TJDFT - 0710373-76.2025.8.07.0010

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECICRSTA 1º Juizado Especial Cível e Criminal de Santa Maria Número do processo: 0710373-76.2025.8.07.0010 Classe judicial: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: AMANDA PAMELA SANTANA REIS REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por, AMANDA PAMELA SANTANA REIS, objetivando que a parte requerida, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE; autorize o procedimento cirúrgico em caráter de urgência no HOSPITAL BRASÍLIA - Unidade Águas Claras, e os procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.

Aduz que é beneficiária do plano de saúde gerido pela empresa Ré, e no dia de hoje (10/09/2025) procurou atendimento no HOSPITAL BRASÍLIA - Unidade Águas Claras.

Após atendimento médico, e realização de exames, constatou-se a necessidade de realização de cirurgia em regime de urgência, em face de um quadro de Coleciste Aguda Litiástica, conforme relatório médico (ID 249517136), o qual descreve o seu grave estado de saúde e a necessidade de intervenção cirúrgica.

Junta ao pedido documentos pessoais, carteira do plano de saúde (ID 249517132), relatório médico com indicação de cirurgia (ID 249517136), negativa de atendimento (ID 249517134), Contrato do Plano de Saúde (ID 249517133), dentre outros.

Eis o breve relatório.

Passo a decidir.

A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde; e por configurar-se uma relação consumerista, também está sujeita as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A concessão da tutela de urgência, exige a presença de dois requisitos fundamentais.

A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato.

A par dos documentos juntados e do relatado pela parte autora, verifico que seu quadro de saúde é grave, tanto que lhe foi indicada a realização de abordagem cirúrgica em regime de urgência, sob o argumento de que a evolução da doença pode trazer possíveis complicações e risco à vida da paciente, conforme relatório médico (Id. 249517136).

O plano de saúde não autorizou o procedimento cirúrgico sob o argumento de carência contratual (Id. 249517134).

Neste caso, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte Autora: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Corroborando com este entendimento destaco a súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No mesmo sentido tem decidido este Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA COBERTURA.

INTERNAÇÃO.

CIRURGIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

REPARAÇÃO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2.

Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C).

Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 3.

A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja a reparação por danos morais. 4.

Recurso da ré conhecido e não provido.

Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1839911, 07121673320238070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 10/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3º, do NCPC), visto que, caso indeferido o pedido contido na inicial em definitivo, a Ré poderá cobrar da parte Requerente os valores gastos com a cirurgia.

Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada.

Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que autorize o procedimento cirúrgico prescrito, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4º, do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte Autora, deverão ser analisados pelo Juízo Natural.

Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Intimem-se a empresa Ré.

Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA - Unidade Águas Claras, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal.

Brasília/DF, datado e assinado eletronicamente.