TJPB - 0805329-68.2023.8.15.2003

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0805329-68.2023.8.15.2003 [Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: ELLEN CRISTINY DAVID DA SILVA.

REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA Cuida de ação judicial envolvendo as partes acima declinadas, ambas devidamente qualificadas.

Narra a parte autora, em síntese, que diante de um quadro de obesidade, submeteu-se à realização de uma cirurgia bariátrica, tendo perdido cerca de 33 kg.

Em razão da grande perda de peso, entretanto, houve significativa perda das mamas, gerando um quadro de ptose mamária.

Aduz, ainda, que buscou a parte ré para realizar a cirurgia reparadora necessária, tendo essa sido negada sob o argumento de que tal procedimento não constava no rol de obrigatoriedade da ANS.

Pugnou, no mérito, pela determinação para que a parte ré autorize o procedimento negado e pela condenação dessa ao pagamento de reparação por danos morais no importe de R$ 15.000,00.

Juntou documentos.

Despacho determinando a intimação da parte autora para emendar à inicial e para comprovar sua hipossuficiência financeira.

Petição da parte autora requerendo a juntada de documentos.

Decisão deferindo a gratuidade da justiça e a tutela de urgência pleiteada.

Petição da parte ré informando o cumprimento da tutela de urgência.

Audiência de conciliação infrutífera.

A parte ré apresentou contestação impugnando, em preliminar de mérito, a concessão da gratuidade da justiça.

No mérito, em síntese, defendeu a regularidade da negativa de cobertura do procedimento, diante do seu caráter puramente estético e da taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS.

Juntou documentos.

A parte autora apresentou impugnação à contestação.

Ato ordinatório intimando as partes para especificarem as provas que ainda pretendiam produzir.

Petição da parte autora informando não ter interesse na produção de novas provas.

Petição da parte ré requerendo a expedição de ofício à ANS, a realização de consulta ao NatJus e ao CONITEC e a realização de perícia médica especializada. É o relatório.

Decido.

DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA A parte ré aduz a necessidade de revogação do benefício da gratuidade da justiça concedido à parte autora alegando que não restou demonstrada sua incapacidade de arcar com as despesas processuais.

Apesar disso, a ré não trouxe aos autos quaisquer elementos que demonstrem a alteração da situação financeira da parte autora nos últimos anos ou que refutem os elementos colacionados aos autos por ela.

Em razão disso, rejeito a impugnação levantada.

DO MÉRITO Embora não se trate de matéria unicamente de direito, as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos.

Desnecessária, pois, a expedição do ofício à ANS ou realização de consulta ao NAT-JUS e ao CONITEC, uma vez que os documentos constantes dos autos são mais do que suficientes à formação da convicção deste Juízo.

Nesse sentido: RESPONSABILIDADE CIVIL – Contrato de plano de saúde – Prescrição médica de gastroplastia endoscópica para tratamento de obesidade tipo I – Paciente com comorbidades (apneia, dispneia e hérnia disco cervical) – Colocação anterior de balão intragástrico com recidiva de sobrepeso – Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por falta de previsão no rol da operadora (Cassi) – Desembolso de R$ 34.200,00 para a realização da cirurgia – Ação de indenização por danos materiais e morais – Sentença de parcial procedência, afastando-se a reparação extrapatrimonial.

RECURSO INOMINADO – Preliminar de cerceamento de defesa – Solicitação de expedição de ofício à ANS e de parecer ao NAT-JUS – Diligências desnecessárias – Provas documentais suficientes para a formação da convicção judicial e solução da lide – Cerceamento não verificado – Preliminar rejeitada. (…) (TJSP; Recurso Inominado Cível 1021031-76.2021.8.26.0114; Relator (a): Sergio Araújo Gomes; Órgão Julgador: 1ª Turma Cível; Foro de Campinas - 1ª Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 20/09/2021; Data de Registro: 20/09/2021).

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Inquestionável a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, conforme bem aponta a Súmula nº 469 do STJ, devendo haver a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, mediante a inversão do ônus da prova, conforme estabelece o art. 6º, VIII, do CDC, bem como a incidência da responsabilização objetiva do fornecedor de serviços, sendo desnecessária a comprovação de dolo ou culpa.

Inicialmente, registre-se que é incontroverso nos autos a celebração entre as partes de contrato de prestação de serviços médicos e que a parte autora sofria de obesidade tendo se submetido a uma cirurgia bariátrica que lhe acarretou a rápida perda de 33 kg e, por consequência disso, surgiu a necessidade de se submeter à realização de cirurgia reparadora, ante uma ptose mamária verificada, seja em razão da documentação encartada aos autos pela parte autora, seja em virtude de não ter a parte ré contestado tal ponto.

O cerne da presente demanda, portanto, consiste em averiguar a obrigatoriedade, ou não, de cobertura do procedimento pela parte ré.

Nesse ponto, a demanda é de fácil deslinde, uma vez que os exames, laudos médicos e demais acostados aos autos pelas partes permitem concluir que o procedimento não se trata de medida estética, mas de necessário procedimento cirúrgico reparador, vital à sobrevivência digna do ser humano, uma vez que a parte autora, ainda que tenha realizado a cirurgia bariátrica, tem sofrido com as consequências decorrentes da brusca perda de peso.

Nesta senda, evidente o perigo de danos à saúde física e mental da parte autora, de forma irreversível, notadamente diante dos laudos médicos encartados aos autos.

Contudo, a parte ré negou a cobertura do referido procedimento, sob a justificativa de ausência de previsão contratual de cobertura do procedimento e de sua não inclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que seria taxativo.

Apesar disso, o Superior Tribunal de Justiça pacificou recentemente o entendimento acerca da obrigatoriedade dos planos de saúde realizarem a cobertura dos procedimentos reparadores pós-cirurgia bariátrica.

Eis o entendimento firmado: Tema Repetitivo 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

De igual modo, eis a jurisprudência dos Tribunais pátrios: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA REPARADORA.

PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

RECUSA INJUSTA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

Precedentes. 4.

No caso, rever a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas pelas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1828487 SP 2021/0022898-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 27/09/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. ( AgInt no REsp 1886340/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022).

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXCLUSÃO NO CONTRATO.

CIRURGIA REPARADORA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

ABUSIVIDADE.

OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURAÇÃO. - São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, ou que coloquem o Consumidor em desvantagem exagerada - Se a cirurgia plástica em discussão, não tem por objetivo o embelezamento ou estética, mas o objetivo de cura do quadro de saúde do Paciente, que já apresenta consequências negativas em decorrência da excessiva flacidez, razão pela qual, inaplicável a mencionada cláusula excludente de cobertura - Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral, que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do Plano de Saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico. (TJ-MG - AC: 10000211168133001 MG, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 24/03/2022, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/03/2022).

De tal sorte, a recusa da parte ré em autorizar o procedimento solicitado pelos médicos especialistas responsáveis pelo acompanhamento da parte autora, em total descompasso com as recomendações médicas, sob o argumento de ausência de cobertura legal obrigatória, constitui conduta ilícita.

Nesse ponto, há de ser observada a função social do contrato (art. 421, do CC), atentando que o direito à saúde está intimamente relacionado à dignidade humana (norte de todo o nosso sistema jurídico), e que, apesar de ser admitida a prestação do serviço pela iniciativa privada, tal não pode se afastar da observância aos postulados constitucionais.

Não se pode invocar as normativas da ANS para análise dos procedimentos com o objetivo de restringir o direito fundamental à saúde e postergar a realização de um procedimento necessário, agindo com desrespeito à boa-fé e lealdade que devem permear todas as relações jurídicas, favorecendo-se do desequilíbrio existente entre as partes.

Tal situação se agrava quando, observadas as peculiaridades do caso concreto, a utilização do procedimento seja o mais adequado e necessário ao restabelecimento de sua saúde física e mental.

A relação jurídica entre as partes se rege pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608, do STJ, devendo ser observado o princípio da vulnerabilidade do consumidor (art. 4°, I, CDC), e a interpretação contratual que lhe seja mais favorável (art. 47, CDC).

A natureza peculiar do contrato firmado entre as partes e a especial relevância do direito protegido, impõe que a sua análise seja realizada à luz de princípios maiores e não a vista das regras tradicionais da teoria dos contratos.

Quanto à reparação por danos imateriais, ante a presença dos pressupostos para a responsabilização civil da ré, isto é, conduta, nexo causal, dano e culpa, decorrente da negativa em autorizar o procedimento solicitado pelo médico da parte autora, especialmente em razão das tentativas de tratamento anterior, não há como ser afastada a necessidade de reparação pelos danos morais sofridos pela parte autora.

Não obstante, a indenização deve ser fixada tendo como parâmetros a situação econômico-financeira dos réus, bem como as funções punitivo-pedagógica e reparadora dos danos morais e tomando por base os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES a pretensão autoral para, nos termos dos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC, para: 1- Determinar que, em confirmação à tutela de urgência anteriormente deferida, a parte ré autorize e custeie a realização do procedimento reparador requerido (mastopexia com prótese) requerido pela parte autora, nos moldes em que requisitado pelo médico responsável pelo seu acompanhamento, fixando o prazo máximo de 10 (dez) dias para cumprimento da obrigação, sob as penas da lei, inclusive, multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos), limitada a R$ 30.000,00 (trinta reais), a partir da intimação acerca do deferimento da tutela de urgência, afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS ATÍPICAS); 2- Condenar a parte ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de reparação pelos danos morais provocados à parte autora, acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária, pelo INPC, a partir de seu arbitramento.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do proveito econômico da condenação, nos termos do art. 85, § 3º, do CPC.

Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Intimem as partes para requererem o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inertes as partes, após decorrido o prazo acima, intimem os devedores para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhes couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB).

Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição.

Em caso de inércia, proceda ao bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pelas parte promovida, INTIME a parte contrária, PESSOALMENTE e por advogado, para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação. À serventia para certificar o cumprimento das determinações supra, anexando aos autos os resultados das medidas constritivas.

Publicações e intimações eletrônicas.

As partes foram intimadas pelo gabinete através do Diário Eletrônico.

CUMPRA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

80328465 - Decisão 3- Apresentada contestação, intime a parte autora para impugnar a contestação no prazo de 15 (quinze) dias;