TJPB - 0833922-16.2023.8.15.2001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Apelação Cível nº 0833922-16.2023.8.15.2001.

Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Apelante(s): Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado(s): Hermano Gadelha de Sá - OAB/PB 8.463 e outros.

Apelado(s): José Carlos de Sousa.

Advogado(s): Édipo B.

Bernardo - OAB/PE 34.524.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE CORONARIOPATA.

DISFUNÇÃO ERÉTIL.

IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL.

IMPROCEDÊNCIA.

AUSÊNCIA DE COBERTURA NO ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/22.

MITIGAÇÃO DO ROL TAXATIVO.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NÃO COMPROVADA.

PARECER TÉCNICO Nº14/2021, DA ANS.

EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DESPROVIMENTO.

A conclusão acerca do rol exemplificativo dos procedimentos, com base na Lei n. 14.454/22, não admite cobertura indiscriminada, tendo a legislação exigido a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

O Parecer Técnico nº 14/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, retrata a ausência de cobertura para a implantação da prótese peniana inflável diante da insuficiência de evidências científicas comparativas das próteses penianas infláveis e semi-rígidas e a existência no Rol do implante da prótese semirígida, garantindo que os pacientes não estejam desassistidos.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, EM HARMONIA COM O PARECER MINISTERIAL.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por José Carlos de Sousa, buscando a reforma da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa/PB que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada em face de Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pedido exordial por entender que o fornecimento da prótese peniana inflável não seria de obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde, considerando não ser ligada ao ato cirúrgico, com base no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

Nas razões da Apelação, o apelante afirma, em suma, que o procedimento de implantação da prótese peniana inflável é ato ligado ao próprio procedimento cirúrgico, inexistindo a vedação constante no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, destacando que é dever da operadora de plano de saúde prover a cobertura, de acordo com a recomendação médica.

Por fim, alega que estão presentes os requisitos para que haja a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais, notadamente diante da negativa indevida.

Contrarrazões não apresentadas (Id. 27593381).

Instada a se pronunciar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 29020691).

VOTO Anoto, inicialmente, que o caso sob disceptação é tipicamente consumerista, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

A discussão envolve a obrigatoriedade de fornecimento pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico para a implantação de prótese peniana inflável AMS-700 LGX ao usuário, cuja cobertura foi negada diante da não inclusão do procedimento no rol da ANS.

A sentença julgou improcedentes os pedidos por entender que a prótese não seria inerente ao ato cirúrgico, com base no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

Entendo que a sentença de improcedência deve ser mantida, ainda que por fundamento diverso.

A despeito do julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 pelo STJ1, a Lei n. 14.454/22, incluiu os §§ 122 e 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/1998, fixando que o rol da ANS constitui, de regra, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, portanto flexibilizando a regra da taxatividade.

A conclusão acerca do rol exemplificativo dos procedimentos não admite cobertura indiscriminada, tendo a legislação estabelecido os seguintes parâmetros para que a cobertura do plano de saúde seja obrigatória: 1. exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 2. existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Pretendendo provar a necessidade e obrigatoriedade do fornecimento, o promovente anexou laudo médico subscrito pelo médico Dr.

Jorge Mendes (CRM/PB nº 7.916) indicando que o usuário do plano de saúde, que possuía 66 anos na data do ajuizamento da ação (2023): [...] é coronariopata, portador de stents e revascularização cardíaca.

Evolui com disfunção erétil grave, sem melhora com tratamento oral e injeção intracavernosa.

Realizou Doppler peniano com ereção fármaco-induzida que evidenciou alterações hemodinâmicas sugestivas de lesão arteriogênica.

Dessa forma, há indicação de implante de prótese peniana.

Devido paciente ter criança de colo (netos), praticar esportes aquáticos e dança, a próteses indicada é a inflável AMS-700 LGX para que o paciente não tenha comprometimento de suas atividades sociais, já que a prótese maleável não é ocultável.

Conforme se observa do laudo médico anexado, o usuário do plano de saúde tem indicação para a realização do implante de prótese peniana diante do quadro de disfunção erétil não solucionada com tratamento oral e injeção intracavernosa.

A indicação da prótese inflável decorre, unicamente, da preservação do comprometimento das atividades sociais do paciente, inexistindo demonstração da tentativa da utilização da prótese semirrígida (constante no rol da ANS) ou sua inviabilidade científica, não se observando a excepcionalidade necessária à cobertura de procedimento não integrante do rol obrigatório.

Como se não bastasse, a promovida trouxe aos autos o Parecer Técnico nº 14/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, da ANS, retratando a ausência de cobertura para a implantação da prótese peniana inflável diante da insuficiência de evidências científicas comparativas das próteses penianas infláveis e semi-rígidas e a existência no Rol do implante da prótese semirígida, garantindo que os pacientes não estejam desassistidos.

Nesse prisma, mesmo diante da existência do rol exemplificativo, a ausência da comprovação da eficácia baseada em evidência científica do procedimento de prótese peniana inflável descaracteriza a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde.

Ressalte-se, ademais, que mesmo intimada para trazer aos autos prova da essencialidade da prótese requerida, o promovente/apelante se manteve inerte, requerendo o julgamento antecipado da lide (Id. 27593368).

Sobre o tema, preleciona a jurisprudência pátria: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com doença de peyronie associada à disfunção erétil grave.

Decisão que deferiu peeido de tutela de urgência para impor à ré a cobertura do procedimento para implantação de prótese peniana inflável, conforme prescrição médica, sob pena de multa.

Recurso da operadora.

Defendida a legalidade da recusa.

Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual por não constar no rol de procedimentos da ans.

Acolhimento.

Recente publicação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que procedimentos, ainda que não contemplados pelo rol da ans, devem ser custeados pelos planos de saúde, contudo, desde que cumpram uma das condicionantes estabelecidas no § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998.

Procedimento indicado ao paciente que não está listado no rol da ans.

Ausência de prova segura, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, da eficácia do procedimento pretendido.

Diversas notas técnicas desfavoráveis à cobertura do procedimento em questão para os diagnósticos de peyronie e de disfunção erétil.

Ausência de informações mais precisas acerca da excepcionalidade do caso concreto e da imprescindibilidade da prótese inflável.

Ademais, prescrição médica que tampouco menciona a prévia utilização de outras aborgagens para tratamento dos distúrbios que acometem o autor.

Decisão reformada.

Recurso conhecido e provido. (TJSC; AI 5078546-38.2023.8.24.0000; Quarta Câmara de Direito Civil; Rel.

Des.

Selso de Oliveira; Julg. 01/08/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

AÇÃO COMINATÓRIA.

Plano de saúde.

Pedido de cobertura de prótese peniana inflável.

Rol da ans que, em regra, é taxativo.

Existência de notas técnicas desfavoráveis.

Ausente probabilidade do direito da parte. 1) após a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ans, constantes nos itens II e III - (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como conitec e natjus) e estrangeiros. 2) a propósito dessa condicionante para a obrigatoriedade de cobertura, há a nota técnica - nº 92273 -, extraída do sistema e-natjus, ferramenta lançada para auxiliar na solução das controvérsias, como apoio ao judiciário, pelo CNJ e o ministério da saúde -, desfavorável à cobertura de prótese peniana inflável, a exemplo da que está sendo postulada. 3) no mesmo sentido é o parecer técnico nº 14/geas/ggras/dipro/2021, que dispõe acerca da exclusão de cobertura de próteses penianas infláveis 4) caso em que não se vislumbra, ao menos por ora, a probabilidade do direito da parte, razão pela qual deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Negaram provimento ao agravo de instrumento. (TJRS; AI 5380187-21.2023.8.21.7000; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Eliziana da Silveira Perez; Julg. 29/02/2024; DJERS 01/03/2024) CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PRELIMINAR DE INADMISSIBILIDADE POR VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE RECURSAL.

REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO.

NÃO CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC.

RECURSO IMPROVIDO. […] 7.1.

Segundo se verifica da leitura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN nº 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, verifica-se, para o caso do autor, que há apenas o procedimento de implante de prótese semirrígida como cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Logo, tem-se que o procedimento de implante peniano inflável não possui cobertura em caráter obrigatório. 7.2.

No caso, observa-se que a prótese pretendida pelo apelante não se mostra como única alternativa viável para a solução de sua patologia, de modo que não há, ainda, nos autos, comprovação de superioridade entre os modelos de próteses em debate (inflável ou semirrígida). 7.3.

Nota-se, outrossim, que o relatório médico acostado aos autos não trouxe fortes argumentos capazes de demonstrar que a prótese semirrígida não poderia ser utilizada pelo apelante, afastando-se, assim, a restrição contida no rol da ANS. 8.

Não é possível forçar o plano de saúde a promover a cobertura em desacordo com seus atos normativos, mediante ampliação do alcance das disposições contratuais, quando disponibilizado ao paciente medida terapêutica prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual possui o mesmo desempenho de função com a alternativa terapêutica escolhida pelo paciente.

Dessa forma, a negativa de procedimento foi fundamentada no rol da ANS, bem como nos termos contratuais, razão pela qual não se vislumbra qualquer ato ilícito que se possa imputar ao plano de saúde recorrido. 9.

Precedente desta Corte de Justiça: (...) 6.

Em que pese se verifique a eficácia e a efetividade clínica da prótese peniana inflável, no tratamento da patologia de que é acometido o Autor, entendo que, a prescrição médica encontra-se sustentada por discricionariedade do médico assistente, sem que haja argumento plausível para superar a restrição trazida pelo plano de saúde Réu, sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual, pois não está incluso no rol da ANS. 6.1.

O fato é que a prótese pretendida pelo Autor não se constitui na única alternativa para a solução da patologia, sendo que, no caso em exame, inexiste comprovação de superioridade entre os modelos de próteses em debate, cuja eficácia clínica (prótese inflável) é cientificamente equivalente aos existentes no rol da ANS.

Em que pese o teor do laudo médico, a existência de prótese inflável não exclui peremptoriamente o uso de produtos similares, haja vista que seja qual for o tipo de dispositivo, é certo o restabelecimento da capacidade de ter ereções de maneira satisfatória. 7.

Apelação conhecida e provida.

Sentença anulada. (07118293620228070020, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, DJE: 31/10/2023.). 10.

A restrição discutida nos autos está dentro dos limites da legalidade e foi oferecida alternativa terapêutica para o tratamento do paciente.

Logo, não se pode afirmar que houve frustração do objeto do contrato ou a inviabilização da assistência contratada. 11.

A norma do art. 85, § 11, do CPC, serve de desestímulo porque a interposição de recurso torna o processo mais caro para a parte recorrente sucumbente.

Assim, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 12% sobre o valor da causa (R$ 165.500,00). 12.

Apelo improvido. (TJDF; Rec 07065.44-34.2023.8.07.0018; 184.5753; Segunda Turma Cível; Rel.

Des.

João Egmont; Julg. 10/04/2024; Publ.

PJe 23/04/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

AUTOR QUE REALIZOU EXTRAÇÃO TOTAL DA PRÓSTATA E OBTEVE DIAGNÓSTICO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL.

Prescrição de tratamento com implantação de prótese peniana.

Procedimento autorizado para implantação de prótese peniana semi-flexível.

Alegação de ilegalidade da negativa da ré para fornecimento da prótese inflável.

Material expressamente excluído da cobertura pelo rol de procedimentos e eventos da ans.

Prescrição de ambas as próteses pelo médico assistente.

Documentação e laudo pericial que não demonstram circunstância particular que exija o uso da prótese reivindicada.

Ausência de demonstração de situação excepcional à taxatividade do rol.

Inexistência de obrigação da requerida.

Inocorrência de danos de cunho moral com a negativa.

Ausência de ato ilícito que enseje reparação.

Manutenção da sentença, com majoração dos honorários advocatícios pela fase recursal.

Apelação cível conhecida e desprovida. (TJPR; ApCiv 0026051-29.2017.8.16.0035; São José dos Pinhais; Décima Câmara Cível; Relª Desª Elizabeth Maria de França Rocha; Julg. 15/05/2023; DJPR 15/05/2023) Portanto, não há ilegalidade na negativa de fornecimento de prótese não integrante do rol da ANS e que não ostenta a evidência científica necessária ao seu deferimento, devendo ser mantida, ainda que por fundamento diverso, a sentença de improcedência dos pedidos exordiais.

Face ao exposto, NEGO PROVIMENTO ao apelo, em harmonia com o Parecer Ministerial.

Por força do § 11, do art. 85, do CPC, majoro em 5% o percentual dos honorários advocatícios fixados na sentença, ressalvada a exigibilidade por ser o autor beneficiário da justiça gratuita. É como voto.

Presidiu a sessão a Excelentíssima Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão.

Participaram do julgamento, além da Relatora, a Excelentíssima Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, o Excelentíssimo Desembargador José Ricardo Porto e o Excelentíssimo Desembargador Leandro dos Santos.

Presente à sessão o Representante do Ministério Público, Dr.

José Farias de Souza Filho, Procurador de Justiça.

Sessão Virtual realizada no período de 07 de outubro à 14 de outubro de 2024.

Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Relatora G/05 1 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano de saúde ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que i) não tenha indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão do rol de atualização de procedimentos e eventos na área de saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2 § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Poder Judiciário da Paraíba 3ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833922-16.2023.8.15.2001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: JOSE CARLOS DE SOUSA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRÓTESE OU ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS.

AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

I - Relatório JOSÉ CARLOS DE SOUSA, já qualificado nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABLHO MÉDICO, igualmente qualificada, pelos fatos a seguir delineados.

Narra o autor que é usuário do plano de saúde operado pela ré, estando adimplente com suas obrigações contratuais.

Informa que é cardiopata portador de stents e revascularização cardíaca, tendo evoluído com disfunção erétil grave, sem resposta a tratamento medicamentoso, sendo-lhe prescrito pelo médico assistente procedimento cirúrgico de IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL AMS 700 LGX.

Entretanto, ao solicitar autorização para o procedimento junto à demandada, houve negativa sob o fundamento de que não há previsão de cobertura contratual estando fora do ROL da ANS.

Assim, requer a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré autorize de imediato o procedimento cirúrgico requerido pelo médico assistente, arcando com todos os custos necessários para realização do tratamento cirúrgico no ambiente hospitalar.

No mérito, pleiteia a confirmação da liminar e a condenação da ré em indenização por danos morais no importe de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Juntou documentos.

Pedido de antecipação dos efeitos da tutela deferido ao Id 75079628.

Contestação ao Id 76460186.

Deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto em face da decisão liminar (Id 76790704).

Impugnação à contestação, Id 78388106.

Decisão ao Id 82846847 indeferindo o pedido de prova formulado pelo plano de saúde réu.

Decisão final no AI interposto em face da decisão liminar para reformar a decisão e afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o procedimento cirúrgico requerido pelo médico assistente da parte autora, Id 85605502.

Vieram-me os autos conclusos para julgamento.

II – Fundamentação Analisando-se o caderno processual, verifico que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, eis que a matéria discutida é unicamente de direito, razão pela qual se mostra desnecessária a produção de outras provas, conforme dispõe o art. 355, I do CPC.

Da preliminar No tocante à benesse concedida, alega o promovido que a parte autora não preenche os requisitos necessários para aquisição do benefício pois que reside em imóvel de alto valor, no entanto, sequer comprova que o imóvel lhe pertence.

Considerando que o ônus da prova quanto à inexistência ou o desaparecimento dos requisitos essenciais à concessão da gratuidade de justiça é da parte impugnante, entendo que a presunção de pobreza não restou rechaçada, inexistindo nos autos documentos que infirmem a condição de insuficiência provada ao Id 75002994.

Preliminar rejeitada.

Do mérito Preambularmente, verifica-se que são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação havida entre as partes, na medida em que se trata de relação de consumo, conforme o entendimento do artigo 3º, §2º, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

Ressalta-se ainda que nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por conseguinte, conforme relatado, a parte autora postula que o plano de saúde promovido arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento indicado pelo médico assistente, além de indenização por danos morais.

Entretanto, em que pese a gravidade da doença da parte autora, entendo que o caso dos autos trata de ausência de cobertura contratual.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, VII, estabeleceu exceções legais ao fornecimento da cobertura, dentre as quais estão inseridas as próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (negritei).

Sobre o tema, o egrégio Superior Tribunal de Justiça lançou Acórdão elucidativo sobre o tema: AGRAVO INTERNO.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

PRÓTESE OU ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA.

INEXISTÊNCIA.

PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO.

SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS.

DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES. 1.

O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcacom próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.

Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese (REsp 1915528/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021). 2. "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 3.

Como segundo fundamento autônomo, o Tribunal de origem apurou que nem mesmo seria factível a imposição da órtese vindicada às operadoras de plano de saúde, pois é de "alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação entre o preço por ela cobrado com o de outras empresas atuantes no mesmo ramo".

Com efeito, e como fundamento autônomo, ainda que o material tivesse ligação com ato cirúrgico, incidiria o óbice intransponível da Súmula 7/STJ, a impedir o conhecimento do recurso especial. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.).

Ressalte-se, outrossim, que o Superior Tribunal de Justiça ao analisar questão de alta relevância sobre o tema, referente ao Rol da ANS (nos EREsp 1886929 e EREsp 1889704), no dia 08/06/2022, por maioria de votos, entendeu ser taxativa a referida previsão, com a respectiva fixação das teses.

Vale salientar, inclusive, o Parecer Técnico nº 14/2021, da ANS, retratando a ausência de cobertura para próteses infláveis (Id 76460608).

Sendo assim, inexistindo a obrigação contratual e regulamentar para cobertura do procedimento solicitado, improcede o pedido de custeio pela operadora ré.

Por fim, inexistindo conduta ilícita por parte da promovida, rejeito também o pedido de indenização por danos morais.

III – Dispositivo Ante o exposto, com base nos argumentos acima elencados, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos veiculados na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos moldes do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos moldes do art. 85, §6º do CPC, ficando a exigibilidade do débito suspensa, em virtude da concessão do benefício da gratuidade judiciária (art. 98, §3º do CPC).

P.I.C.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

ONALDO ROCHA DE QUEIROGA Juiz de Direito SUBSTITUTO

Poder Judiciário da Paraíba 3ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833922-16.2023.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Em sede de especificação de provas, apenas o réu se manifestou pugnando pela solicitação de parecer técnico à ANS sobre a obrigatoriedade por parte dos planos de saúde da cobertura da prótese peniana requerida, bem como consulta ao NatJus para averiguar o direito e a eficácia científica da realização do tratamento perseguido.

Contudo, a prova requerida se mostra inócua, pois a matéria é eminentemente de direito (obrigatoriedade ou não do plano de saúde no fornecimento de prótese não ligada a ato cirúrgico), não havendo necessidade de se analisar parecer da ANS ou NatJus.

Assim, INDEFIRO o pedido de prova formulado pelo plano de saúde réu.

P.I.

Decorrido o prazo desta decisão, retornem os autos conclusos para julgamento.

JOÃO PESSOA, 28 de novembro de 2023.

Juiz(a) de Direito