TJPB - 0806231-55.2022.8.15.2003

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0806231-55.2022.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos] AUTOR: LUCIANA CORDEIRO DE ANDRADE Advogado do(a) AUTOR: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - RN7309 REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REU: HERMANO GADELHA DE SÁ - PB8463, LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB13040, YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - PB23230 SENTENÇA

Vistos.

LUCIANA CORDEIRO DE ANDRADE, já qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS em desfavor da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente já singularizada.

Alegou, em síntese, que: 1) está grávida e foi diagnosticada com trombofilia, sendo do tipo síndrome do anticoagulante lúpico, já tendo um histórico de 02 (duas) perdas gestacionais; 2) encontra-se com 08 semanas de gestação de alto risco e necessita fazer uso urgente e imediato da enoxaparina sódica em dosagem inicial de 60 mg (também chamada de heparina de baixo peso molecular), sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, e com altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções; 3) o uso do medicamento, na dosagem prescrita, deve ocorrer durante toda a gestação e até 45 dias pós parto, ou seja, deverá fazer uso do medicamento até o dia 26/06/2023, já que o parto está previsto para o dia 12/05/2023, totalizando, assim 269 injeções; 4) o medicamento prescrito pelo médico é caracterizado como de “alto custo”, e o tratamento acompanha a mulher durante toda a gestação e parte do puerpério, de modo que, não raras vezes perdura em torno de um ano, custando, no mínimo, a importância de R$ 8.618,67, sendo totalmente inviável e impossível seu custeio de forma privada; 5) realizou o requerimento administrativo junto ao seu plano de saúde para que este fornecesse o medicamento de acordo com a prescrição médica, porém, teve seu pedido negado, com a justificativa de que o plano não possui obrigatoriedade em não fornecer medicamento de uso domiciliar, bem como que não esteja inserido no rol da ANS; 6) a negativa do plano demandado é considerada ilícita e extremamente abusiva, primeiro porque o medicamento foi inserido no rol da ANS, segundo, porque ainda que não tivesse, a situação trazida ao judiciário enquadra-se nos critérios de exemplificação da recente Lei 14.454/2022, porquanto que este é o único tratamento eficaz para garantir a vida do nascituro e a saúde materna, e, terceiro, em razão da autora está totalmente adimplente com as obrigações contratuais, inclusive em relação às obrigações pecuniárias; 7) sem o medicamento duas vidas padecerão, posto que o medicamento é essencial para impulsionar a viabilidade da gestacional preservando a vida materno fetal; 8) a situação narrada também ocasionou danos de natureza extrapatrimonial.

Ao final, requereu a concessão de tutela para compelir o plano de saúde promovido ao fornecimento do total de 269 (duzentos e sessenta e nove) unidades do medicamento (enoxaparina sódica), em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 de cada mês, mediante apresentação de receita médica, sob pena de imediato bloqueio das contas da empresa no valor de R$ 8.618,67 (oito mil, seiscentos e dezoito reais, e sessenta e sete centavos), valor este necessário ao custeio do tratamento.

No mérito, pugnou pela procedência do pedido para ratificar a tutela, bem como para condenar a promovida ao ressarcimento de R$ 1.969,55 (mil novecentos e sessenta e nove reais e cinquenta e cinco centavos), valor correspondente ao custeio do medicamento que foram desembolsados, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos.

Tutela indeferida no ID 65012867, tendo a parte autora interposto agravo de instrumento em face da decisão retro, o qual foi dado provimento, conforme acórdão de ID 71035465.

A demandada apresentou contestação no ID 66830340, aduzindo, em suma, que: 1) a usuária é vinculada à promovida através do contrato empresarial de titularidade de seu esposo, figurando como dependente, devidamente regulamentado às normativas da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde no âmbito privado; 2) o medicamento requerido pela parte demandante não possui amparo legal, tendo em vista que a própria Lei nº 9.656/98 exclui expressamente o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar; 3) as operadoras de saúde não são obrigadas a custear todo e qualquer procedimento, mas apenas o que está previsto pela regulamentação da atividade de saúde suplementar; 4) a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época da solicitação, em seu art. 17, VI, esclarece que, medicamentos para tratamento domiciliar são “aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde”; 5) a Lei nº 9.656/98 somente garante a cobertura de medicamentos domiciliares oncológicos; 6) além do fármaco em questão ser excluído legalmente da cobertura contratual, também não possui previsão no Rol da ANS; 7) o contrato pactuado entre as partes limita a cobertura obrigatória e máxima ao que está previsto no Rol da ANS; 8) o medicamento Clexane (que tem como princípio ativo a Enoxaparina) foi alvo de análise da agência reguladora para inclusão no Rol na Nota Técnica nº 196/2017 (Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018), que deu parecer técnico informando que, na realidade, o medicamento tem cobertura excluída legalmente, justamente por isso não está previsto e nem poderá ser previsto no Rol da ANS; 9) o Rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme entendimento sedimentado pelo STJ; 10) a conduta da Unimed João Pessoa se reveste tão somente no que dispõe o conjunto normativo afeito à matéria, reputando-se descabido imputar responsabilidade à apelada de arcar com os gastos.

Ao final, pugnou pela improcedência do pedido.

Juntou documentos.

Em que pese intimada, a parte autora não apresentou impugnação à contestação.

No ID 71779083, a parte autora alegou que a demandada vinha descumprindo a tutela deferida em acórdão, pugnando pelo bloqueio das contas da promovida no valor de R$ 8.618,67 (oito mil seiscentos e dezoito reais e sessenta e sete centavos), tendo a parte promovida se pronunciado no ID 72566730, juntando documentos (ID 72566734).

Assim, no ID 73802603, a autora foi intimada para se manifestar, não havendo, todavia, qualquer manifestação.

Já no ID 78176305, foi indeferido o pedido de bloqueio formulado pela promovente.

A parte autora não requereu provas, já a parte demandada requereu a expedição de ofício à ANS para emitir parecer técnico sobre a obrigatoriedade, no caso concreto, comprovante de prévio requerimento administrativo, bem como que fosse consultado o Nat-jus e CONITEC, como órgãos responsáveis pela emissão de documentos técnicos e especializados na área da saúde, para averiguar o direito ao fornecimento do medicamento Clexane, à luz do Rol da ANS e dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências (ID 84076711).

Decisão saneadora no ID 87568318.

Na oportunidade, foram indeferidos os pedidos de provas formulados pela demandada, ao passo que foram fixados os pontos controvertidos.

A parte ré requereu a reconsideração da decisão de saneamento, no tocante ao indeferimento do pedido de expedição de ofício à ANS e ao NAT-JUS, sob alegação de que houve cerceamento de defesa (ID 92760725).

A parte autora pugnou pelo indeferimento do pedido de reconsideração da decisão de saneamento (ID 92934303).

Em decisão fundamentada (ID 102641650), foi indeferido o pedido de reconsideração da decisão saneadora. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: “Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

No caso dos autos, observa-se que as partes celebraram contrato de plano de saúde (carteira do plano no ID 64682265), tendo o Laudo Médico (ID 64682271), da Dra.

Luane Barros (CRM 7704 - RN), comprovado que a promovente apresenta Trombofilia (CIA 10 D68.8), do tipo Síndrome do Anticoagulante Lúpico, restando consignado neste laudo que é necessário "o uso urgente e imediato da enoxaparina sódica de 60mg, durante toda a gestação, até 45 dias após o parto, totalizando 269 injeções, sob pena de ocorrência de novos eventos tromboembólicos durante a gestação, o que pode levar a novo óbito fetal e comprometimento da saúde materna".

Por ocasião do pedido junto à promovida em disponibilizar a cobertura, o pleito foi negado sob argumento de que o medicamento solicitado, de uso em domicílio, não é contemplado pelo contrato vigente, conforme regulamentação do ROL/ANS Anexo II, da Resolução Normativa 465/2021 (ID 64975711).

Pois bem, no que se refere ao medicamento (clexane) ser de uso domiciliar, sobre a temática, o STJ já decidiu que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

Assim, inexiste ilegalidade ou ilegitimidade na exclusão de medicamentos de uso domiciliar.

Todavia, em que pese entendimento anterior ao apreciar a tutela requerida, observa-se que o medicamento pleiteado pela autora é injetável, de aplicação subcutânea ou intravenosa, o que pressupõe necessidade de supervisão de profissional habilitado em saúde.

Sobre o tema, o STJ vem decidindo que se exclui da classificação de “medicação de uso domiciliar” a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida.

Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

MEDICAMENTOS NÃO CLASSIFICADOS COMO DE USO DOMICILIAR.

ABUSIVIDADE.

AGRAVO PROVIDO PARA DESPROVER O RECURSO ESPECIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura dos medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid, sob o fundamento de que seriam de uso domiciliar e não se enquadrariam nas hipóteses excepcionais de fornecimento obrigatório.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se os medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid se qualificam como de uso domiciliar, para fins de exclusão da cobertura pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais aplicáveis à assistência médica suplementar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O medicamento de uso domiciliar, conforme interpretação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele adquirido diretamente em farmácias e autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão de profissional de saúde. 4.

Medicamentos injetáveis que requerem administração subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado não são considerados de uso domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura do plano de saúde. 5.

O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura para tratamento de planejamento familiar, abrangendo os medicamentos necessários ao seu cumprimento, sendo abusiva a negativa unilateral da operadora do plano de saúde. 6.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, havendo cobertura da doença, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos medicamentos adequados, salvo previsão legal expressa em sentido contrário. 7.

A negativa de cobertura fundamentada apenas na ausência dos medicamentos no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol tem caráter exemplificativo, conforme consolidado pela jurisprudência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial da operadora do plano de saúde, restabelecendo o acórdão de segunda instância. (AgInt no REsp n. 2.057.779/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TROMBOFILIA.

GRAVIDEZ DE ALTO RISCO.

CLEXANE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

No caso, a recorrida passa por gravidez de alto risco (situação de urgência), sendo imperiosa a terapêutica prescrita, notadamente quando o medicamento intravenoso se inclui nas hipóteses de cobertura obrigatória.3.

Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.733.644/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 21/2/2025.) – Grifamos.

No que se refere à taxatividade do rol da ANS, convém lembrar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo.

Todavia, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS, estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados no referido rol, entre os quais: a) existir comprovada eficácia do procedimento/medicamento pleiteado; ou b) recomendação de uso pela CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologia que tenha renome internacional: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (…) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Desse modo, considerando que, na hipótese dos autos, a prescrição do medicamento está amparada no conceito de saúde baseada em evidências médicas, inexiste óbice à disponibilização e custeio do medicamento prescrito, no que se refere à tese do rol taxativo da ANS.

Neste sentido: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DA 3ª TURMA DO STJ E DAS TURMAS RECURSAIS CÍVEIS.

DEVER DE RESSARCIMENTO.

Ao negar cobertura ao procedimento denominado angiotomografia coronariana, o qual foi solicitado pelo médico responsável, sob a alegação de ausência de previsão na Resolução Normativa nº 428/2017, agiu a ré de forma ilícita, tendo em vista que o rol dos procedimentos constantes na referida Resolução é exemplificativo.

Portanto, tendo os autores efetuado o pagamento do valor referente ao referido exame, têm o direito ao reembolso do valor despendido a tal título.

CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA MODIFICADOS DE OFÍCIO.

A taxa de juros deverá ser a SELIC, sem a incidência de correção monetária, a contar da citação.

Precedentes do STJ e da 4ª Turma Recursal Cível.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

Uma vez que o exame foi devidamente realizado, pois custeado na oportunidade pelos demandantes, e tendo em vista que se trata de mero descumprimento contratual, inexiste o dever da parte ré em indenizar os demandantes pelos danos extrapatrimoniais.

Além disso, competia aos autores a comprovação de ofensa aos atributos da personalidade, como honra, imagem ou nome, diante do disposto no artigo 373, I, do CPC, ônus do qual não se desincumbiram.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (Recurso Cível, Nº *10.***.*45-57, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Vanise Röhrig Monte Aço, Julgado em: 20-05-2022) Ademais, o STJ se posiciona no sentido de que incumbe ao médico a prescrição do procedimento mais adequado ao tratamento do paciente, mostrando-se, dessa forma, abusiva a negativa de fornecimento de medicamento baseada no fato de que a indicação não se encontra prevista na bula do remédio: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1.

No âmbito do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não possuiria natureza meramente exemplificativa. 1.1.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. 1.2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023) Assim, patente o direito do autor quanto à obrigação de fazer.

Todavia, convém destacar que o fornecimento da medicação deveria ocorrer durante toda a gestação e até 45 dias pós parto, ou seja, deveria fazer uso do medicamento até o dia 26/06/2023, já que o parto estava previsto para o dia 12/05/2023.

Como se vê, a medida se exauriu durante o curso do processo, haja vista o deferimento da tutela em sede de agravo (acórdão de ID 71035465).

Com efeito, tendo havido a negativa do plano de saúde (ID 64975711) em fornecer o medicamento objeto da lide, teve a promovente que arcar com o pagamento destes produtos (IDs 64682282/64682285), no valor total de R$ 1.969,55 (mil novecentos e sessenta e nove reais e cinquenta e cinco centavos).

Essa situação impõe ao plano de saúde a obrigação de restituir à autora os valores desembolsados para a aquisição do medicamento.

Nesse sentido, aqui em aplicação análoga: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - RECUSA INDEVIDA - DANOS MATERIAIS - RESSARCIMENTO - DANOS MORAIS - IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

Em caso de medicamento necessário para o restabelecimento e manutenção da saúde do paciente, não cabe à operadora do plano de saúde a recusa de seu fornecimento.

Hipótese em que foi prescrita a utilização do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gravidez.

II.

Havendo recusa indevida do fornecimento da medicação solicitada, o plano de saúde deve ressarcir a parte beneficiária pelos gastos efetuados com a compra do fármaco.

III.

Nos casos de recusa indevida de cobertura médica, é presumida a caracterização do dano moral.

Dano in re ipsa.

IV.

Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstâncias dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, mas proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas.

Hipótese em que o valor fixado na sentença deve ser mantido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.393149-0/001, Relator(a): Des.(a) Joemilson Donizetti Lopes , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/11/2024, publicação da súmula em 11/11/2024) Assim, conclui-se que, havendo recusa indevida do fornecimento da medicação solicitada, o plano de saúde deve ressarcir a parte beneficiária pelos gastos efetuados com a compra do fármaco.

Por outro lado, ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral.

Muito embora tenha gerado dissabor a situação vivenciada, percebe-se que não ultrapassou os transtornos do cotidiano, não tendo a parte autora prova a respeito da existência de dano que vá além do alegado incumprimento contratual.

Ressalte-se que a parte ré calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Neste sentido, em aplicação análoga: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ARTROPLASTIA COM IMPLANTE DE PRÓTESE TOTAL DO JOELHO.

MATERIAIS NECESSÁRIOS.

CO-PARTICIPAÇÃO.

DESCABIMENTO.

RESTITUIÇÃO SIMPLES.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA.

SUCUMBÊNCIA.

MANUTENÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DO PATRONO DO AUTOR.

MAJORAÇÃO.

I. (...) IV.

No que tange aos danos morais, embora a negativa de cobertura pelo plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Na hipótese fática, não há direito à reparação por danos morais, uma vez que o procedimento em questão sequer deixou de ser realizado.

Não logrou o demandante comprovar os transtornos e os constrangimentos eventualmente sofridos com a negativa de cobertura, ônus que lhe incumbia, na forma do art. 373, I, do CPC.

Além disso, o valor desembolsado a título de co-participação será ressarcido pela requerida, devidamente atualizado.

V.

Majoração dos honorários advocatícios arbitrados em favor do patrono do autor, observado o art. 85, §§ 2º, 8º e 11, do CPC.

VI.

Outrossim, deve ser mantida a sucumbência preconizada na sentença, considerando o maior decaimento da ré em suas pretensões.

APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDA.

APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº *00.***.*47-83, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 28/03/2018) APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

RECONVENÇÃO.

REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO.

PERCENTUAL SOBRE DESPESAS HOSPITALARES.

IMPOSSIBILIDADE.

INEXISTÊNCIA DE DÉBITO NO CASO. 1.

O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde.

Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2.

Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98.

Súmula n. 469 do STJ. 3. (...) 7.

Em se tratando de prejuízo imaterial, somente os fatos e acontecimentos capazes de abalar o equilíbrio psicológico do indivíduo são considerados para fins de indenização por danos morais, sob pena de banalizar este instituto, atribuindo reparação a meros incômodos do cotidiano, em especial quando se trata de responsabilidade contratual, em que o descumprimento deve ocorrer sem justa causa, ao menos aparente, a fim de seja autorizada a reparação pretendida.

Dado parcial provimento ao apelo. (Apelação Cível Nº *00.***.*15-22, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 28/03/2018) Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais.

DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para declarar devido o fornecimento do medicamento enoxaparina sódica, nos termos da decisão de ID 71035465, conforme prescrição médica, bem como para condenar a promovida ao ressarcimento à promovente do valor de R$ 1.969,55 (mil novecentos e sessenta e nove reais e cinquenta e cinco centavos), valor correspondente ao custeio do medicamento que foram desembolsados, devidamente corrigidos pela SELIC (observando o disposto nos §§§ 1º, 2º e 3º, do Art. 406, do CC), desde do primeiro desconto, e acrescidos de juros de mora pela SELIC a contar da citação.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora.

Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD.

P.I.R.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito

1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - acervo a Processo número - 0806231-55.2022.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos] AUTOR: LUCIANA CORDEIRO DE ANDRADE Advogado do(a) AUTOR: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - RN7309 REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REU: YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - PB23230, LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB13040, HERMANO GADELHA DE SÁ - PB8463 DECISÃO

Vistos.

Analisando-se os autos, observa-se que, no ID 71779083, a autora alegou o descumprimento da tutela de urgência e requereu a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, porém, a parte ré informou que o medicamento vem sendo fornecido regularmente (ID 72566730) e juntou documentos (ID 72566734), sendo a autora intimada para se manifestar (ID 73802603), não havendo, todavia, qualquer manifestação.

Dessa forma, diante da ausência de manifestação da parte autora no tocante à alegação de cumprimento regular da tutela, e tendo a parte ré demonstrado as suas alegações através dos documentos juntados no ID 72566734, pelos quais é possível observar o fornecimento do medicamento objeto da lide, indefiro, neste momento, o pedido de bloqueio de valores constante na petição de ID 71779083.

Ademais, considerando a juntada de impugnação à contestação (ID 72649897), antes de sanear o feito, nos termos do art. 357, do CPC, intimem-se as partes para, em 10 (dez) dias, informar eventuais provas que pretendem produzir, especificando-as e justificando-as em caso positivo.

Requerida a produção de provas, venham-me conclusos para decisão de saneamento e organização do feito.

Silenciando, ou pugnando as partes pelo julgamento da lide no estado em que se encontra, venham-me os autos conclusos para sentença.

P.I.

Cumpra-se com urgência.

João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito