TJPB - 0802866-56.2023.8.15.2003

Conforme restou ordenado nos autos, PROCEDO À INTIMAÇÃO DA PARTE EXEQUENTE nos termos: Decisão ID 116415372 "(...) IV - Adimplida a dívida, INTIME a parte credora para requerer o que entender de direito, sob pena de arquivamento." prazo: 05 (cinco) dias

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA d e c i s ã o PROCESSO N.º 0802866-56.2023.8.15.2003 CLASSE JUDICIAL: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTORES: I.

V.

A.

D.

S., JOSÉ IREYMAR AMORIM FERREIRA, MARIA TATIANA DOS SANTOS RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Vistos, etc.

Pedido do autor julgado procedente – iID: 88109428 - Pág. 12/13, com a condenação da parte promovida no ônus sucumbencial: custas e honorários fixados no percentual de 15% sobre o valor da causa.

Dado provimento parcial ao apelo interposto pela parte demandada, afastando a condenação em dano moral e mantendo os demais termos da sentença.

Embargos de declaração acolhidos, para consignar os honorários sucumbenciais sobre o valor da causa.

Procedi nesta data a evolução da classe processual para cumprimento de sentença e determino: I - INTIME a parte exequente para, em quinze dias, requerer o cumprimento da sentença, com as alterações operadas pelo acórdão, sob pena de violação à coisa julgada.

O referido requerimento deverá ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, devendo a petição atender todas as exigências do art. 524 do C.P.C; II - Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME a parte devedora para cumprir a condenação imposta, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em 15 (quinze) dias, sob pena de aplicação da multa (10% - dez por cento) e honorários advocatícios (10% - dez por cento) - (art. 523, § 1º do C.P.C), seguindo-se automaticamente a ordem de penhora através de sistemas eletrônicos de constrição.

Cientifique a parte executada que transcorrido o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º do C.P.C.).

Caso a parte executada discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º do C.P.C.).

III - Apresentada impugnação, em respeito ao princípio do contraditório, INTIME a parte contrária para se manifestar, em 15 (quinze) dias, vindo-me os autos conclusos ao final.

IV - Adimplida a dívida, INTIME a parte credora para requerer o que entender de direito, sob pena de arquivamento.

V - Não realizado o pagamento e nem ofertada impugnação, intime-se a parte credora para juntar aos autos memória de cálculo atualizado, incluindo-se multa (10% - dez por cento) e honorários de execução (10% - dez por cento), vindo-me os autos conclusos para realização de bloqueio de ativos financeiros perante o SISBAJUD.

Das custas finais: Ao cartório para adotar os atos judiciais necessários à exigibilidade das custas finais, conforme estabelecido na sentença.

ATENÇÃO CUMPRA-SE COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 16 de julho de 2025 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA d e c i s ã o PROCESSO Nº: 0802866-56.2023.8.15.2003 AUTORES: I.

V.

A.

D.

S., JOSÉ IREYMAR AMORIM FERREIRA, MARIA TATIANA DOS SANTOS RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Vistos, etc.

INDEFIRO a liberação de alvará, eis que o pedido não se encontra acompanhado da efetiva prestação dos serviços prestados ao menor.

INTIME o autor para apresentar contrarrazões à apelação, em 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo, remetam os autos ao TJ/PB.

CUMPRA.

João Pessoa, 05 de maio de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0802866-56.2023.8.15.2003 AUTORES: I.

V.

A.

D.

S., JOSÉ IREYMAR AMORIM FERREIRA, MARIA TATIANA DOS SANTOS RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Vistos, etc.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais, envolvendo as partes acima identificadas, todas devidamente qualificadas.

Narra a exordial, em suma, que: 1) o demandante é beneficiário do plano de saúde promovido e foi diagnosticado com CID 6A02 (Transtorno do Espectro Autista), tendo sido indicado tratamento contínuo e regular com equipe especializada e certificada em terapias específicas ABA por prazo indeterminado, com os seguintes profissionais: Atendente em Terapia (AT) ABA (que pode ser psicólogo, pedagogo ou terapeuta ocupacional que aplica os programas em sessões de terapia ABA, 02 (duas) horas por dia, 05 (cinco) vezes por semana; • Analista Comportamental ABA que realiza a elaboração de plano terapêutico individualizado do ABA presencial a cada 04 (quatro) meses, com supervisão semanal de 02h por dia, 5x na semana; • Fonoaudiologia especializada em ABA, 3 vezes por semana; • Psicologia especializada em ABA, 03 (três) vezes por semana; • Terapeuta Ocupacional especializada em ABA, com integração sensorial, 3 vezes por semana; • Terapia Nutricional, 01 (uma) vez por semana, pela seletividade alimentar; 2) a promovida indicou a clínica Solo de Lucena para dar início ao tratamento do autor, todavia, alega que, devido a alta demanda, o tratamento não está sendo executado de acordo com a prescrição médica, pois as consultas são limitadas, há faltas constantes de profissionais e as sessões são realizadas em horário menor do que o indicado e que o plano demandado limita a uma sessão, somente na sexta-feira de 30 (trinta) minutos cada e somente com 03 (três) das especialidades indicadas; 3) a promovida não dispõe do terapeuta nutricional, colocando um nutricionista para fazer o atendimento uma vez a cada 03 (três) meses, quando deveria ser semanalmente, quando o autor precisa do atendimento de forma semanal; 4) o tratamento está sendo feito em desacordo com o que fora prescrito; 5) os pais do menor tentaram resolver o problema administrativamente, mas sem êxito e, por conta própria diligenciaram e apresentam orçamento da clínica sentidos para fazer o tratamento integral do autor, às expensas da promovida; Sob tais argumentos, ajuizou esta ação, requerendo a concessão da tutela antecipada para que o plano de saúde demandado seja obrigado a arcar com o tratamento do autor, de acordo com a solicitação médica, sem nenhuma limitação, exclusão ou restrição.

No mérito, a ratificação da tutela, além de uma indenização por danos morais no valor de dez salários mínimos.

Acostou documentos.

Gratuidade judiciária deferida ao autor.

A tutela de urgência foi concedida parcialmente, na data de 05 de maio de 2023, para que a promovida custeie, como devido, o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico de ID: 72524796, EXCETO EM DOMICÍLIO OU NO AMBIENTE ESCOLAR, ASSIM COMO EM FORNECER O INSUMO ALIMENTAR.

Ao plano de saúde demandado, também cabe custear o tratamento com nutricionista, seguindo a orientação médica de que a terapia deve ser feita 01 (uma) vez por semana.

Em 30/05/2023, a promovida apresentou petição pugnando pela revogação da liminar, o que detona a ciência inequívoca acerca da decisão.

Agravo de instrumento interposto pela parte promovida.

Em contestação, o plano de saúde demandado sustenta que o autor utiliza os serviços contratados, de modo que foi dado cumprimento integral a obrigação.

Assevera que há rede credenciada para prestar o atendimento que o autor necessita para o seu tratamento e que, qualquer imposição para realização do tratamento por profissional particular deve ser hostilizada.

Defende que não tem obrigação de custear o atendente terapêutico no âmbito escolar, assim como a taxatividade do rol da ANS.

Sustenta, ainda, que não praticou qualquer ato ilícito, capaz de ensejar indenização por danos morais.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Juntou documentos.

Petição de ID: 75470809, apresentada pela parte autora, comunicando o descumprimento da liminar e requerendo a aplicação da multa.

Indeferido o efeito suspensivo ao agravo interposto pela demandada.

Através da petição de ID: 80281098, o autor comunicou que a tutela continua sendo descumprida pela promovida.

Impugnação à contestação nos autos – ver ID: 80653805.

Junto com a impugnação, o autor apresentou orçamento dos tratamentos – ver ID: 80653807 – Pág. 1.

Agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde demandado desprovido.

Intimada para comprovar documentalmente o cumprimento da liminar, a promovida apresentou a petição de ID: 82259279, protocolizada em 16/11/2023, informando que deu cumprimento a decisão.

Decisão do juízo (ID: 82584809), reconhecendo o descumprimento da liminar pelo plano de saúde demandado, já que agendou apenas a terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem observar que a decisão determina 03 (três) vezes por semana, assim como não realizou o restante dos agendamentos necessários referentes a atendente em terapia, analista de comportamento, psicologia e terapia ocupacional, reiterando que o demandado deve custear o tratamento do autor exatamente como prescrito pela médica, sem limitação de sessões, excluindo-se, tão somente, o tratamento no âmbito escolar e domiciliar.

Ato contínuo, foi determinada, mais uma vez, a intimação do promovido para comprovar, em até vinte quatro horas, o cumprimento da determinação imposta por este juízo, sob pena de instauração de procedimento criminal por crime de desobediência, além de intimar a parte autora para apresentar orçamento atualizado.

Também foi designada audiência de conciliação (ID: 82584809).

A parte autora apresentou orçamento atualizado do tratamento (ID: 82985188).

Manifestação da demandada, informando que está providenciando os demais agendamentos (ID: 83512505).

Em audiência, restou comprovado que o plano de saúde demandado continua sem dar efetivo cumprimento a liminar concedida.

Inclusive, ficou registrado que as terapias agendadas só estão durando trinta minutos e, apenas duas vezes por semana, enquanto o indicado são duas horas por sessão, cinco vezes por semana e três vezes por semana.

E, que também não está sendo prestado o atendimento de psicologia.

Em consonância com o parecer do Ministério Público, foi concedido o prazo de 48 horas contados do término da audiência para a promovida comprovar o cumprimento integral da liminar ou comprovar o depósito judicial do orçamento apresentado pelo autor, sob pena de penhora junto ao sisbajud.

Decorridos o prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a parte promovida, mais precisamente as 16:06 horas do dia 15/12/2023, apresentou a petição de ID: 83697259.

Através da petição de ID: 83743469, o autor reiterou o pedido de aplicação da multa e o bloqueio online com base no orçamento de ID: 82985188, no valor de R$ 122.400,00 referente ao gasto anual do tratamento.

Decisão do juízo (ID: 83807875) determinando o bloqueio do valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em contas da promovida com a devida transferência para conta judicial, ante à recalcitrância do plano de saúde demandado em descumprir a determinação judicial, por mais de seis meses, prejudicando o tratamento do autor, motivo pelo qual, foi autorizado o tratamento do autor em clínica particular.

Manifestação da parte ré (ID: 84186729) reforçando que está adotando as medidas necessárias para cumprir a decisão judicial, pugnando para que seja cessada toda medida restritiva em desfavor da promovida.

Agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde demandado desprovido – ver ID: 85949068.

Manifestação da parte autora, informando que deu início ao tratamento em 05/02/2024, apresentando a nota fiscal referente ao tratamento do referido mês, pugnando pela liberação mediante alvará.

Parecer do Ministério Público nos autos (ID: 87183716).

Por cautela, foi determinada a intimação do autor para informar site onde possa ser verificada a autenticidade da nota fiscal apresentada.

Em atendimento a intimação, o autor atravessou a petição de ID: 87739413, apresentado a nota fiscal do tratamento referente ao mês de fevereiro/2024. É o que importa relatar.

Decido.

I – DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO De conformidade com o disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

No caso em exame, é evidente a admissibilidade do conhecimento direto do pedido, nos termos do art. 355, I, do C.P.C, posto que as partes instruíram o processo com provas documentais suficientes para o deslinde do litígio, não havendo necessidade de produção de outras provas.

II – MÉRITO O objeto desta ação cinge-se em analisar se tem a ré obrigação de custear o tratamento multidisciplinar especializado prescrito ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e, ainda, se a conduta do plano de saúde é suficiente para ensejar dano moral.

Indiscutivelmente, a matéria posta em liça é de consumo.

Incontroversa a relação jurídica existente entre os litigantes, assim como a necessidade do autor, uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), em ser submetido a tratamentos multidisciplinares, prescritos pelo médico que o acompanha, nos termos do laudo de ID: 72524796.

Ocorre que, mesmo ciente da tutela e do dever de cooperação, a parte promovida de forma recalcitrante não deu cumprimento, integralmente, à ordem judicial, autorizando o tratamento do autor de forma parcial, o que ensejou o bloqueio de valor para garantir o tratamento por seis meses, em rede particular.

Repito, restou devidamente comprovado que a promovida não agendou as consultas como determinado no laudo médico, descumprimento diversas vezes as decisões deste Juízo.

II.1 - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei).

As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais.

II.2 - Do rol exemplificativo da ANS: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.

Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.

Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança.

A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 24/05/2021) (Grifei).

Agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Tutela de urgência.

Direito do consumidor.

Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico.

Paciente diagnosticado com autismo.

Indicação de tratamento multidisciplinar.

Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS.

Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde.

Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente.

Prevalência da indicação médica específica.

Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça.

Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento.

Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada.

Artigo 300 do CPC.

Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a).

CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023) Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.

REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Desse modo, não pode a operadora de saúde se negar a custear o tratamento clínico indicado pela médica assistente do paciente, o qual será executado por profissional de saúde habilitado, e tem seus serviços com previsão expressa de cobertura, a exemplo de psicólogos, psicopedagogo, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionista, terapeutas ocupacionais, dentre outros.

II.3 - Da assistência de cobertura no âmbito domiciliar e escolar

Por outro lado, entendo não ser de competência do plano de saúde a extensão do custeio do tratamento em ambiente escolar e domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, à saúde, latu sensu possui natureza eminentemente educacional/pedagógica e familiar, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Sobre o tema, a posição do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTISMO.

AUTISMO.

ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO.

DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE.

DESPROVIMENTO. (Apelação - Processo nº:0859453-12.2020.8.15.2001, Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, 06 de fevereiro de 2023, Dr.

Aluízio Bezerra Filho – Juiz Convocado).

APELAÇÃO CÍVEL DA CASSI.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID10= F84).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA CONTRATAÇÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ( TJ-PB - AC: 08170290920188150001, Relator: Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível – 30 de janeiro de 2023) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do C.P.C).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

RECURSO ADESIVO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

DESPROVIMENTO.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível – 25/08/2023) Assim sendo, a ré tem a obrigação de fornecer as consultas requisitadas pela médica assistente, desde que o tratamento seja prestado por profissionais de saúde e no âmbito clínico/hospitalar.

II.4 – Do atendimento em rede credenciada Em resumo, a regra para a cobertura das terapias é que sejam prestadas por profissionais da aérea de saúde credenciados à operadora do plano de saúde contratado, cabendo a esta a indicação de profissionais habilitados nas terapias indicadas pelo médico assistente, com a especialidade condizente a ser efetuada em ambiente clínico.

Todavia, no caso concreto, a promovida tem descumprido com a sua devida obrigação, tendo sido necessário a realização de bloqueio de valores em conta bancária de sua titularidade, para garantir o tratamento do autor em rede particular, única e exclusivamente, por desídia da própria promovida que não autorizou e nem agendou o tratamento que o autor necessita em suas clinicas e por profissionais cooperados/credenciados.

Em outros termos, em havendo rede credenciada ao plano de saúde ao qual aderiu a parte autora, o serviço deve ser por ela prestado, não havendo obrigatoriedade de o plano de saúde custear clínica diversa, salvo por liberalidade do plano.

Portanto, logo que o plano de saúde comprove que está autorizando o tratamento do autor em sua rede credenciada, exatamente como prescrito pelo médico que o assiste, o tratamento deve ser feito na rede credenciada.

No caso concreto, o tratamento só está sendo feito em rede não credenciada, repito, devido à conduta do plano de saúde demandado, resistindo em garantir/autorizar o tratamento do autor, descumprindo, de forma reiterada, as determinações judiciais.

Destarte, a negativa da ré deve ser considerada absurda e contrária aos princípios da lealdade e da boa-fé objetiva que regem as relações consumeristas.

III – DANOS MORAIS Assentada a prática de conduta ilícita pela promovida, passa-se agora à verificação se, no caso concreto, defluíram dessa conduta danos morais passíveis de reparação. É nítido o abalo psicológico experimentado pelo autor, por não ter garantido o tratamento médico que lhe foi recomendado, o que, sem dúvidas nenhum, causa um impacto negativo na sua evolução.

Conforme a farta documentação carreada ao feito resta comprovada a gravidade do Transtorno que acomete o promovente, como também a urgência do tratamento a fim de lhe assegurar a manutenção da vida e dignidade da pessoa humana, causando-lhe angústia considerável.

Todos esses sentimentos, com certeza, foram agravados pelo repetido silêncio da demandada e a ausência de agendamento das consultas necessárias que lhe foi prescrito e que servem para amenizar as consequências futuras do TEA.

Toda a gravidade, ainda restou potencializada pelas sucessivas negativas da promovida em acatar as decisões judiciais, sendo bem verdade que a tutela de urgência não foi cumprida pela demanda.

Ou seja, o tratamento do autor só se encontra garantido, nesta oportunidade, por força de uma decisão judicial efetuando o bloqueio junto ao SISBAJUD, em conta da promovida, dos valores para cobrir o tratamento do autor, por aproximadamente seis meses.

Até a presente data, não aportou nestes autos, nenhuma manifestação concreta da promovida, dando conta do integral cumprimento da liminar, quanto à autorização e agendamentos dos tratamentos prescritos ao autor, tanto em número de sessões e duração da consulta, em sua rede credenciada.

Portanto, no caso em apreço, entendo que a situação atravessada pelo autor, está longe de constituir um mero dissabor.

Sem dúvidas, a expectativa e a incerteza, inerentes ao caso, são situações que extrapolam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana e que caracterizam o dano moral indenizável.

Dessa forma, à luz das regras da experiência ordinária, são absolutamente presumíveis os danos morais em situações como a presente, ou seja, o caso em análise, por tudo que já foi exposto, supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, atingindo a esfera da personalidade do menor.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – EXAME MÉDICO.

Pretensão do beneficiário a que a operadora de saúde custeie o exame médico de que necessita – Negativa de cobertura sob alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS – Descabimento – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 – Obrigação de fornecimento, em função de expressa prescrição médica - Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS – ASTREINTES – Fixada multa diária de R$1.000,00, limitada, por ora, a trinta dias-multa, com possibilidade de revisão em caso de recalcitrância no cumprimento do comando judicial – REEMBOLSO – Se o segurado se vê obrigado a arcar, de forma particular, com o custeio de exame médico, pelo fato de não saber, com exatidão, quais estabelecimentos estão credenciados ao plano de saúde contratado, pelo fato de que a operadora de saúde não respeitou os parâmetros do artigo 17 da Lei nº 9.656/98 ao efetuar o descredenciamento de instituições vinculadas à sua rede, então a operadora de saúde deve arcar com o reembolso integral dos valores despendidos pela contratante – DANOS MORAIS – Consumidor que suportou negativa de cobertura abusiva – Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar – Indenização fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Valor que se adequa aos precedentes desta C.

Câmara.

Sentença parcialmente reformada – Recurso da requerida improvido – Recurso dos autores parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10703834820218260002 São Paulo, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 31/08/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

NATUREZA ABUSIVA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ – AgInt no REsp: 1694554 RS 2017/0213240-0, Relator: Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), Data de Julgamento: 06/02/2018, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 14/02/2018).

Neste contexto, tenho como perfeitamente delineados os pressupostos da responsabilidade civil objetiva, de sorte que deve ser arbitrada determinada quantia, segundo os parâmetros de suficiência, adequação e razoabilidade, em montante que sirva, a um só tempo, de compensação para a vítima, pelo dano moral sofrido, e de desestímulo para o ofensor, reprimindo a reiteração da conduta lesiva, caso em que, sopesadas as circunstâncias retratadas nos presentes autos, notadamente a intensidade do ilícito e de sua repercussão na saúde do autor, o grau de reprovabilidade da conduta (recalcitrância da parte promovida em descumprir ordem judicial, impondo a adoção de medidas coercitivas), as condições econômicas das partes e demais peculiaridades inerentes ao caso, reputo adequado, suficiente e razoável o quantum requerido pelo autor, no caso, R$ 14.120,00 (quatorze mil, cento e vinte reais), não se podendo olvidar a finalidade pedagógica da medida, a um só tempo reprimindo e prevenindo a reiteração de atos semelhantes, bem como a justa reparação pelo mal causado, sem caracterizar enriquecimento sem causa.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PROCEDENTE os pedidos do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar a tutela de urgência e compelir a parte ré a dar cobertura ao tratamento prescrito ao autor pela médica assistente, no âmbito clínico/hospitalar, excluindo a cobertura no tocante às esferas escolar e domiciliar, nos termos e nas quantidades de sessões prescritas pela médica, desde que prestados por profissionais de saúde, sem limites de sessões.

Devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada 06 (seis) meses. b) condenar a demandada a pagar ao autor a importância de R$ 14.120,00 (quatorze mil, cento e vinte reais), a título de danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês, a contar da data da citação (art. 405 do CC), e correção monetária, pelo INPC, desta data (súmula 362, do STJ).

Ressalto que o tratamento dever ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares.

Eventual realização do tratamento por profissionais não credenciados (havendo clínica e profissionais credenciados ao plano de saúde), o reembolso será limitado ao valor de tabela do plano contratado (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98), salvo se a promovida continuar a insistir em não providenciar a autorização do tratamento do autor, como prescrito pelo médico, de modo que, nesse caso, será responsável pelo pagamento integral do tratamento, inclusive, em clínicas não credenciadas.

Custas e honorários, que fixo no percentual 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, pela promovida, com fulcro no art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Considere essa sentença registrada e publicada quando da sua disponibilização no P.J.e.

Procedi, neste ato, à publicação da sentença e à intimação das partes, através de seus correlatos advogados, do teor desta Sentença via diário eletrônico.

Procedi com a intimação do Ministério Público via sistema.

Interposta apelação, INTIME a parte apelada para apresentar contrarrazões, em 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, remetam os autos ao TJ/PB, a quem compete fazer o exame de admissibilidade.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes (art. 1026, § 2º do C.P.C.) Transitada em julgado, ADOTEM AS SEGUINTES PROVIDÊNCIAS: 1 – EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2 - INTIME a parte exequente para, em quinze dias, dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do C.P.C, cujo seguimento fica condicionado à comprovação de que efetuou o adimplemento das parcelas do financiamento em atraso e a sua respectiva discriminação; 3 - Em seguida, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME a parte executada para fins de adimplemento do débito e das CUSTAS PROCESSUAIS, em 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de multa e honorários, além da tentativa de bloqueio on line, inscrição em dívida ativa, Serasa e protesto, quanto ao valor das custas.

O sucumbente fica ciente de que transcorrido o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar: (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º do C.P.C.). 4 - Caso a parte executada discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato a quantia que entende correta, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º do C.P.C); 5 - Adimplida a dívida, INTIME a parte exequente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais.

DA LIBERAÇÃO DO ALVARÁ REFERENTE AO TRATAMENTO DO AUTOR Comprovada a efetividade da prestação de serviços referente ao tratamento do autor, no mês de fevereiro do corrente ano, consubstanciada na nota fiscal de ID: 87739414 - Pág. 1, fica, de logo, deferida a expedição do alvará, como requerido na petição de ID: 86764872 - Pág. 1.

Observar que os dados bancários também estão identificados na nota fiscal.

CUMPRA, DORAVANTE, AS DETERMINAÇÕES CONTIDAS NO CÓDIGO DE NORMAIS JUDICIAIS, ESPECIALMENTE, A REGULAR PRÁTICA DE ATOS ORDINATÓRIOS, INCLUSIVE QUANTO AOS CÁLCULOS E INTIMAÇÕES PARA PAGAMENTO DAS CUSTAS FINAIS, EVITANDO, COM ISSO, CONCLUSÕES DESNECESSÁRIAS.

CUMPRA COM URGÊNCIA João Pessoa, 02 de abril de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

INTIMAÇÃO PARTE AUTORA De acordo com a determinação inserida no ID 840.428-63, procedo à intimação da parte autora em observação aos comandos contidos no ID: . 83807875: "(...) 2) considerando a urgência (saúde – tratamento médico), tutela não cumprida pela parte promovida, desde que haja êxito no bloqueio judicial, o pai do menor fica autorizado a iniciar o tratamento na clínica que forneceu o orçamento de ID: 82985188 - Pág. 2 e, a cada trinta dias de tratamento concluído, apresentar, em juízo, nestes autos, a nota fiscal emitida pela referida clínica, comprovando as sessões e tratamentos efetivamente prestados, para fins de liberação do alvará.

Repito, o alvará será liberado mensalmente, após a emissão da nota fiscal dos serviços efetivamente prestados, pois a própria empresa/clínica deixa claro no referido orçamento que a família se compromete a pagar os honorários caso o plano de saúde não o faça em até quarenta dias após a emissão da nota fiscal.

E, no caso concreto, o pagamento será feito mediante a liberação do alvará judicial, após a emissão da nota fiscal."