TJPA - 0831932-10.2022.8.14.0301

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0831932-10.2022.8.14.0301 APELANTE: RONALDO LUCIO SANTA ROSA MENEZES APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATOR(A): Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Ronaldo Lúcio Santa Rosa Menezes contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas com cirurgia e indenização por danos morais, formulados em face de Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e inexistência de abusividade.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico robótico configura conduta abusiva; (ii) verificar se estão configurados os danos morais e materiais decorrentes da conduta da operadora do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura para o procedimento robótico não configura abusividade, pois decorre de cláusula expressa no contrato, que exclui tal técnica cirúrgica, e não impede o tratamento da patologia por métodos convencionais.

A operadora do plano de saúde não teve oportunidade de análise do pedido ou de oferecer alternativas dentro da rede credenciada, uma vez que o beneficiário realizou o procedimento de forma unilateral e em hospital não credenciado.

Não há comprovação de que a técnica robótica seja indispensável em relação à laparoscópica, sendo a escolha pelo método robótico uma decisão facultativa do beneficiário.

Não se configuram danos morais indenizáveis, pois não houve conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora, que agiu nos limites contratuais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido, na esteira de parecer do Ministério Público de 2º Grau.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura para procedimento não previsto contratualmente não configura conduta abusiva, especialmente quando há alternativas terapêuticas adequadas previstas no contrato.

O custeio unilateral de procedimento fora da rede credenciada e sem solicitação prévia não gera direito a reembolso por parte do plano de saúde.

A ausência de conduta ilícita por parte da operadora do plano de saúde afasta a configuração de danos morais indenizáveis.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, IV; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 8º; Código de Defesa do Consumidor, art. 4º, I.

Jurisprudência relevante citada: TJ-CE, AI nº 0639050-39.2023.8.06.0000; TJ-RJ, Apelação Cível nº 0011082-70.2021.8.19.0007.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em Sessão Ordinária no Plenário Virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por Ronaldo Lúcio Santa Rosa Menezes contra a sentença proferida nos autos da ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada em face de Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedentes os pedidos formulados pelo autor, consistentes na condenação da ré ao reembolso de despesas com cirurgia e pagamento de indenização por danos morais.

A sentença recorrida considerou que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico estava respaldada em cláusulas contratuais, não sendo configurada abusividade.

Em suas razões de apelação (Id 21186927), o recorrente sustenta, em resumo: (i) ser consumidor hipossuficiente, devendo ser aplicada a inversão do ônus da prova, nos termos do CDC; (ii) que o procedimento robótico indicado era essencial ao seu tratamento, conforme laudos médicos anexados (Id 21186876); (iii) que a negativa de cobertura, sob alegação de exclusão contratual, é abusiva, segundo precedentes do STJ e do próprio Tribunal de Justiça; (iv) que sofreu danos morais pela angústia vivida, além do desequilíbrio financeiro com os custos da cirurgia, suportados integralmente pelo autor, conforme comprovantes juntados (Id 21186883 a 21186885).

Ao final, requer a reforma da sentença para: (a) condenar a recorrida ao reembolso integral dos danos materiais no montante de R$ 41.229,50, acrescidos de juros e correção monetária; (b) fixar a indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.

Em contrarrazões (Id 21186936), a apelada sustenta que: (i) o contrato firmado não prevê cobertura para cirurgias com técnica robótica; (ii) a recusa não caracteriza abuso, pois decorre de cláusula expressa e não impede o tratamento da doença por método convencional; (iii) os valores pretendidos pelo apelante são desproporcionais, sendo indevida a fixação de indenização por danos morais.

O Ministério Público pugnou pelo conhecimento do feito e pela negativa de provimento (ID nº. 21642929). É o relatório.

VOTO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelo apelante, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto.

DO MÉRITO A questão em exame cinge-se à alegação de abusividade na negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde e à suposta configuração de danos materiais e morais.

O autor, portador de câncer de próstata (adenocarcinoma de próstata, Gleason 7), afirmar ter recebido indicação de médico assistente para submeter-se a uma “Prostatectomia radical e linfadenectomia”, assistidas por robótica.

Utilizou as próprias expensas para realizar o procedimento no “Hospital Nove de Julho”, em São Paulo, não obstante a requerida teria negado a cobertura do procedimento, informando que cirurgias robóticas não estariam previstas no contrato firmado, e que o procedimento estava sendo realizado fora da rede credencia.

Não obstante, realizou pedido de ressarcimento, por entender que a UNIMED estaria obrigada a custar tratamento indicado por médico assistente.

Entende que não assiste razão à apelante. É assente que o apelante não realizou requerimento administrativo prévio junto à UNIMED Belém e optou por fazer procedimento cirúrgico em rede não credenciada, não obstante a negativa de cobertura contratual.

Neste caso, entendo que a negativa de cobertura não se mostrou abusiva. À apelada sequer foi dada a possibilidade de análise do pedido ou de oferecimento de rede credenciada como alternativa ao tratamento indicado.

Veja bem: aqui, não se pode aventar que o plano deixou de comprovar a existência de hospitais e profissionais habilitados em sua rede credenciada.

A UNIMED sequer teve essa possibilidade, já que o beneficiário pagou o procedimento de sponte propria, não obstante a ausência de cobertura contratual.

E salutar julgado do TJCE, que Relatório de Recomendação nº 662 do CONITEC, que estabeleceu não existir evidências científicas que mostrem diferença significativa da prostatectomia radical assistida por robô em desfechos oncológicos, senão vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE CONCEDEU O PEDIDO AUTORAL DE TUTELA DE URGÊNCIA, IMPONDO À OPERADORA A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA.

AUSÊNCIA DE COBERTURA E DE PREVISÃO NORMATIVA.

DISPONIBILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO VIA LAPAROSCOPIA.

NÃO COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE/SUPERIORIDADE DA VIA ROBÓTICA.

AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

O presente recurso configura insurgência contra o decisum de Primeiro Grau que a obrigou a operadora de plano de saúde promovida a autorizar a cobertura do procedimento cirúrgico postulado pela parte autora, qual seja, prostatectomia radical robótica. 2.

Consoante os autos, o Promovente é pessoa idosa, atualmente com 65 anos de idade, e beneficiário de plano de saúde junto à Promovida, havendo sido diagnosticado com câncer de próstata - CID C 61.

Nesse contexto, foi-lhe indicado intervenção cirúrgica urgente de ¿prostatectomia radical robótica¿, cuja cobertura, porém, restou negada pela Demandada, sob o argumento de ausência no Rol da ANS e de exclusão contratual. 3.

A Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, em seu art. 12, estipula que os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I. 4.

Haverá cobertura obrigatória de taxas, materiais, contrastes e medicamentos, bem como dispositivos e produtos a laser, necessários para a execução do procedimento, quando especificados no Anexo I da RN n. 465/2021 da ANS, desde que estejam regularizados e/ou registrados perante a ANVISA e suas indicações constem da bula/manual ou disponibilizado pelo fabricante, nos termos do artigo 8º da referida RN n. 465/2021 da ANS.

Nesse contexto, prospera o argumento do Agravante no sentido de que, caso o profissional assistente solicite um procedimento que, inobstante conste no vigente Rol da ANS, deva ser realizado com materiais ou dispositivos utilizados exclusivamente em procedimentos cuja técnica não conste especificada no Rol da ANS, a operadora não estará obrigada a cobri-los. 5.

No caso, há cobertura para realização do mesmo procedimento (prostatovesiculectomia radical) por meio da técnica da laparoscopia, mas não pela técnica robótica.

Analisando-se o relatório médico acostado à fl. 56 dos autos de origem, é possível constatar as vantagens da utilização da técnica não coberta pelo plano de saúde, mas não há registro da necessidade de sua adoção com exclusão das demais técnicas.

Da mesma forma, não há referência a uma eventual impossibilidade de utilização da laparoscopia, ou mesmo a indicação de peculiaridades, no caso do Agravado, que ensejariam maior risco na utilização da técnica coberta, a qual, ressalte-se, também é conhecida por ter reduzida invasividade. 6.

Verifica-se que não restou comprovada a superioridade da técnica da robótica em relação à laparoscópica ou a inadequação da utilização desta no caso do Agravado.

Vale registrar que, segundo o Relatório de Recomendação nº 662 do CONITEC - Prostatectomia radical por robô em pacientes com câncer de próstata localizado, não há evidências científicas que mostrem diferença significativa da prostatectomia radical assistida por robô em desfechos oncológicos. 7.

A guia de solicitação de internação acostada às fls. 60 dos autos de origem aponta a indicação para realização de Prostatectomia Radical por Vídeo, procedimento coberto pela Operadora de Saúde e que pode ser realizado junto à rede credenciada.

A par disso, não consta, ainda, nos autos originários prova de que o procedimento pelo método convencional (via laparoscópica) enseje risco grave e anormal ao paciente, de modo a impor à Agravante o ônus de custear tratamento que não possui cobertura contratual em razão da mera escolha do Promovente. 8.

Recurso conhecido e provido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do agravo de instrumento para lhe dar provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. (TJ-CE 0639050-39.2023.8.06.0000 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 27/03/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2024) (grifos nossos).

Observe-se, também, julgado em que indeferiu pedido de beneficiário que pretendeu que a empresa ré autorizasse a realização de uma cirurgia num hospital de alto custo, com tabela própria, a escolha de seu médico assistente.

Negativa de autorização que não se revelou indevida, em razão dos termos contratuais firmados entre as partes.

Reforçou-se, ainda, o entendimento do STJ no sentido de que os planos de saúde não estão obrigados a custear procedimentos em hospitais que não pertencem à rede credenciada, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA PORTADORA DE TUMOR BILATERAL NOS RINS.

PLEITO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA (NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA), PREVIAMENTE AGENDADA NO HOSPITAL SÃO LUCAS, QUE FOI NEGADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE RÉ, AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

NOTICIADA NOS AUTOS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PLEITEADO, ESSE CUSTEADO INTEGRALMENTE PELA AUTORA.

PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO RELATIVO AO PEDIDO DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

PROSSEGUIMENTO DA DEMANDA APENAS COM RELAÇÃO AO PEDIDO DE DANOS MORAIS.

POSTERIOR MANIFESTAÇÃO DA AUTORA, NO SENTIDO DA DESISTÊNCIA DA AÇÃO, COM O QUE NÃO CONCORDOU A EMPRESA RÉ.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE FIXAÇÃO DE VERBA COMPENSATÓRIA DOS DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, COM A CONDENAÇÃO DA AUTORA NO PAGAMENTO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA.

INTERPOSIÇÃO DE RECURSO DE APELAÇÃO PELA DEMANDANTE.

HIPÓTESE EM QUE A AUTORA CONTRATOU UM PLANO DE SÁUDE COM COBERTURA BÁSICA, MAS PRETENDEU QUE A EMPRESA RÉ AUTORIZASSE A REALIZAÇÃO DE UMA CIRURGIA NUM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, COM TABELA PRÓPRIA, A ESCOLHA DE SEU MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO QUE NÃO SE REVELOU INDEVIDA, EM RAZÃO DOS TERMOS CONTRATUAIS FIRMADOS ENTRE AS PARTES.

A JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA É NO SENTIDO DE QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR PROCEDIMENTOS EM HOSPITAIS QUE NÃO PERTENCEM À REDE CREDENCIADA E TAMPOUCO AQUELES QUE NÃO POSSUEM COBERTURA CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NO CASO EM TELA.

INEXISTÊNCIA DOS ALEGADOS DANOS MORAIS.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA EGRÉGIA CORTE ESTADUAL SOBRE O TEMA EM DEBATE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 00110827020218190007 202200166031, Relator: Des(a).

AUGUSTO ALVES MOREIRA JUNIOR, Data de Julgamento: 07/02/2023, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2023) (grifos nossos).

O Ministério Público também se manifestou no sentido de que o pedido de reembolso não atendeu aos requisitos do art. 12, IV, da Lei nº. 9656/98 c/c arts. 4º, 5º e 10 da Resolução Normativa nº. 566 da ANS.

E concluiu: “verificada a ausência de descumprimento de contrato por parte do plano de saúde ou conduta abusiva, tendo em vista que não lhe foi solicitado a realização do referido procedimento em hospital credenciado, não há o que se falar de reembolso dos valores pagos pela parte autora”.

Por fim, não se verifica nos autos conduta da operadora capaz de configurar dano moral indenizável, sobretudo em se tratando de conduta lícita.

Assim, como a relação jurídica decorreu de limites contratuais previamente estabelecidos e aceitos pelas partes, entende-se que a melhor medida é manter o decisum de 1º Grau.

DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do presente recurso de apelação para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão impugnada na íntegra, na esteira do Ministério Público de 2º Grau. É como voto.

Belém, datado e assinado digitalmente.

ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator Belém, 05/02/2025