TJPA - 0020478-47.2014.8.14.0301

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO Proc. nº 0020478-47.2014.8.14.0301 A Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará intima a parte interessada para que, querendo, apresente contrarrazões aos Embargos de Declaração opostos nos autos. 10 de julho de 2025

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0020478-47.2014.8.14.0301 APELANTE: ELADIO PEDROSA JUNIOR APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RELATOR(A): Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT EMENTA ACÓRDÃO:________ PROCESSO Nº: 0020478-47.2014.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO COMARCA: ANANINDEUA/PA (7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: ELADIO PEDROSA JUNIOR ADVOGADO: JULIA NE PEDROSA AGRAVADO: CAIXA DE ASSITENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BRANCO DO BRASIL ADVOGADA: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DESPROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível interposta contra sentença de improcedência de ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares e indenização por danos morais, proposta contra entidade de autogestão.

O autor buscava reembolso de tratamento oncológico fora da rede credenciada, alegando negativa indevida do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) saber se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidade de autogestão; (ii) saber se o autor tem direito ao reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, sem comprovação de urgência ou inexistência de atendimento pela rede; e (iii) saber se a negativa de reembolso configura ato ilícito e gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A CASSI é entidade de autogestão, sendo inaplicável o CDC, conforme Súmula 608 do STJ. 4.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/96 admite reembolso apenas em situações excepcionais, como urgência, emergência ou ausência de serviço credenciado, o que não foi demonstrado nos autos. 5.

A negativa de reembolso fundamentada na ausência dos requisitos legais não configura ato ilícito. 6.

O tratamento foi realizado por opção do autor, sem prévia solicitação de autorização e sem demonstração de necessidade urgente. 7.

O reexame dos argumentos no agravo interno não apresentou fato novo ou argumento apto a alterar os fundamentos da decisão monocrática.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1.

A entidade de autogestão não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. 2.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou ausência de profissional credenciado. 3.

A negativa de reembolso fundamentada na ausência de tais requisitos legais não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/96, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.383.093/AL, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 11.12.2023; TJPA, Ap Cível 0327294-98.2016.8.14.0301, Rel.

Des.

Gleide Pereira de Moura, j. 19.03.2024.

RELATÓRIO PROCESSO Nº: 0020478-47.2014.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO COMARCA: ANANINDEUA/PA (7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: ELADIO PEDROSA JUNIOR ADVOGADO: JULIA NE PEDROSA AGRAVADO: CAIXA DE ASSITENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BRANCO DO BRASIL ADVOGADA: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT RELATÓRIO Trata-se de Agravo Interno interposto por Eládio Pedrosa Júnior, contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação protocolado nos autos da ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais, proposta em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

O ato impugnado restou assim ementado: “Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA INJUSTIFICADA.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, cumulada com indenização por danos morais, proposta em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

O apelante pleiteia a restituição de valores gastos com tratamento oncológico realizado fora da rede credenciada, sob o argumento de que a negativa do plano de saúde foi indevida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se o apelante tem direito ao reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, com base na alegação de que a negativa do plano de saúde foi indevida, e se houve a configuração de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, pois a CASSI opera na modalidade de autogestão. 4.

O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/96 prevê a possibilidade de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada apenas em situações de urgência ou emergência e quando não for possível a utilização dos serviços credenciados. 5.

O apelante não demonstrou a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos na rede credenciada para o tratamento, tampouco a ocorrência de situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede. 6.

A negativa de reembolso não configura ato ilícito, pois decorre de cláusula contratual expressa e da ausência dos requisitos legais para a sua concessão. 7.

Diante da ausência de negativa injustificada de cobertura, não há fundamento para a condenação em danos morais. 8.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reforça que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve ser admitido apenas em hipóteses excepcionais, não configuradas no caso concreto.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige a comprovação da inexistência de profissionais aptos na rede ou a ocorrência de situação de urgência ou emergência. 2.

A negativa de reembolso fundamentada na ausência dos requisitos legais não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais. 3.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/96, art. 12, VI.

Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.

STJ, AgInt no AREsp nº 2.383.093/AL, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 11/12/2023.

TJ-PA, Apelação Cível nº 0327294-98.2016.8.14.0301, Rel.

Des.

Gleide Pereira de Moura, j. 19/03/2024”.

AGRAVO INTERNO: em suas razões, o agravante sustentou: i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, diante da vulnerabilidade do beneficiário e da abusividade da negativa de cobertura; ii) a ocorrência de negativa indevida de autorização e reembolso para tratamento de radioterapia com técnica IMRT, recomendado por profissional médico em razão das condições clínicas específicas do autor; iii) a urgência implícita do caso, dada a gravidade do diagnóstico (câncer de próstata) e a necessidade de início imediato do tratamento, mesmo que não explicitamente reconhecida no laudo; iv) a comprovação dos pagamentos efetuados com recursos próprios, diante da omissão do plano; v) o direito ao benefício da justiça gratuita, com apresentação de declaração de hipossuficiência e documentos comprobatórios.

CONTRARRAZÕES: a parte agravada, por sua vez, defendeu a manutenção da decisão agravada, argumentando: i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de autogestão, conforme Súmula 608/STJ; ii) a ausência de comprovação de urgência ou inexistência de rede credenciada apta, requisitos indispensáveis para reembolso de despesas fora da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98; iii) que o autor realizou o tratamento em rede não credenciada por opção própria, sem prévia consulta à operadora; iv) que eventual reembolso, se admitido, deveria respeitar os limites contratuais e não ser integral; v) que não restou comprovada a hipossuficiência do agravante para fins de concessão da justiça gratuita. É o relatório.

Sem revisão da redação final.

Inclua-se o feito na pauta da próxima sessão de julgamento virtual desimpedida.

Belém – PA, data registrada no sistema.

Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT Relatora VOTO PROCESSO Nº: 0020478-47.2014.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO COMARCA: ANANINDEUA/PA (7ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL) AGRAVANTE: ELADIO PEDROSA JUNIOR ADVOGADO: JULIA NE PEDROSA AGRAVADO: CAIXA DE ASSITENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BRANCO DO BRASIL ADVOGADA: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT VOTO De saída, consigno que o presente recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, bem como é o instrumento idôneo para dirimir a questão posta em discussão pela Agravante Interna na decisão monocrática recorrida.

Dessa forma, conheço do recurso e passo a analisar suas razões.

Conforme relatado, a decisão monocrática ora agravada foi proferida nestes mesmos autos, julgando monocraticamente o recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou improcedente a ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais.

O julgamento monocrático da Apelação entendeu pela manutenção da sentença de improcedência, ao reconhecer que: i) a CASSI é entidade de autogestão, sendo inaplicável o CDC (Súmula 608/STJ); ii) o reembolso de despesas fora da rede credenciada exige comprovação de urgência/emergência ou inexistência de rede credenciada apta, o que não foi demonstrado; iii) não houve negativa injustificada de cobertura, mas sim recusa de reembolso com fundamento contratual legítimo.

Para melhor exame, transcrevo os fundamentos da decisão: “Preenchidos os pressupostos recursais de admissibilidade, conheço do recurso voluntário.

A hipótese dos autos versa sobre o ressarcimento das despesas referentes ao tratamento médico oncológico, radioterapia IMTR, em virtude do diagnóstico de Neoplasia Maligna de Próstata, conforme prescrição médica.

Na inicial relatou o apelante que a recorrida “se reusou a dar autorização para o tratamento, bem assim nega-se a ressarcir as respectivas despesas, sob alegar que o tratamento com a técnica de Radioterapia IMRT não teria cobertura contratual”.

No ponto, ponderou que: “Inobstante os vários contatos estabelecidos com a Ré, objetivando obter cobertura para as despesas médico-hospitalares, a ora acionada, com desculpas infundadas, tratou de recusar o fornecimento de qualquer autorização, o que levou o Auto (cujas prestações são automaticamente deduzidas do seu salário) a suportar enormes gastos, necessitando, inclusive, sacar o seu FGTS, consoante ficará demonstrado no curso da presente lide.

O Autor, pleiteando o ressarcimento das despesas, enviou o relatório médico já referido e toda a documentação concernente aos gastos médico-hospitalares, que atingiram a importância de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais)”.

Consta dos autos que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil(CASSI) negou o ressarcimento administrativamente, soba justificativa de que “Conforme análise técnica, procedimento realizado não tem cobertura pela CASSI, conforme patologia informada; Cobrança por PACOTE, não abonável” (PJe Id nº 1.868.515 – p. 30).

Dessa forma, cumpre analisar se a Apelada tem o dever de ressarcir as despesas referentes ao tratamento de radioterapia de próstata com intensidade de modulação de feixe (IMRT) realizada pelo Apelante.

Inicialmente cumpre anotar que, não caso não se aplica as regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, tendo em vista que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, opera plano privado de assistência à saúde classificada na modalidade de Autogestão.

Com efeito, o usuário de Plano de Saúde tem direito ao reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando esta não possui profissionais credenciados aptos ao tratamento do paciente situação que deve estar comprovada nos autos e em se tratando de hipótese de urgência/emergência, conforme o artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)”.

Portanto, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada.

No caso em análise, verifica-se que com a peça inicial o apelante juntou documentos pessoais e médicos (PJe Id. nº 1.868.515 – p. 12/14 e 17/29), notas fiscais comprovando o pagamento do tratamento uma no valor de R$-40.000,00 (quarenta mil reais) e outra no valor de R$-1.200,00 (hum mil e duzentos reais – PJe Id nº 1.868.515 -p. 16), pedido de reembolso (PJe Id nº 1.868.515 – p. 15), resposta da Operadora negando o reembolso (PJe Id nº 1.868.515 – p. 30).

Embora o Laudo Médico apresentado pelo apelante tenha registrado que o caso seria grave (alto risco), no entanto, em momento algum registra que seria de urgência ou de emergência para que possa ser autorizado o referido reembolso na forma do artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96.

Além disso, o Apelante não juntou comprovação de que tenha havido recusa de tratamento em razão de ausência de profissional na rede credenciada ou seja, não comprovou a ausência de estabelecimento ou de profissional qualificado na rede credenciada para realização do procedimento ao qual foi submetido, ou seja não comprova ainda que minimamente referida assertiva.

Neste contexto, forçoso concluir que os documentos que acompanham a inicial não ressalvam que o caso seria de urgência ou emergência para justificar o atendimento sem prévia solicitação e recusa da Operadora fora da rede credenciada de forma que não merece acolhimento a pretensão recursal.

Acerca da questão necessário anotar o entendimento jurisprudencial: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos”. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) ................................................................................................................. “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA.

PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL.

DESCABIMENTO.

LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

QUESTÃO DE DIREITO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019). 3.

A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp n. 2.383.093/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.) ................................................................................................................. “APELAÇÃO CIVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

NEGATIVA PELO PLANO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DE DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL PARTICULAR .

CABIMENTO.

INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA NÃO COMPROVADA.

ATO ILÍCITO COMETIDO PELA OPERADORA DO PLANO .

INEXISTÊNCIA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. -Nos termos do art. 12, VI da lei 9565, o plano só terá a obrigação de ressarcir as despesas em hospitais fora da rede credenciada, quando se tratar de situação de urgência/emergência e quando não houver estabelecimento apto a realizar o tratamento . -O plano de saúde não tem obrigação legal de reembolsar de forma integral as despesas dos recorrentes, uma vez que não restou demonstrado nos autos que o plano recorrido não possuía unidade hospitalar capaz de oferecer o tratamento pretendido. -No caso em apreço, o tratamento em hospital fora da área de cobertura, deu-se por mera liberalidade dos apelantes, que não solicitaram a realização do tratamento pelo plano.

Portanto, inexistente a negativa. - A negativa de ressarcimento integral não implica em má-fé ou falha na prestação do serviço por parte do plano apelado, de modo que não a conduta não se configurou em ato ilícito.

Assim, não restaram configurados os requisitos da responsabilidade civil, por consequência inexiste o dever de indenizar. -Recurso conhecido e não provido”. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 03272949820168140301 18759344, Relator.: GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Data de Julgamento: 19/03/2024, 2ª Turma de Direito Privado - grifei). ................................................................................................................. “APELAÇÃO Nº 0057961-03.2016.8.17 . 2001 APELANTE: TAIANE MARINA VAZ DE LIMA, representada por sua genitora ADRIANA ALVIM VAZ APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RELATOR: DES.

SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE .

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DO SERVIÇO CREDENCIADO E DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO ATENDIMENTO.

INTELIGÊNCIA DO ART . 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO TRATAMENTO MÉDICO .

NÃO CONFIGURAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO 1.

O art . 12, VI, da Lei nº 9.656/98, estabelece que a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano contratado, caso se trate de caso de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios ou conveniados. É o que resulta da literalidade do dispositivo, que, por se tratar de norma de exceção, não comporta interpretação extensiva ou aplicação analógica. 2 .

A Segunda Seção do STJ pacificou a matéria, sedimentando esse entendimento, ao assentar a orientação de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”(EAREsp n. 1.459 .849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020.). 3.

No caso dos autos, a parte demandante, ora apelante, não conseguiu demonstrar a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local, revelando-se indevido, portanto, o reembolso das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico de “mamoplastia redutora sem fins estéticos”, na forma do art . 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 4.

Não comprovada a recusa indevida de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento médico do usuário, não há ato ilícito a justificar a reparação por danos morais . 5.

Manutenção da sentença de origem”. (TJ-PE - AC: 00579610320168172001, Relator.: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 05/10/2022, Gabinete do Des.

Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC).

Diante do quadro retratado nos autos à mingua de elementos que comprovam que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI recusou ao tratamento em questão e ausência de situação de urgência ou emergência, não há como reconhecer que a recusa de reembolso pela apelada tenha ocorrido de forma injustificada.

Portanto, em face dessas considerações nego provimento ao recurso e mantenho a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios em 2% fixando-os em 12% sobre o valor atualizado da causa”.

Pois bem.

Analisando as razões do Agravo Interno, percebo que o recorrente não traz argumentos que sejam suficientes para abalar os fundamentos da decisão recorrida, situação que autoriza a presente Turma a proferir julgamento adotando neste as conclusões e razões de decidir daquele.

Nessa linha, assente o entendimento do c.

Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “na hipótese em que a parte insiste na mesma tese, repisando as mesmas alegações já apresentadas em recurso anterior, sem trazer nenhum argumento novo - ou caso se limite a suscitar fundamentos insuficientes para abalar as razões de decidir já explicitadas pelo julgador - não se vislumbra nulidade quanto à reprodução, nos fundamentos do acórdão do agravo interno, dos mesmos temas já postos na decisão monocrática” (STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1.411.214/MG, 3ª Turma, DJe 20/08/2019).

Cito outros julgados no mesmo sentido: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.021, § 3º, DO CPC/2015.

AUSÊNCIA.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Cuida-se na origem, de ação de execução de título extrajudicial. 2. "Deve-se interpretar o comando do art. 1.021, § 3º, do CPC/2015 em conjunto com a regra do art. 489, § 1º, IV, do mesmo diploma.

Na hipótese em que a parte insiste na mesma tese, repisando as mesmas alegações já apresentadas em recurso anterior, sem trazer nenhum argumento novo - ou caso se limite a suscitar fundamentos insuficientes para abalar as razões de decidir já explicitadas pelo julgador - não se vislumbra nulidade quanto à reprodução, nos fundamentos do acórdão do agravo interno, dos mesmos temas já postos na decisão monocrática" (EDcl no AgInt no AREsp 1.411.214/MG, 3ª Turma, DJe 20/08/2019). 3.

Ausente decisão do Tribunal de origem acerca do mérito recursal, relativo à caracterização de fraude à execução, é inviável o conhecimento do tema por esta Corte, pois não satisfeito o requisito do prequestionamento.

Súmula 282/STF. 4.

Ademais, eventual análise da questão demandaria a incursão na seara fático-probatória dos autos, o que, contudo, é vedado na estreita via do recurso especial (Súmula 7/TJ). 5.

Agravo interno não provido”. (STJ, AgInt no AREsp 1607878/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 13/05/2020).

Neste contexto, não há motivos plausíveis a ensejar a alteração do posicionamento anteriormente adotado, tendo em vista que a decisão recorrida somente seria passível de reforma caso a parte trouxesse fatos novos e robustos capazes de alterar a decisão atacada, o que não ocorreu, sendo que, o mero descontentamento do recorrente com o julgado não autoriza a retratação pretendida.

Por todo o exposto, deixo de reconsiderar a decisão agravada e encaminho os autos à apreciação desta e.

Turma, pronunciando-me pelo desprovimento do recurso, nos termos do artigo 290 do Regimento Interno deste Tribunal, mantendo a decisão monocrática em todos os seus termos.

Atentem as partes para o detalhe de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com efeitos infringentes dará ensejo à imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, § 2º, do CPC.

Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração para este fim (Súmulas nº 211 do Superior Tribunal de Justiça e nº 282 do Supremo Tribunal Federal). É como voto.

Belém (PA), data registrada no sistema.

Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT Relatora Belém, 26/06/2025

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ SECRETARIA ÚNICA DAS TURMAS DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO ATO ORDINATÓRIO A Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará intima a parte interessada para que, querendo, apresente contrarrazões ao Agravo Interno interposto nos autos. 7 de abril de 2025

PROCESSO Nº 0020478-47.2014.8.14.0301 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL COMARCA: BELÉM/PA (7ª VARA CIVEL E EMPRESARIAL) APELANTE: ELÁDIO PEDROSA JÚNIOR ADVOGADA: JÚLIA NÉ PEDROSA APELADA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADA: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA INJUSTIFICADA.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, cumulada com indenização por danos morais, proposta em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

O apelante pleiteia a restituição de valores gastos com tratamento oncológico realizado fora da rede credenciada, sob o argumento de que a negativa do plano de saúde foi indevida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se o apelante tem direito ao reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, com base na alegação de que a negativa do plano de saúde foi indevida, e se houve a configuração de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, pois a CASSI opera na modalidade de autogestão. 4.

O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/96 prevê a possibilidade de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada apenas em situações de urgência ou emergência e quando não for possível a utilização dos serviços credenciados. 5.

O apelante não demonstrou a inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos na rede credenciada para o tratamento, tampouco a ocorrência de situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede. 6.

A negativa de reembolso não configura ato ilícito, pois decorre de cláusula contratual expressa e da ausência dos requisitos legais para a sua concessão. 7.

Diante da ausência de negativa injustificada de cobertura, não há fundamento para a condenação em danos morais. 8.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reforça que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve ser admitido apenas em hipóteses excepcionais, não configuradas no caso concreto.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige a comprovação da inexistência de profissionais aptos na rede ou a ocorrência de situação de urgência ou emergência. 2.

A negativa de reembolso fundamentada na ausência dos requisitos legais não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais. 3.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/96, art. 12, VI.

Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.

STJ, AgInt no AREsp nº 2.383.093/AL, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 11/12/2023.

TJ-PA, Apelação Cível nº 0327294-98.2016.8.14.0301, Rel.

Des.

Gleide Pereira de Moura, j. 19/03/2024.

DECISÃO MONOCRÁTICA

Vistos.

Trata-se de apelação cível interposta por ELÁDIO PEDROSA JÚNIOR em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA que julgou improcedente a ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, cumulada com Indenização por danos morais, ajuizada em face da CASSI – CAIXA DE ASSIST^NCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, ora apelada.

Em suas razões, sustenta a parte recorrente ter o direito ao reembolso das despesas efetuadas, sob o argumento de que “a partir do momento que se contrata um plano de saúde e uma vez prevista a cobertura para quimioterapia, não pode o plano de saúde limitar esse procedimento, impedindo a utilização de medicamentos mais modernos e eficazes à condição do paciente”, pois, [t]rata-se de responsabilidade da empresa Ré que não poderia deixar o Autor desamparado no momento que mais precisava”.

Neste contexto, requer a “total procedência do recurso para reformar a decisão recorrida e condenar a apelada a pagar todas as despesas médico-hospitalares no valor de R$40.000,00..., bem como nos danos morai a serem arbitrados dentro dos critérios adotados por Vossas Excelências, acrescidos de juros e correção monetária”.

Contrarrazões (PJe Id nº 1.868.521).

O recurso foi originalmente distribuído à relatoria da Desembargadora Gleide Pereira de Moura que determinou, após indeferir o pedido do reconhecimento dos benefícios da justiça gratuita, o recolhimento das custas recursais.

As custas foram recolhidas.

No dia 16/09/2023, o feito foi distribuído ao acervo da eminente Desembargadora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães (PA-OFI-2023/04263), sendo redistribuído à minha relatoria, nos termos da 4150/2023-GP. É o relatório.

Passo a decidir monocraticamente, nos termos do art. 133 do RITJPA.

Preenchidos os pressupostos recursais de admissibilidade, conheço do recurso voluntário.

A hipótese dos autos versa sobre o ressarcimento das despesas referentes ao tratamento médico oncológico, radioterapia IMTR, em virtude do diagnóstico de Neoplasia Maligna de Próstata, conforme prescrição médica.

Na inicial relatou o apelante que a recorrida “se reusou a dar autorização para o tratamento, bem assim nega-se a ressarcir as respectivas despesas, sob alegar que o tratamento com a técnica de Radioterapia IMRT não teria cobertura contratual”.

No ponto, ponderou que: “Inobstante os vários contatos estabelecidos com a Ré, objetivando obter cobertura para as despesas médico-hospitalares, a ora acionada, com desculpas infundadas, tratou de recusar o fornecimento de qualquer autorização, o que levou o Auto (cujas prestações são automaticamente deduzidas do seu salário) a suportar enormes gastos, necessitando, inclusive, sacar o seu FGTS, consoante ficará demonstrado no curso da presente lide.

O Autor, pleiteando o ressarcimento das despesas, enviou o relatório médico já referido e toda a documentação concernente aos gastos médico-hospitalares, que atingiram a importância de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais)”.

Consta dos autos que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil(CASSI) negou o ressarcimento administrativamente, soba justificativa de que “Conforme análise técnica, procedimento realizado não tem cobertura pela CASSI, conforme patologia informada; Cobrança por PACOTE, não abonável” (PJe Id nº 1.868.515 – p. 30).

Dessa forma, cumpre analisar se a Apelada tem o dever de ressarcir as despesas referentes ao tratamento de radioterapia de próstata com intensidade de modulação de feixe (IMRT) realizada pelo Apelante.

Inicialmente cumpre anotar que, não caso não se aplica as regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, tendo em vista que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, opera plano privado de assistência à saúde classificada na modalidade de Autogestão.

Com efeito, o usuário de Plano de Saúde tem direito ao reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando esta não possui profissionais credenciados aptos ao tratamento do paciente situação que deve estar comprovada nos autos e em se tratando de hipótese de urgência/emergência, conforme o artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)”.

Portanto, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada.

No caso em análise, verifica-se que com a peça inicial o apelante juntou documentos pessoais e médicos (PJe Id. nº 1.868.515 – p. 12/14 e 17/29), notas fiscais comprovando o pagamento do tratamento uma no valor de R$-40.000,00 (quarenta mil reais) e outra no valor de R$-1.200,00 (hum mil e duzentos reais – PJe Id nº 1.868.515 -p. 16), pedido de reembolso (PJe Id nº 1.868.515 – p. 15), resposta da Operadora negando o reembolso (PJe Id nº 1.868.515 – p. 30).

Embora o Laudo Médico apresentado pelo apelante tenha registrado que o caso seria grave (alto risco), no entanto, em momento algum registra que seria de urgência ou de emergência para que possa ser autorizado o referido reembolso na forma do artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96.

Além disso, o Apelante não juntou comprovação de que tenha havido recusa de tratamento em razão de ausência de profissional na rede credenciada ou seja, não comprovou a ausência de estabelecimento ou de profissional qualificado na rede credenciada para realização do procedimento ao qual foi submetido, ou seja não comprova ainda que minimamente referida assertiva.

Neste contexto, forçoso concluir que os documentos que acompanham a inicial não ressalvam que o caso seria de urgência ou emergência para justificar o atendimento sem prévia solicitação e recusa da Operadora fora da rede credenciada de forma que não merece acolhimento a pretensão recursal.

Acerca da questão necessário anotar o entendimento jurisprudencial: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos”. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) ................................................................................................................. “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA.

PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL.

DESCABIMENTO.

LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

QUESTÃO DE DIREITO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019). 3.

A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp n. 2.383.093/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.) ................................................................................................................. “APELAÇÃO CIVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

NEGATIVA PELO PLANO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL DE DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL PARTICULAR .

CABIMENTO.

INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA NÃO COMPROVADA.

ATO ILÍCITO COMETIDO PELA OPERADORA DO PLANO .

INEXISTÊNCIA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. -Nos termos do art. 12, VI da lei 9565, o plano só terá a obrigação de ressarcir as despesas em hospitais fora da rede credenciada, quando se tratar de situação de urgência/emergência e quando não houver estabelecimento apto a realizar o tratamento . -O plano de saúde não tem obrigação legal de reembolsar de forma integral as despesas dos recorrentes, uma vez que não restou demonstrado nos autos que o plano recorrido não possuía unidade hospitalar capaz de oferecer o tratamento pretendido. -No caso em apreço, o tratamento em hospital fora da área de cobertura, deu-se por mera liberalidade dos apelantes, que não solicitaram a realização do tratamento pelo plano.

Portanto, inexistente a negativa. - A negativa de ressarcimento integral não implica em má-fé ou falha na prestação do serviço por parte do plano apelado, de modo que não a conduta não se configurou em ato ilícito.

Assim, não restaram configurados os requisitos da responsabilidade civil, por consequência inexiste o dever de indenizar. -Recurso conhecido e não provido”. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 03272949820168140301 18759344, Relator.: GLEIDE PEREIRA DE MOURA, Data de Julgamento: 19/03/2024, 2ª Turma de Direito Privado - grifei). ................................................................................................................. “APELAÇÃO Nº 0057961-03.2016.8.17 . 2001 APELANTE: TAIANE MARINA VAZ DE LIMA, representada por sua genitora ADRIANA ALVIM VAZ APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RELATOR: DES.

SÍLVIO NEVES BAPTISTA FILHO EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE .

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DO SERVIÇO CREDENCIADO E DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO ATENDIMENTO.

INTELIGÊNCIA DO ART . 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98.

DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO TRATAMENTO MÉDICO .

NÃO CONFIGURAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO 1.

O art . 12, VI, da Lei nº 9.656/98, estabelece que a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada, nos limites da tabela do plano contratado, caso se trate de caso de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios ou conveniados. É o que resulta da literalidade do dispositivo, que, por se tratar de norma de exceção, não comporta interpretação extensiva ou aplicação analógica. 2 .

A Segunda Seção do STJ pacificou a matéria, sedimentando esse entendimento, ao assentar a orientação de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”(EAREsp n. 1.459 .849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020.). 3.

No caso dos autos, a parte demandante, ora apelante, não conseguiu demonstrar a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local, revelando-se indevido, portanto, o reembolso das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico de “mamoplastia redutora sem fins estéticos”, na forma do art . 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 4.

Não comprovada a recusa indevida de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento médico do usuário, não há ato ilícito a justificar a reparação por danos morais . 5.

Manutenção da sentença de origem”. (TJ-PE - AC: 00579610320168172001, Relator.: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 05/10/2022, Gabinete do Des.

Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC).

Diante do quadro retratado nos autos à mingua de elementos que comprovam que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI recusou ao tratamento em questão e ausência de situação de urgência ou emergência, não há como reconhecer que a recusa de reembolso pela apelada tenha ocorrido de forma injustificada.

Portanto, em face dessas considerações nego provimento ao recurso e mantenho a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios em 2% fixando-os em 12% sobre o valor atualizado da causa. É a decisão.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado, encaminhem-se os autos ao Juízo a quo.

Belém – PA, 12 de março de 2025.

Desembargadora MARGUI GASPAR BITTENCOURT Relatora

DESPACHO Compulsando os autos verifiquei que em atendimento ao despacho desta Relatora, o Apelante acostou em ID 3081647 um comprovante de pagamento de custas, entretanto não acostou o Relatório das custas, a fim de que se pudesse verificar o pagamento integral do preparo.

Assim, determino sua intimação para que o faça no prazo de 05 (cinco) dias.

Após o decurso do prazo, retornem-me os autos imediatamente conclusos.

Intime-se e cumpra-se. À Secretaria para as providências cabíveis.

Belém, ..... de ............ de 2023 DESEMBARGADORA GLEIDE PEREIRA DE MOURA RELATORA