TJPB - 0803866-63.2024.8.15.2001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 21º SESSÃO ORDNIÁRIA VIRTUAL DA SEGUNDA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, da 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 14 de Julho de 2025, às 14h00 , até 21 de Julho de 2025.

Poder Judiciário da Paraíba Gabinete 22 - Des.

Carlos Eduardo Leite Lisboa ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N. 0803866-63.2024.8.15.2001.

ORIGEM: 13ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL RELATOR: DESEMBARGADOR CARLOS EDUARDO LEITE LISBOA APELANTE 01: MANOELA CAPLA DE VASCONCELLOS DOS SANTOS DA SILVA Advogado do(a) APELANTE: IZABELA ROQUE DE SIQUEIRA FREITAS - PB21953-A APELANTE 02: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL Advogados do(a) APELANTE: ELIDA CAMILA E SILVA XIMENES PINHEIRO - DF52698, LEONARDO FARIAS FLORENTINO - SP343181 APELADO: AMBOS Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

INOVAÇÃO RECURSAL.

MULTA COMINATÓRIA REVOGADA.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

Caso em exame 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença da 13ª Vara da Comarca da Capital que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela, julgou procedentes os pedidos, condenando a ré a custear integralmente, de forma imediata, o exame de biópsia hepática percutânea e materiais necessários, ainda que em hospital fora da rede credenciada. 2.

A autora apelou requerendo o restabelecimento da multa cominatória e a condenação da ré em danos morais, alegando descumprimento da tutela e lesão à dignidade.

A ré, por sua vez, sustentou que apenas solicitou documentos complementares e não negou o procedimento, pleiteando a improcedência da demanda.

II.

Questão em discussão 3.

Há três questões em discussão: (i) definir se houve negativa injustificada de cobertura ao procedimento prescrito; (ii) estabelecer se é possível a condenação por danos morais quando o pedido foi formulado apenas em sede recursal; e (iii) determinar se deve ser restabelecida a multa cominatória anteriormente fixada.

III.

Razões de decidir 4.

Nos contratos de plano de saúde administrados por autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. 5.

Havendo cobertura contratual da doença e prescrição médica, a operadora tem o dever de custear o tratamento, independentemente de estar no rol taxativo da ANS, que possui caráter meramente exemplificativo após a Lei nº 14.454/2022. 6.

No caso concreto, ficou evidente a negativa do exame pela ré, sendo o procedimento autorizado somente após concessão de tutela de urgência. 7.

A alegação da ré sobre necessidade de documentação suplementar é genérica e sem prova robusta, não afastando sua responsabilidade. 8.

A jurisprudência do STJ firma que não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento indicado por médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura nesse contexto. 9.

O pedido de danos morais feito apenas em sede recursal configura inovação recursal, violando os princípios da congruência e da estabilização da lide, razão pela qual não pode ser conhecido. 10.

A multa cominatória não constitui direito de crédito e pode ser revista ou revogada a qualquer tempo pelo juiz, sobretudo quando a obrigação foi cumprida, como no caso presente.

IV.

Dispositivo e tese 11.

Apelações desprovidas.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 2.

Pedido de dano moral formulado apenas em apelação configura inovação recursal e não pode ser conhecido. 3.

A multa cominatória pode ser revogada quando a obrigação de fazer é cumprida, não se tratando de direito adquirido pela parte.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 8º, 141, 329, 489, III, 492, 1.013, §1º, 1.014; CF/1988, art. 5º, LV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §12; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24/4/2024, DJe 8/5/2024; STJ, AgInt no REsp 1.810.061/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 5/12/2019, DJe 19/12/2019; TJ-PB, AI 0817280-54.2023.8.15.0000, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, j. 11/03/2024; STJ, REsp 1.333.988/SP.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por MANOELA CAPLA DE VASCONCELLOS DOS SANTOS DA SILVA e GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara da Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial.

O magistrado a quo condenou a ré no custeio, de forma imediata e integral, do exame solicitado (Biópsia HEPÁTICA PERCUTÂNEA e dos materiais necessários para o exame) em hospital, preferencialmente, localizado em João Pessoa/PB, ainda que não integre a rede credenciada.

Revogou a multa cominatória imposta, haja vista a ausência de descumprimento da liminar.

Condenou o promovido, por fim, ao pagamento das custas e honorários às partes no pagamento de custas e honorários de sucumbência, estes fixados em R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais), nos termos do artigo 85, §§§2º, 8º e 8º-A, do CPC.

A parte autora interpôs recurso de Apelação no ID. 33819170 alegando que diante do descumprimento da tutela de urgência, necessário o restabelecimento da multa cominatória anteriormente fixada, diante da urgência da medida.

Aduz, ainda, que a conduta da GEAP foi abusiva, ilícita e extremamente lesiva à dignidade da autora, razão pela qual a condenação em indenização por danos morais é medida que se impõe.

Contrarrazões apresentadas pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ID. 34279790).

Em suas razões recursais (ID. 32548538), arguiu que apenas agiu no exercício regular de um direito, ao solicitar a adequação da documentação exigida pelo médico assistente, não configurando, propriamente dito, negativa da prestação do procedimento pleiteado, requerendo, assim, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral.

Contrarrazões pela autora/apelada no ID. 33819170. É o relatório.

VOTO - Des.

Carlos Eduardo Leite Lisboa - Relator Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço das apelações interpostas, passando à análise dos seus argumentos.

Dada a relação entre os assuntos tratados nos recursos interpostos, passo a apreciar conjuntamente as apelações.

Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora, consumidora do plano de saúde mantido pela promovida, afirma que foi diagnosticada com câncer de mama, com metástase óssea, sendo prescrita a realização de biópsia hepática percutânea pelo profissional de saúde que a acompanha, a fim de determinar o melhor tratamento.

Alega que o procedimento, a despeito de constar no rol de cobertura contratual, não foi autorizado em razão da ausência de estabelecimento credenciado na cidade de João Pessoa.

De outro lado, a promovida/apelante assevera que não houve negativa de tratamento, mas tão somente foi solicitada a complementação da documentação apresentada, na forma exigida pelo médico assistente da auditoria do plano de saúde, o que não fora atendido pela autora.

De início, importante ressaltar que não se pode negar que nos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão, como no caso em tela, a relação que rege as partes não é de consumo, não devendo o feito ser analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a propósito, está a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ".

Não obstante a inaplicabilidade do Código de Defesa ao Consumidor ao caso em comento, havendo previsão contratual de cobertura da doença, fato incontroverso, asseverado inclusive pelo promovido, e respectiva prescrição médica do meio para o tratamento da saúde, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

De se registrar que a Lei nº 14.454/2022 modificou significativamente o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, ao prever o caráter exemplificativo do rol da ANS, ao passar a falar que tal documento se trata de uma “referência básica”, ou seja, um mínimo de procedimentos.

O próprio Superior Tribunal de Justiça ao se manifestar sobre a matéria, deixou claro que ‘a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar’ (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).

Adicionou no mesmo julgado, ainda, que ‘com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo’.

Na hipótese em apreço, a despeito da insurgência da empresa promovida, é inconteste que houve a negativa do procedimento pleiteado. É para tanto que tão somente após o ajuizamento da presente ação, com a consequente concessão da tutela de urgência, é que a parte autora foi submetida ao procedimento prescrito pelo médico, conforme se depreende da declaração de ID.

Num. 33819066 - Pág. 1.

Do mesmo modo, não se sustenta o argumento de que foi solicitada documentação suplementar pela auditoria médica do plano de saúde, porquanto se trata de alegação genérica, desprovida de qualquer prova robusta, deixando de esclarecer, inclusive, quais seriam os documentos necessários e requeridos a fim de proporcionar a pronta análise do tratamento prescrito.

No tocante à dispensabilidade do referido tratamento pleiteado, o relatório médico subscrito pelo profissional que acompanha a parte autora evidencia a necessidade de realização em caráter de urgência, ‘para devido ajuste terapêutico, ressaltando que a demora na realização, pode resultar em atraso na adequação terapêutico e consequente implicação prognóstica adversa’ (ID.

Num. 33819049 - Pág. 1).

Além disso, consoante entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp n. 1.810.061/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/12/2019, DJe de 19/12/2019). É dizer, não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura a tratamento cujo tratamento tem cobertura prevista, vez que, do contrário, estaria autorizada a determinar o tratamento a que será submetida a autora.

Acrescente-se que interpretação diversa acabaria por atribuir às seguradoras e planos de saúde o poder de questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença, cuja cobertura está abrangida pelo contrato.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DETERMINADA A REALIZAÇÃO.

DECISÃO QUE NEGOU O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A SÚPLICA INSTRUMENTAL.

IRRESIGNAÇÃO.

DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE A PACIENTE.

TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DA BENEFICIÁRIA.

INSUFICIÊNCIA DOS ARGUMENTOS RECURSAIS PARA ALTERAÇÃO DO SENSO FORMADO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO LIMINAR.

RECURSO DESPROVIDO.

Em sede de cognição sumária, própria das tutelas de urgência, mostra-se injustificada a recusa da demandada em autorizar os procedimentos e materiais solicitados pelo médico, que os indicou como necessários e adequados ao tratamento da enfermidade da autora.

A jurisprudência do STJ reconhece que não compete ao plano de saúde a definição do melhor tratamento, missão que cabe exclusivamente ao médico assistente.

Ademais, o entendimento majoritário das câmaras do TJPB é uníssono em reconhecer que a discordância da junta médica da operadora quanto à adequação dos procedimentos solicitados pelo médico assistente ao tratamento da enfermidade do paciente não se mostra suficiente para afastar os requisitos do art. 300 do CPC.

Considerando que a agravante não apresentou argumentos aptos a reformar o entendimento firmado, há de se manter a decisão liminar anteriormente proferida, não restando, por conseguinte, outro caminho, senão o desprovimento do presente reclamo. (0817280-54.2023.8.15.0000, Rel.

Gabinete 13 - Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 11/03/2024) Nessa perspectiva, preenchidos os requisitos ensejadores da concessão do procedimento (exame) pleiteado, entendo que inexiste qualquer incorreção na sentença guerreada nesse ponto.

Ressalto, no entanto, que em cada caso, inclusive em eventuais futuros pedidos de fornecimentos de medicamentos e/ou procedimentos, é imprescindível se examinar as circunstâncias próprias do(a) pretendente e o preenchimento dos requisitos contratuais e legais, não se permitindo, por meio da solução encontrada neste processo, a criação de precedente genericamente aplicável.

Em relação aos danos morais, verifica-se com imensa facilidade que o pedido apenas foi formulado em sede de apelação, é dizer, após a prolação da sentença guerreada.

Sabe-se que o autor fixa os limites da lide em sua pretensão inaugural, cabendo ao magistrado decidir a demanda conforme as balizas ali fixadas, sendo vedado ao juiz, portanto, proferir decisão acima, fora ou aquém do pedido.

Não poderia, portanto, o magistrado sentenciante ter agido de outra forma, sob pena de afrontar o princípio da congruência, estabelecido nos artigos 141 e 492, do CPC, e ainda violar a regra esculpida no artigo 489, III, do CPC.

Ademais, a tentativa de ampliar em sede recursal os limites da pretensão inaugural, ofende ao princípio da estabilização da lide (arts. 141, 492, 329, 1.013,§1º e 1.014 do CPC) e aos princípios do contraditório e da ampla defesa (inciso LV do art. 5º da CF c/c art. 7º do CPC), tratando-se de inovação recursal.

Sendo assim, não prospera o apelo do autor.

Por fim, no tocante ao restabelecimento da multa cominatória anteriormente fixada, registro que não se consubstancia em direito de crédito.

E é por não ostentar direito de crédito, que o Código de Processo Civil preceitua que o Juiz poderá de ofício, ou a pedido das partes, modificar ou até excluir o valor correspondente a multa aplicada, em caso de comprovação de sua insuficiência, excesso, cumprimento parcial ou superveniente da obrigação de fazer imposta, ou ainda demonstração de justa causa de seu descumprimento (art. 537, §1º, do CPC). É certo que a obrigação de fazer consistente na realização da biópsia HEPÁTICA PERCUTÂNEA restou devidamente cumprida após a concessão da tutela de urgência, não subsistindo sentido a fixação da multa cominatória, podendo esta perfeitamente ser revogada de ofício pelo juiz.

Destaco, ainda, que tal penalidade não sofre os efeitos da coisa julgada, por abranger tão somente o litígio (conflito de direito material) levado à apreciação do Poder Judiciário, razão pela qual pode ser revista, ainda que de ofício pelo magistrado, a qualquer momento (REsp 1.333.988/SP).

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO aos recursos de apelação, mantendo todos os termos da sentença recorrida.

Não havendo alteração do julgamento de primeiro grau, há de ser mantido o ônus sucumbencial, nos exatos termos em que foram fixados na origem, visto que obedeceu ao que dispõe o artigo 85,§2º, do CPC. É o voto.

Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas.

João Pessoa, data do registro eletrônico.

Des.

Carlos Eduardo Leite Lisboa Relator