem consigna o Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado” (STJ - AgRg no AREsp. 368748/SP), bem com que “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - Ag.Rg. no Ag 1355252/MG).

No que tange aos danos morais, julgo que a situação vivenciada pelo Autor, tanto no que diz respeito à negativa do gerador do exame, quanto diante do óbice ao tratamento eficaz da enfermidade que o afligiu, obrigando-o a buscar o Judiciário para ver cumprido o seu direito, evidencia os danos a ensejar a responsabilidade da Ré.

Logo devidos, sem a minoração aqui pretendida. (TJPB - 0836123-98.2022.8.15.0001, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 17/07/2024) No que concerne à probabilidade do direito, percebe-se, portanto, que não se trata de exames inovadores/experimentais ou desarrazoados para o caso em tela, mas necessários/vitais ao acompanhamento do tratamento da parte autora, de modo a viabilizar a adoção das estratégias médicas que melhor se adequem ao caso concreto e lhe ofertem maior conforto e possibilidade de cura.

Cumpre ressaltar que, tratando-se de contrato de plano de saúde, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n. 9.656/98.

Assim ocorre porque as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores para todos os fins de direito.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula n. 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Na hipótese em apreço, a indicação médica para o procedimento em questão por profissional que acompanha o quadro de saúde do consumidor possui notório relevo.

Posto isso, e, por conseguinte, DEFIRO a tutela de urgência incidental almejada e, por conseguinte, determino que a parte ré autorize a realização do tratamento “Lutécio Marcado com PSMA”, em Recife/Pe e, nos termos da requisição médica, no prazo máximo de até 72 (setenta e duas) horas, devendo juntar comprovação de cumprimento da tutela nos autos, sob pena de astreintes em desfavor do representante legal da empresa ré (pessoa física), no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e, ainda, em face da empresa ré (pessoa jurídica), no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), além de instauração do procedimento criminal para apurar crime de desobediência a ordem judicial em desfavor do representante legal da empresa de saúde (art. 330 do Código Penal), afora outras medidas típicas e/ou atípicas para fazer cumprir a presente decisão.

Determino ao Cartório que: 1 - Expeça mandado de intimação da promovida, com AR, com o fim de cumprir a presente decisão; 2 - Cite a promovida, através de carta de citação e no mesmo ato da intimação da tutela deferida, para, caso queira, apresentar defesa, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerada revel (art. 334 e 335, ambos do CPC), considerando que não há comprovação de que a ré foi devidamente citada até então; 3 - Apresentada contestação, intime a parte autora para fins de impugnação (art. 351 do CPC), no prazo de 15 (quinze) dias.

A parte autora foi intimada desta decisão via Diário Eletrônico.

CUMPRA COM URGÊNCIA – SAÚDE DE IDOSO JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0828928-08.2024.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: ROBERTO DOS SANTOS.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

DECISÃO Trata de "Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar" ajuizada por ROBERTO DOS SANTOS em face de UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados.

A parte autora narra, em apertada síntese, que é portador de Adenocarcinoma da próstata com disseminação metástica para linfonodos pélvicos, consoante relatório médico acostado.

Afirma que o profissional que o acompanha requereu o tratamento com "Lutécio Marcado com PSMA".

Assim, solicitou a cobertura da medicação junto ao promovente, demorando mais de um mês entre a solicitação e a devida autorização.

Alega que a clínica NOVA informou que não realizava mais a aplicação do supramencionado medicamento.

Destaca que, após ter contatado a UNIMED, esta autorizou o início do procedimento em clínica particular, com reembolso da cobertura dos gastos, diante da ausência de rede credenciada em João Pessoa.

Requer, preliminarmente, a concessão da tutela de urgência, determinando o reembolso do tratamento "Lutécio Marcado com PSMA" na comarca mais próxima do município em que fora pactuado o contrato.

No mérito, pugna pela confirmação da tutela e a condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Juntou documentos, entre eles orçamento para procedimento no importe de R$ 46.000,00 (quarenta e seis mil reais).

Decisão proferida pela 8ª Vara Cível remetendo os autos para as Varas Cíveis de Mangabeira.

Decisão deferindo a justiça gratuita e determinando emenda à inicial, para anexar o comprovante de pagamento do tratamento, de modo a ensejar direito ao reembolso.

Petição da parte autora emendando a inicial e esclarecendo que a ação não versa sobre a negativa de reembolso pelo plano de saúde réu, mas sim sobre a realização de um tratamento que não está disponível no município de João Pessoa/PB.

Juntou documentos. É o relatório.

Decido.

TUTELA DE URGÊNCIA Prevê o CPC, em seus arts. 294 e seguintes, a existência de tutelas provisórias, de urgência (cautelares e antecipadas) e evidência, concedidas em caráter antecedente ou incidental.

No caso em análise, considerando o aditamento realizado, tem-se a espécie Tutela Provisória de Urgência, prevista no art. 300, do CPC, o qual dispõe: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo”.

E continua em seu § 3º: “A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

São, portanto requisitos concorrentes: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade dos efeitos da decisão.

Da narrativa da exordial (Id. 90147017 – Pág.2), é possível perceber que a Cooperativa demandada já autorizou a realização do procedimento requerido fora de sua rede conveniada e mesmo fora dos limites territoriais de João Pessoa.

Isso é confirmado na documentação carreada aos autos pelo próprio autor, na qual é possível verificar que, em troca de mensagens por meio eletrônico (Id. 90147029), a Cooperativa ré se mostra favorável ao reembolso nos termos da RN566 da ANS: “Em resposta a sua solicitação de protocolo 321044202312142000526, informamos que, devido a indisponibilidade de prestador credenciado para realização do procedimento e medicação que compõem a guia autorizada 202302399937 dentro do prazo estabelecido pela ANS, somos favoráveis ao reembolso, conforme possibilidade prevista na RN 566 da ANS”.

Na medida que o tratamento e o reembolso já se encontram autorizados, o pedido de tutela de urgência realizado pela parte autora é para um reembolso sem desembolso (Id. 90147017 – Pág.23), ou seja, busca a determinação de reembolso de tratamento que ele nem mesmo realizou.

Nos termos do que dispõe o art.12, VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de: a) urgência ou emergência; b) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

O referido dispositivo legal deixa claro ainda que o reembolso deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. “Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Da orientação legislativa, percebe-se que o direito ao reembolso está condicionado, a que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado valores com a assistência à saúde, sem desconsiderar a necessidade do preenchimento adicional dos outros requisitos legais, a exemplo da comprovação de que se trata de caso de urgência ou emergência ou que de que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Assim, a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas somente se dará quando elas forem, de fato, realizadas.

Em qualquer momento anterior ao custeio pelo particular, o que existe é mera expectativa de direito.

Nesse diapasão, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a concessão de tutela de urgência para reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existe.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INEXISTÊNCIA.

CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO.

NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO.

NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES.

EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES.

ACÓRDÃO REFORMADO.

RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 2.

Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional. 3.

Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 4.

O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas.

Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 5.

Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia.

Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6.

Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7.

Recurso especial provido. (REsp n. 1.959.929/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 30/11/2022.) Posto isso, INDEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte promovente.

Cite a promovida, através de carta de citação, para, caso queira, apresentar defesa, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerada revel (art. 334 e 335, ambos do CPC).

Apresentada contestação, intime a parte autora para fins de impugnação (art. 351 do CPC), no prazo de 15 (quinze) dias.

A parte autora foi intimada desta decisão via Diário Eletrônico.

CUMPRA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0828928-08.2024.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: ROBERTO DOS SANTOS.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

DECISÃO - Da gratuidade judiciária.

A parte autora faz jus ao benefício da gratuidade judiciária, tendo em vista o seu estado de saúde, que exigem gastos extras e limitam a sua capacidade laborativa, de modo que defiro a gratuidade judiciária em favor da parte autora. - Emenda da Inicial.

Ao compulsar dos autos, constata-se que a parte autora requereu a concessão de liminar de reembolso de despesas médicas para tratamento de câncer não fornecido pelos profissionais e clínicas cooperados da parte ré.

Entrementes, não foi juntado nenhum comprovante de pagamento, mas sim um orçamento datado de julho de 2023 (ID. 90147031).

Ademais, não junta a negativa de reembolso da parte demandada, ao contrário, anexa comunicado autorizando o reembolso.

Assim, a parte não demonstra, minimamente, que houve negativa de reembolso e que a quantia foi, de fato, despendida pela parte autora, de modo a ensejar o direito a ser ressarcido pelo custeio do tratamento.

Por fim, junta comprovante de residência datado de 2010 e procuração assinada em 2019.

Desse modo, havendo irregularidades na inicial, determino que a parte autora, por meio de seu advogado, emende a peça pórtica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento: 1 – Informar o número do telefone do whatsapp da parte autora; 2 – Juntar comprovante de residência, em nome próprio e ATUALIZADO.

Acaso o comprovante de residência que vier a ser apresentado seja em nome de outrem, deverá ser comprovado o vínculo de parentesco, para que possa se aquilatar a competência deste Juízo; 3 – Anexar o comprovante de pagamento do tratamento de modo a ensejar direito ao reembolso; 4 – Comprovar a negativa de reembolso do réu.

Silente com relação ao despacho de emenda ou não cumprida a determinação supra, À SERVENTIA PARA ELABORAÇÃO DE MINUTA DE SENTENÇA DE EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, ante a baixa complexidade – RESOLUÇÃO nº 04/2019, do Conselho da Magistratura – TJPB, DJE de 12.08.1.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO 8ª VARA CÍVEL DA CAPITAL PROCESSO N.º: 0828928-08.2024.8.15.2001 Vistos, etc.

Compulsando os autos virtuais, verifica-se que a demanda foi endereçada a uma das Varas Regionais de Mangabeira, uma vez que o autor reside no bairro Funcionários II.

Ademais, trata-se de típica relação de consumo, logo coadunando-se ao previsto nos artigos 6º, VIII c/c o art. 101, I, ambos do Código de Defesa do Consumidor, aliada a jurisprudência pacificada do Colendo STJ, entendo estarmos diante de um caso de competência absoluta, fazendo necessário a remessa ao juízo mais favorável ao consumidor.

Para melhor ilustrar meu posicionamento, transcrevo o seguinte julgado: "CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RELAÇÃO DE CONSUMO, AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE FINANCIAMENTO AUTOMOTIVO.

COMPETÊNCIA ABSOLUTA.

DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR.

Em se tratando de relação de consumo, a competência é absoluta, razão pela qual pode ser conhecida até mesmo de ofício e deve ser fixada no domicílio do consumidor.

Agravo não provido. (AgRg no CC 127626/DF, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGUI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/06/2013, DJe 17/06/2013)" Assim, tendo o consumidor solicitado a distribuição do feito a uma das Unidades Regionais de Mangabeira, somado ao fato de residir em bairro de competência daquelas regionais, determino a redistribuição do feito para uma das Varas Cíveis de Mangabeira.

P.I.

Cumpra-se com urgência.

João Pessoa, 9 de maio de 2024.

RENATA DA CÂMARA PIRES BELMONT Juíza de Direito