TJPB - 0841239-65.2023.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital Processo número - 0841239-65.2023.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Serviços Hospitalares, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: R.

V.

V.

Advogado do(a) AUTOR: GUILHERME FERNANDES DE ALENCAR - PB15467 REU: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES, ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA Advogado do(a) REU: PEDRO STEPHANE LIMA - GO45467 Advogados do(a) REU: ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO - AL8425, LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO - AL8399 SENTENÇA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

TERAPIAS ESPECIALIZADAS (ABA, PROMPT, PECS, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, PSICOMOTRICIDADE E NEUROLOGIA INFANTIL).

AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

LEIS Nº 12.764/2012, 14.307/2022 E 14.454/2022.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022.

NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA INTEGRAL.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA E DANOS MATERIAIS E MORAIS movida por R.

V.

V., menor impúbere, devidamente representada por seu genitor, RUI DA SILVA VIDAL, em face de SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SOCIEDADE SIMPLES e ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA – SMILE SAÚDE, estando todas as partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe.

Em suma, a parte autora alega que, diagnosticada aos dois anos com Transtorno do Espectro Autista – TEA, recebeu prescrição médica para tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, com diversas especialidades (ABA, fonoaudiologia PROMPT e PECS, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia infantil, psicomotricidade e neurologia infantil), considerado urgente e imprescindível.

Afirma que, em 15/06/2023, solicitou autorização às rés (ID 76730828), mas, transcorridos mais de trinta dias, não obteve resposta, configurando negativa tácita.

Diante da inércia, custeou o tratamento particular, no valor total de R$ 67.176,00, conforme comprovantes anexados.

Sustenta que a recusa é ilícita e abusiva, contrariando as Resoluções da ANS e as Leis nº 14.307/2022 e 14.454/2022, postulando tutela de urgência para compelir as rés a custearem o tratamento, bloqueio dos valores já despendidos, ressarcimento dos danos materiais e indenização por danos morais não inferior a R$ 20.000,00.

Após determinações para emenda da inicial e juntada de laudos médicos, foi proferida decisão (ID 97295590) deferindo parcialmente a tutela provisória para autorizar o tratamento, exceto o acompanhamento por atendente terapêutico e analista de comportamento em ambiente escolar/domiciliar, fixando multa diária em caso de descumprimento.

Em sede contestação, a Servix (ID 98757443) alegou ilegitimidade passiva, impugnou a gratuidade de justiça e a inversão do ônus da prova, negando qualquer falha na prestação de serviços.

Por sua vez, a Esmale (ID 98837473) suscitou ausência de interesse de agir e de pretensão resistida, bem como a inexistência de negativa formal, defendendo, no mérito, a adequação da rede credenciada, a improcedência do reembolso e a exclusão do AT em ambiente escolar/domiciliar, além de questionar a necessidade do regime intensivo proposto.

Em seguida, a autora apresentou impugnação (ID 100226904), rebatendo as preliminares e reiterando a negativa tácita e a solidariedade das rés na cadeia de consumo.

Ulteriormente, o Ministério Público, no bojo do parecer inserto no ID 107964702, opinou pelo afastamento das preliminares e pela procedência parcial dos pedidos, reconhecendo a necessidade e obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento, inclusive com AT e analista de comportamento em ambiente escolar/domiciliar, mas pelo indeferimento da indenização por danos morais.

Encerrada a instrução (ID 108386310), as partes apresentaram razões finais reiterando seus argumentos iniciais. É o que convém relatar.

Passo a decidir.

DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIÁRIA.

Ab initio, é de se notar que a parte promovida impugnou o benefício da gratuidade de justiça concedido à parte autora.

Todavia, não se verifica nos autos documentação comprobatória hábil à revogação do benefício outrora deferido por este Juízo, razão pela qual há de ser mantida, em prestígio à dicção do art. 98, caput, do CPC.

Nestes termos, ausente prova inequívoca em sentido contrário, impõe-se a rejeição da impugnação à gratuidade judiciária.

DAS PRELIMINARES.

Da alegação de ilegitimidade passiva.

Preliminarmente, a promovida SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES arguiu sua ilegitimidade passiva, sustentando que sua atuação se limita à administração do plano, sem responsabilidade sobre a cobertura assistencial.

Todavia, deixo, por ora, de apreciar a suscitada preliminar, por se confundir com o próprio mérito da causa, especialmente no que concerne à responsabilidade solidária das partes demandadas.

Da falta de interesse de agir.

Ademais, a promovida SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES alegou falta de interesse de agir e ausência de pretensão resistida, sob o argumento de que não houve negativa formal de cobertura e que a autora não esgotou a via administrativa.

Porém, não assiste razão a tais argumentos.

O interesse de agir configura-se pela necessidade e utilidade da tutela jurisdicional.

No caso sob análise, a parte autora demonstrou a necessidade de acionar o Poder Judiciário diante da inércia da operadora em responder à solicitação de autorização do tratamento.

A petição inicial (ID 76730825) e o comprovante de solicitação (ID 76730828) indicam que esta última foi realizada em 15 de junho de 2023, e a ausência de resposta por mais de 30 (trinta) dias, conforme alegado, configura a negativa tácita.

A jurisprudência é uníssona ao reconhecer que a omissão da operadora de plano de saúde em se manifestar sobre a solicitação de cobertura, em prazo razoável, equivale à negativa, caracterizando a pretensão resistida e, consequentemente, o interesse de agir.

Ademais, o esgotamento da via administrativa não é condição para o acesso à justiça, conforme o princípio da inafastabilidade da jurisdição, consagrado no artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal.

A parte Autora não é obrigada a aguardar indefinidamente uma resposta administrativa para buscar a tutela de seus direitos, especialmente quando se trata de matéria que envolve a saúde e a vida de uma criança com necessidades especiais.

Diante disso, deixo de acolher a preliminar de ausência de interesse processual.

DA INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO.

Afora as questões preliminares, a parte autora requereu a inversão do ônus da prova, com fundamento no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Considerando a natureza da relação de consumo, a hipossuficiência técnica e informacional da consumidora em relação às demandadas, e a verossimilhança das alegações iniciais, a inversão do ônus da prova é medida que se impõe.

As promovidas possuem maior facilidade na produção de provas relativas à sua rede credenciada, aos protocolos de atendimento e às justificativas para a negativa de cobertura.

Assim, defiro a inversão do ônus da prova em favor da parte Autora.

Ultimadas tais questões, passo ao exame meritório.

DO MÉRITO.

Da responsabilidade solidária das promovidas.

No âmbito das relações de consumo, a responsabilidade dos fornecedores que integram a cadeia de serviços é solidária, conforme preceitua o artigo 7º, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.

A administradora de benefícios, embora não seja a operadora do plano de saúde em sentido estrito, atua como intermediária essencial na contratação e gestão do plano coletivo por adesão, participando ativamente da relação de consumo.

A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é categórica ao estabelecer que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Embora a Súmula não trate diretamente da administradora de benefícios, a jurisprudência pátria tem consolidado o entendimento de que a administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento de serviços, respondendo solidariamente com a operadora por eventuais falhas na prestação do serviço.

A Resolução Normativa nº 196/09 da ANS, citada pela própria Ré, ao definir as atividades da administradora de benefícios, não a exime da responsabilidade solidária perante o consumidor, especialmente quando há falha na comunicação ou na gestão que impacta diretamente o acesso à saúde.

In casu, a demandada SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES é a administradora do plano coletivo por adesão (ID 76730830), sendo a responsável pela comercialização, cobrança e manutenção dos beneficiários.

A solicitação de autorização do tratamento foi enviada, inclusive, para o e-mail da Servix (ID 76730828).

A inércia ou a falha na comunicação entre a administradora e a operadora não pode prejudicar o consumidor.

Nesse diapasão, revela-se inequívoca a responsabilidade solidária de ambas as partes promovidas.

Da obrigação de fazer.

Reconhecida, pois, a responsabilidade solidária das partes promovidas, impende proceder à análise quanto à obrigatoriedade ou não de as demandadas custearem o tratamento multidisciplinar prescrito para a menor R.

V.

V., diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

O direito à saúde é um direito fundamental social, garantido pela Constituição Federal em seu artigo 6º e, de forma mais específica, no artigo 196, que estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado.

No caso de crianças e adolescentes, a proteção é ainda mais reforçada pelo artigo 227 da Carta Magna, que impõe à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde.

Para pessoas com deficiência, a proteção é igualmente prioritária, conforme o artigo 23, inciso II, da Constituição Federal.

A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equipara o autista à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, garantindo-lhe o direito ao atendimento multiprofissional (art. 2º, III, e art. 3º, III, "b").

No caso dos autos, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 11 6A02 / CID 10 F84.0) da menor R.

V.

V. é incontroverso, conforme laudos médicos detalhados (ID 76730833, pág. 3, e ID 78083376).

Basicamente, foi prescrito um tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, abrangendo diversas terapias e profissionais, incluindo Analista de Comportamento Terapeuta Certificado(a) em ABA, Auxiliar Terapêutico (AT), Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, Psicopedagoga com especialização em ABA, Psicólogo com análise do comportamento aplicada (ABA), Terapeuta Ocupacional com especialização em integração sensorial, Psicomotricidade e acompanhamento com Neurologia infantil.

A médica, ainda, enfatizou a urgência e a imprescindibilidade do tratamento para evitar a regressão do quadro da menor.

Por outro lado, as promovidas, em suas contestações, alegaram que alguns dos tratamentos solicitados não estariam previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que o plano de tratamento seria excessivo.

Em primeiro plano, cumpre destacar a evolução legislativa e regulatória acerca do rol de procedimentos da ANS.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS constitui uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Mais precisamente , a referida lei prevê expressamente que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Adicionalmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, alterou a RN nº 465/2021 para dispor, em seu artigo 6º, § 4º, que "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Esta norma regulamentar reforça a autonomia do médico assistente na escolha do método ou técnica terapêutica mais adequada ao paciente com TEA, sem limitações de sessões.

No caso em questão, o laudo médico (IDs 76730833 e 78083376) é claro e robusto ao indicar a necessidade do tratamento multidisciplinar, incluindo a terapia ABA, que é amplamente reconhecida pela comunidade científica como a intervenção mais eficaz para o TEA.

A alegação das Rés de "excesso de sessões" ou de que a carga horária seria prejudicial à criança configura indevida ingerência na autonomia do profissional de saúde que acompanha a menor. É que a escolha do tratamento e sua intensidade são prerrogativas do médico assistente, que detém o conhecimento técnico e a responsabilidade pela saúde do paciente.

Quanto à exclusão do custeio do Auxiliar Terapêutico (AT) e do Analista de Comportamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, a decisão de tutela antecipada (ID 97295590) seguiu uma linha jurisprudencial que considerava tais serviços de natureza educacional.

Contudo, a compreensão mais atual e aprofundada da terapia ABA para o TEA, bem como a evolução da jurisprudência, têm reconhecido a natureza de saúde dessas intervenções, especialmente quando aplicadas no ambiente natural da criança.

A terapia ABA, por sua própria metodologia, busca a generalização das habilidades aprendidas para os contextos cotidianos do paciente, sendo o ambiente domiciliar e escolar fundamentais para a efetividade do tratamento.

O Auxiliar Terapêutico, sob supervisão do Analista de Comportamento, atua como um elo essencial na aplicação das técnicas e na promoção do desenvolvimento da criança em seu dia a dia.

O parecer do Ministério Público (ID 107964702) corrobora este entendimento, citando precedentes que reconhecem a natureza de saúde do Atendente Terapêutico Escolar e a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde, bem como a possibilidade de custeio do Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico do método ABA.

A Lei nº 12.764/2012, ao prever o atendimento multiprofissional, não restringe o local de sua aplicação, devendo prevalecer a indicação médica que visa ao melhor interesse da criança.

Aliás, a alegação de existência de rede credenciada apta não exime as promovidas da obrigação de custear o tratamento na forma prescrita, especialmente se não comprovaram a efetiva disponibilidade de profissionais com a especialização e a metodologia exigidas pelo laudo médico, em tempo hábil para o início do tratamento.

Diante de todo o exposto, é de se depreender que a conduta das demandadas em negar ou se omitir quanto à cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para a autora é abusiva e contrária à legislação vigente e aos princípios que regem os contratos de plano de saúde, especialmente o da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Dos danos materiais.

Adiante, a parte autora pleiteia o reembolso dos valores de R$ 67.176,00 (sessenta e sete mil, cento e setenta e seis reais) despendidos com o tratamento particular.

As Rés impugnaram o pedido, alegando falta de notas fiscais e que os pagamentos seriam anteriores à solicitação de cobertura.

Os comprovantes de pagamento anexados aos autos (IDs 76731011, 76731007, 76731005, 76731003, 76731001, 76731000, 76730848, 76730846, 76730845, 76730842) são, em sua maioria, comprovantes de PIX ou transferências bancárias, que identificam o pagador (Rui da Silva Vidal) e os recebedores (profissionais e clínicas).

Embora não sejam notas fiscais, são documentos hábeis a comprovar a realização dos pagamentos e a destinação dos valores para as terapias da menor.

A ausência de nota fiscal, por si só, não impede o reembolso se a despesa é devidamente comprovada e se o serviço era devido.

De todo modo, a alegação das promovidas de que parte dos pagamentos é anterior à solicitação de cobertura (15/06/2023) merece atenção.

O direito ao reembolso surge a partir da negativa indevida do plano de saúde.

Considerando que a solicitação foi em 15/06/2023 e a autora alegou inércia por mais de 30 dias, a negativa tácita pode ser razoavelmente fixada a partir de 15/07/2023.

Portanto, o reembolso deve se limitar aos valores comprovadamente pagos a partir desta data, devidamente corrigidos.

Assim, o pedido de danos materiais é parcialmente procedente, devendo as demandadas reembolsarem os valores comprovadamente pagos pela parte promovente a partir de 15 de julho de 2023, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC), a partir de cada desembolso.

Dos danos morais Além disso, a parte autora pleiteia indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento essencial.

As Rés, por sua vez, defendem a inexistência de ato ilícito e de dano moral.

O Ministério Público, em seu parecer, sugeriu o indeferimento do pedido de danos morais.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente quando se trata de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), transcende o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por parte da operadora de plano de saúde, especialmente quando envolve a saúde e o desenvolvimento de uma criança, causa angústia, sofrimento e desespero que extrapolam os dissabores cotidianos.

A expectativa legítima do consumidor de ter acesso aos serviços contratados, em um momento de vulnerabilidade e necessidade premente, é frustrada de forma grave, gerando abalo psicológico e emocional.

Embora o Ministério Público, em seu parecer (ID 107964702), tenha sugerido o indeferimento do pedido de danos morais sob o argumento de que a recusa poderia decorrer de interpretação razoável de cláusulas e dissídio jurisprudencial, este Juízo entende que tal posicionamento não se coaduna com a proteção integral devida à menor e com a evolução do entendimento jurídico sobre a matéria.

A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que consolidaram a natureza do rol de procedimentos como referência básica e a autonomia do médico na escolha do método terapêutico para o TEA, tornam a negativa de cobertura integral, como a ocorrida nos autos, manifestamente abusiva e ilícita.

Ainda que houvesse, em momento pretérito, alguma controvérsia interpretativa, a consolidação do direito à cobertura integral de terapias para o TEA, conforme a prescrição médica, impõe às operadoras o dever de adequação imediata.

A persistência na negativa, ou a inércia que a ela se equipara, após a clareza normativa e legal, não pode ser considerada uma "interpretação razoável", mas sim uma conduta que relega a um segundo plano o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana.

O dano moral, nessa senda, não exige prova de sua ocorrência, pois decorre da própria violação do direito à saúde e da aflição imposta à família.

A situação de ter que lutar judicialmente para garantir um tratamento que deveria ser prontamente fornecido pelo plano de saúde, enquanto a saúde da criança está em risco, é, por si só, fonte de sofrimento moral.

Nesse paradigma, a fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta das promovidas, o caráter essencial do tratamento negado, a vulnerabilidade da autora e o impacto em seu desenvolvimento, bem como a função punitivo-pedagógica da condenação, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.

Considerando-se, pois, as particularidades do caso, a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento da menor e a angústia imposta à família pela indevida negativa, entendo plausível o arbitramento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra adequado e razoável para compensar os danos morais sofridos.

A propósito, a intelecção ora adotada por este Juízo é igualmente perfilhada pela jurisprudência dos Tribunais pátrios, conforme se verá a seguir: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA .

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ILICITUDE.

DANO MORAL.

CABIMENTO . 1.

O cerne da controvérsia não diz respeito a suposta negativa (formal) de fornecimento de tratamento, mas sim da ausência material de clínicas credenciadas aptas (em que pese a existência de uma lista no sítio eletrônico da operadora de plano de saúde) a prestar o atendimento multidisciplinar especializado que a autora necessita, nos termos da prescrição médica. 2. É sabido que, em regra, a operadora de plano de saúde somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência . 3.

Nota-se, porém, que o juiz a quo condenou a ré tendo considerado que a autora fez prova constitutiva do seu direito, ou seja, demonstrando que a operadora de plano de saúde não conta com clínicas aptas a realizarem o tratamento em questão (estabelecimentos que ofertassem tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrito pelo médico assistente).

Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que ensejou a procedência do pedido formulado na petição inicial.

Dessa forma, incide no presente caso a presunção de veracidade dos fatos alegados pela autora (art . 341 do CPC), sobretudo ante a ausência da impugnação específica do referido fato pela ré. 4.

Não trazendo a ré uma prova documental sequer de que possuía clínicas credenciadas adequadas (demonstrando através de documentos que as clínicas conveniadas possuem efetivamente capacitação para o método ABA), preenchendo os requisitos do relatório médico, não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada (necessidade de reembolso das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar, sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada). 5 .

No caso, observa-se do Relatório Médico que a autora/apelada, menor impúbere, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) e exames genéticos compatíveis com a Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down), sendo-lhe prescrita tratamento multidisciplinar urgente, precoce e intensivo. 6.

A Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, da ANS (vigente à época dos fatos), alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, passando a determinar a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição. 7 .

Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, posto que a norma estabeleceu, expressamente, tratar-se de uma previsão mínima de cobertura a ser observada pelos planos de saúde, conforme prevê os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n . 9.656/98. 8.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente . 9.

Consolidou-se entre as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ a jurisprudência de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto, incluindo-se as práticas de equoterapia e de musicoterapia. 10.

Assim, a sentença não merece qualquer reparo, em especial quanto ao reconhecimento do dever de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar (nos termos do relatório médico), sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada . 11.

Como os fatos ocorridos foram posteriores à RN 539/2022 da ANS (a qual determina a cobertura da técnica solicitada pelo médico assistente, sem qualquer restrição), referido reembolso será integral ante a inexecução do contrato por parte da ré.

A violação de atos normativos da ANS pela operadora gera o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura. 12 .

Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.

Conforme demonstrado, a recusa da operadora não estava fundada em interpretação de cláusula contratual.

A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. 13 .

Conforme destacado no relatório médico, a janela temporal para início e eficácia do tratamento prescrito é brevíssima, ?devido à neuroplasticidade cerebral diminuir progressivamente com a idade?, onde ?quanto mais cedo a melhor a intervenção melhor o resultado?.

A negativa de fornecimento de procedimento em caráter emergencial, quando a segurada se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. 14.

Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial e/ou legal para o inadimplemento contratual efetuado (não havendo dúvida jurídica razoável que justificasse o descumprimento do contrato, conforme demonstrado acima) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetida a autora, a qual necessitava de tratamento de emergência sob risco de agravamento de sua condição de saúde/qualidade de vida (conforme indicado no laudo), a importância de R$ 10 .000,00 (dez mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito. 15.

Negou-se provimento ao apelo. (TJ-DF 0711172-14 .2023.8.07.0003 1858612, Relator.: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 02/05/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 21/05/2024) DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR .

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA .

DANO MORAL.

SENTENÇA MANTIDA.

I.CASO EM EXAME 1 .

Apelação Cível interposta contra sentença que condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de determinar a cobertura do tratamento requerido.

Na origem, a ação de obrigação de fazer foi movida por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), requerendo a cobertura de tratamento multidisciplinar com o método ABA.

II .

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde é válida, considerando a ausência do tratamento no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa ao tratamento gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3 .

O rol da ANS admite exceções, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera obrigatória a cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente, quando necessários para garantir o direito à saúde do paciente. 4.

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos multidisciplinares para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, independentemente da inclusão no rol. 5 .

A recusa da operadora do plano de saúde em cobrir o tratamento é indevida e caracteriza violação dos direitos da personalidade da paciente, justificando a condenação por danos morais. 6.

O valor de R$ 5.000,00 fixado para a indenização por danos morais atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, estando em consonância com a jurisprudência em casos similares .

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1 .

A negativa de cobertura de tratamento necessário, ainda que não incluído no rol da ANS, é indevida quando há recomendação médica e gera dano moral passível de indenização. __________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS n. 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, entendimento sobre a flexibilização do rol da ANS para cobertura de tratamentos necessários . (TJ-AM - Apelação Cível: 04086317120238040001 Manaus, Relator.: Abraham Peixoto Campos Filho, Data de Julgamento: 16/09/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 16/09/2024) APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – Plano coletivo empresarial – Manutenção do plano de saúde inicialmente contratado – Cancelamento imotivado na pendência de tratamento contínuo destinado a quadro clínico grave de Transtorno de Espectro Autista – Aplicação do Tema 1.082 do C.

Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao caso concreto – Operadora que deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado, ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, mediante pagamento de contraprestação – Paciente em Tratamento Multidisciplinar Contínuo – Interrupção que poderia lhe trazer riscos de nefasto agravamento do estado de saúde – Precedentes desta Corte, e desta Câmara – Danos Morais – Comprovação do agravamento da condição de dor e de abalo psicológico das autoras no caso concreto – Indenização devida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância ao posicionamento desta 2ª Câmara de Direito Privado do E .

TJSP – Honorários Advocatícios – Aplicação do Tema 1.076 do C.

STJ – Sentença Reformada.

RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO .

RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. (TJ-SP - Apelação Cível: 1019569-54.2023.8 .26.0554 Santo André, Relator.: Corrêa Patiño, Data de Julgamento: 20/02/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2024) Por derradeiro, cumpre acrescer que o próprio Eg.

TJPB corrobora o entendimento ora sedimentado por este Juízo, consoante se vislumbra no r.

Acórdão a seguir ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE TERAPIAS.

PROFISSIONAIS NÃO MÉDICOS .

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I .

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, condenou a ré a custear tratamento multiprofissional (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e psicomotricidade) para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0), conforme laudo médico, bem como a indenizar danos morais no valor de R$ 11.000,00 .

A apelante sustenta a impossibilidade de custeio de tratamentos realizados por profissionais não médicos, com fundamento no art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, e requer a exclusão dos danos morais ou a redução do valor arbitrado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 .

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multiprofissional para criança com TEA, incluindo profissionais não médicos; (ii) estabelecer se está configurado o dever de indenizar por danos morais em razão da recusa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde, como contrato de adesão e submetido ao Código de Defesa do Consumidor, deve ser interpretado à luz do direito à saúde (CF/1988, art . 6º), da boa-fé objetiva (CC, art. 422), e das normas protetivas do consumidor (CDC, arts. 4º, 39, II, 47 e 51, IV). 4 .

A Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, e a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 ampliam a cobertura assistencial para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, determinando que os planos de saúde ofereçam o tratamento indicado pelo médico assistente, incluindo técnicas específicas como o método ABA, com profissionais habilitados, independentemente de serem médicos. 5 .

A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial ao beneficiário viola a legislação aplicável e os princípios contratuais, configurando prática abusiva nos termos do CDC. 6.

A negativa de cobertura de tratamento necessário a criança diagnosticada com TEA, especialmente em razão de sua condição sensível, caracteriza ofensa à dignidade humana e gera sofrimento, ansiedade e angústia exacerbados, suficientes para justificar a condenação em danos morais. 7 .

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, fixado em R$ 11.000,00, revela-se proporcional e razoável, considerando o caráter compensatório e pedagógico da indenização, a gravidade da recusa, e a condição do ofensor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8 .

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Planos de saúde devem custear tratamento multiprofissional para beneficiários com TEA, incluindo profissionais não médicos, quando indicado por relatório médico, nos termos da Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14 .454/2022, e da Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 2.

A recusa injustificada de cobertura para tratamento de TEA configura dano moral, passível de indenização. _________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 6º; CDC, arts. 4º, I, 39, II, 47 e 51, IV; CC, arts. 422 e 765; Lei nº 9.656/1998, art . 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.024 .908/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13 .02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2 .098.663/PE, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j . 18.12.2023, DJe 20.12 .2023.

VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS estes autos, em que são partes as acima identificadas.

ACORDA a Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar ao recurso, nos termos do voto do Relator. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08381345120218152001, Relator.: Gabinete 18 - Des .

João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível) Isto posto, em relativa simetria com o parecer ministerial e com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para CONFIRMAR E AMPLIAR a tutela provisória antecipada concedida em ID 97295590, para DETERMINAR que as promovidas, solidariamente, custeiem integralmente o tratamento multidisciplinar da Autora, R.

V.

V., conforme a prescrição médica constante dos laudos de ID 76730833 e ID 78083376, incluindo todas as terapias e profissionais ali indicados (Analista de Comportamento Terapeuta Certificado(a) em ABA, Auxiliar Terapêutico (AT), Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT e PECS, Psicopedagoga com especialização em ABA, Psicólogo com análise do comportamento aplicada (ABA), Terapeuta Ocupacional com especialização em integração sensorial, Psicomotricidade e acompanhamento com Neurologia infantil), sem qualquer limitação de sessões ou restrição de ambiente (domiciliar e escolar), enquanto houver prescrição médica, sob pena de cominação de multa diária; CONDENAR as demandadas, solidariamente, ao pagamento de danos materiais, a título de reembolso, dos valores comprovadamente pagos pela parte autora a partir de 15 de julho de 2023, conforme os comprovantes anexados aos autos (IDs 76731011, 76731007, 76731005, 76731003, 76731001, 76731000, 76730848, 76730846, 76730845, 76730842), sendo certo que tais valores deverão ser apurados em fase de liquidação de sentença, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir de cada desembolso; CONDENAR as promovidas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte promovente, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação.

Condeno, ainda, as partes promovidas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação devidamente corrigida, nos termos da Lei.

Com o trânsito em julgado, aguarde-se requerimento para cumprimento da sentença, por 15 dias, findo os quais, sem requerimentos, calculem-se e cobrem-se as custas finais, nos termos do Código de Normas Judiciais, arquivando-se os autos caso paga as custas ou após a inscrição no SERAJUD e inscrição na Dívida Ativa, a depender do valor das custas processuais.

Caso sobrevenha recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e ofertadas estas, ou decorrido o prazo, certifique-se e encaminhem-se os autos ao Eg.

TJ/PB.

Intimem-se e cumpra-se.

João Pessoa, data da assinatura eletrônica.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital DESPACHO Vistos, etc.

Não havendo efetivo arrolamento de testemunhas, ou requerimentos de outras provas, no prazo indicado, e já ofertado o parecer final do MP, DECLARO encerrada a instrução, determinando a intimação das partes por seus advogados, para que formulem suas razões finais, no prazo sucessivo de 15 dias.

Após decurso dos prazos, ou oferta das razões finais, voltem-me os autos conclusos para SENTENÇA.

João Pessoa, data e assinatura eletrônicas.

Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar. 11ª Vara Cível da Capital PROCESSO Nº: 0841239-65.2023.8.15.2001 CERTIDÃO Certifico e dou fé que os presentes autos aguardam o decurso de prazo até o dia 12/12/2024.

João Pessoa-PB, em 12 de dezembro de 2024 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar. 11ª Vara Cível da Capital PROCESSO Nº: 0841239-65.2023.8.15.2001 CERTIDÃO Certifico e dou fé que os presentes autos aguardam a manifestação do MP até o dia 12/12/2024.

João Pessoa-PB, em 4 de novembro de 2024 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0841239-65.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: [X] Intimação a parte autora para impugnar a contestação, querendo, em 15 dias.

Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 20 de agosto de 2024 DEUSDETE RUFINO DE CARVALHO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

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João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0841239-65.2023.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 1.[ X ] Intimação do(a) promovente para, em 10(dez) dias, se manifestar sobre a devolução da carta de citação/intimação juntadas aos autos no ID 82819472, requerendo o que entender de direito, apresentando, endereço válido, bem como recolhendo as diligências necessárias, se for o caso novo.

João Pessoa-PB, em 28 de novembro de 2023 JOAO EDUARDO PEREIRA NETO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).