TJDFT - 0701812-60.2025.8.07.0011

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VCFAMOSNUB Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante Número do processo: 0701812-60.2025.8.07.0011 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARIANA GONZALEZ DE SOUZA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA I.

Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, movida por MARIANA GONZALEZ DE SOUZA em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

Alega a autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, na modalidade “Vida Terracap Agregado”, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e odontologia, desde dezembro de 2022.

Narra que, após sentir fortes e incessantes dores na região dos membros inferiores e dificuldade para se locomover, que foi se agravando paulatinamente, chegando ao ponto de não mais caminhar e necessitar de cadeira de rodas, foi diagnosticada, por uma médica neurologista, com Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica (PIDC), uma doença rara que causa inflamação dos nervos.

Para o combate de referida patologia, a médica neurologista que acompanha o quadro da autora prescreveu o medicamento Imunoglobulina, contudo, a requerida não autorizou o tratamento, sob o fundamento de que o medicamento não tem cobertura obrigatória, pois foi solicitado para administração em regime ambulatorial.

Por outro lado, caso realizada a internação da paciente, seria autorizado o tratamento.

Sustenta que, embora a Resolução Normativa 465/2021 da ANS não torne obrigatória a autorização do referido medicamento em ambiente ambulatorial, não proíbe tal procedimento.

Além disso, informa que a autora possui Transtorno do Espectro Autista (TEA), com quadro de tendência ao isolamento social e comunitário, seletividade alimentar e extrema intolerância a ruídos e barulhos constantes, situações às quais a autora estaria exposta caso o medicamento fosse aplicado em regime de internação.

Ante tal contexto fático, requereu, em sede de tutela de urgência, que fosse determinado à ré que autorizasse a aplicação do medicamento Imunoglobulina Humana, conforme a prescrição médica, no regime ambulatorial, sob pena de multa diária.

Ao final, pugna pela ratificação da tutela de urgência.

Custas iniciais recolhidas (ID 232430535).

Deferido o pedido de tutela de urgência (ID 233361370).

Citada, a parte ré apresentou contestação no ID 235410705.

Defende a) a inaplicabilidade do CDC em razão da natureza jurídica da GEAP; b) que na Resolução n.º 465/2021da ANS não há codificação TUSS disponível para o procedimento de “terapia intravenosa com imunoglobulina humana”, nem cobertura prevista no Rol da ANS; c) que o medicamento “Imunoglobulina Humana” possui registro na ANVISA e está disponível no SUS, mas para indicações diferentes da pleiteada pela beneficiária.

Conclui que a autora não faz jus à cobertura do medicamento, porquanto não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Teceu comentários jurídicos e, ao final, pugnou pela improcedência do pedido inicial.

Interposto agravo de instrumento pela ré, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo (ID 235686821).

Réplica no ID 238916946.

Instadas as partes a especificar as provas que pretendiam produzir, apenas a autora se manifestou (ID 240010527), demonstrando interesse na produção de prova pericial e requerendo a expedição de ofício à ANS e ao NATJUS.

Decisão de saneamento e organização do feito no ID 242684496, oportunidade na qual foi afastada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, foram fixados os pontos controvertidos, indeferidos os pedidos de prova pericial e de expedição de ofício à ANS e ao NATJUS, bem como foi distribuído o ônus da prova.

A ré manifestou-se ao ID 245373805 e a autora apresentou novo documento no ID 246247326.

Negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela ré (ID 248009283).

Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

II.

Fundamentação Presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual, bem como as condições da ação, passo a apreciar o mérito.

A Constituição Federal de 1988 atribuiu à saúde verdadeiro status de direito fundamental (art. 6º), de natureza pública e subjetiva, assegurando-o à generalidade das pessoas.

Corroborando essa ideia, a Carta Federal conferiu relevância pública às ações e serviços de saúde (art. 197) e terminou por impor ao Poder Público a efetivação desse direito.

Nesse contexto, o art. 196 da Carta Republicana dispõe que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Essas normas, devido à sua envergadura constitucional, não se resumem a enunciar disposições de caráter programático.

Trata-se, a toda evidência, de consagração de direito fundamental de caráter indisponível, corolário do direito à vida, sendo dever indeclinável do Estado o desenvolvimento de políticas públicas que assegurem o pleno acesso da população em geral a esse direito.

Não havendo atuação satisfatória do Estado na concretização desses direitos, incumbe ao Poder Judiciário proceder à respectiva intervenção, sob pena de transformar o texto expresso da constituição em mera retórica constitucional e política.

O Poder Judiciário atua, a toda evidência, para efetivar direitos fundamentais consagrados constitucionalmente, evitando-se, com isso, que a letra da Constituição se converta em mera promessa, de conteúdo vazio, do constituinte originário.

Na hipótese vertente, pretende a parte requerente a condenação da requerida ao fornecimento e custeio de medicamento prescrito (Imunoglobulina Humana), nos termos indicados por sua médica assistente, para tratamento de Polirradiculo Inflamatória Crônica (DADS) - CID-10: G61 -, que é uma variante da Polineuropatio Inflamatória Desmielinizante Crônica (PIDC).

Consoante documentação aportada aos autos, a requerente é beneficiária do plano de saúde, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e odontológico (ID 232414341).

Já o relatório médico de ID 232414344 apresenta a seguinte prescrição: “Para DADS o manejo é semelhante ao da PIDC típica, utilizando terapias imunomoduladoras de primeira linha, como imunoglobulina intravenosa (IVIG), corticosteroides e plasmaférese, sendo a imunoglobulina uma das terapias mais eficazes para a redução dos sintomas e prevenção da progressão da doença.

A dose recomendada é de 2g/Kg, administrada ao longo de 2 a 5 dias com repetição a cada3-6 semanas de acordo com a resposta clínica”.

A requerida, ao seu turno, assinala que, na Resolução n.º 465/2021da ANS, não há codificação TUSS disponível para o procedimento de “terapia intravenosa com imunoglobulina humana”, nem cobertura prevista no Rol da ANS, bem como que o medicamento “Imunoglobulina Humana” possui registro na ANVISA e está disponível no SUS, mas para indicações diferentes da pleiteada pela beneficiária.

Conquanto a ré conclua, na contestação, que a autora não faz jus à cobertura do medicamento, porquanto não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS, verifica-se, no ID 232417551, que a negativa de cobertura ocorreu, na verdade, porque “o medicamento foi solicitado para administração em regime ambulatorial”, de modo que não seria de cobertura obrigatória.

Sobre o direito dos planos de saúde de restringirem tratamentos ou terapias para cada tratamento, já decidiu o STJ que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado, conforme ementa abaixo transcrita: AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.

Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) No mesmo sentido o entendimento deste e.

Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO TERAPÊUTICO.

RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

POSSIBILIDADE.

REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2.

Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3.

A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4.

Comprovada a urgência na realização de tratamento de doença grave, conforme relatório médico, afigura-se possível a antecipação dos efeitos da tutela para determinar a realização e custeio do procedimento médico, em atenção à proteção consumerista e ao postulado da dignidade da pessoa humana. 5.

A reversibilidade da medida resta constatada na possibilidade de cobrança posterior dos valores referentes ao procedimento, no caso de improcedência do pedido ao final da demanda. 6.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1195279, 07075299620198070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 27/8/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto à ausência de cobertura pela ANS, A 2ª Seção do Colendo STJ, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe03/08/2022), consolidou a seguinte tese: “1. o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol das ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Nota-se, portanto, que o rol é, em regra, taxativo, podendo haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente.

Como dito alhures, a recusa do réu em fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente se deu sob o argumento de não inclusão no rol de cobertura obrigatória da ANS, com destaque, ainda, ao fato de que a aplicação se daria em regime ambulatorial.

A médica assistente demonstrou a eficácia do medicamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, conforme relatório de ID 246247326.

Destacou, também, que “A manutenção da imunoglobulina intravenosa como terapia de escolha é imprescindível para evitar a perda funcional conquistada, prevenir progressão incapacitante e minimizar riscos associados a terapias alternativas inadequadas para uso prolongado, como os corticosteroides, especialmente diante da comorbidade psiquiátrica da paciente.

Interromper ou substituir a IVIG implicaria risco concreto de regressão clínica e de agravamento irreversível da incapacidade”.

Assim, não há dúvidas quanto à adequação e indispensabilidade do fármaco indicado pela médica que acompanha o quadro da autora, especialmente se considerarmos que os outros tratamentos tentados não foram eficazes e, no caso, há também restrição da paciente ao uso prolongado de corticoides em razão do antecedente quadro psiquiátrico.

Segue trecho do relatório médico nesse sentido (ID 246247326): “(...) Embora corticoides possam ter resposta inicial semelhante, o uso crônico dessa classe de medicamentos está associado a graves efeitos adversos, incluindo: osteoporose, diabetes, hipertensão, ganho de peso, catarata, glaucoma, imunossupressão, além de risco de síndrome de Cushing iatrogênica.

No caso específico desta paciente, o uso prolongado de corticoide é absolutamente desaconselhado, não apenas pelo caráter crônico e de longa duração da doença, mas também pelo antecedente de quadro psiquiátrico importante, o que representa risco elevado de descompensação emocional, podendo precipitar episódios graves como depressão, ansiedade intensa ou sintomas psicóticos induzidos por glicocorticoides, fato amplamente descrito na literatura médica”.

Conclui-se, portanto, que o procedimento encontra apoio na literatura e procedimentos recomendados para casos similares e registro na ANVISA, embora não faça parte do rol de procedimentos da ANS.

Quanto ao fundamento da ré, quando da negativa administrativa (ID 232417551), de que não teria obrigação de cobertura de medicamentos de uso ambulatorial, mas apenas se a paciente estivesse internada, também não lhe assiste razão.

Sobre a matéria, o STJ tem o entendimento de que os medicamentos injetáveis que requerem administração subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado não são considerados de uso domiciliar, mas, sim, de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura do plano de saúde.

Confira-se ementa do AgrInt no REsp n.º 2.057.779 - SP: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

MEDICAMENTOS NÃO CLASSIFICADOS COMO DE USO DOMICILIAR.

ABUSIVIDADE.

AGRAVO PROVIDO PARA DESPROVER O RECURSO ESPECIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura dos medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid, sob o fundamento de que seriam de uso domiciliar e não se enquadrariam nas hipóteses excepcionais de fornecimento obrigatório.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se os medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid se qualificam como de uso domiciliar, para fins de exclusão da cobertura pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais aplicáveis à assistência médica suplementar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O medicamento de uso domiciliar, conforme interpretação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele adquirido diretamente em farmácias e autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão de profissional de saúde. 4.

Medicamentos injetáveis que requerem administração subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado não são considerados de uso domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura do plano de saúde. 5.

O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura para tratamento de planejamento familiar, abrangendo os medicamentos necessários ao seu cumprimento, sendo abusiva a negativa unilateral da operadora do plano de saúde. 6.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, havendo cobertura da doença, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos medicamentos adequados, salvo previsão legal expressa em sentido contrário. 7.

A negativa de cobertura fundamentada apenas na ausência dos medicamentos no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol tem caráter exemplificativo, conforme consolidado pela jurisprudência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial da operadora do plano de saúde, restabelecendo o acórdão de segunda instância. (Grifou-se) Assim sendo, não há justificativa para a recusa da cobertura, pois é certo que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças oferecidas pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura ou para amenizar os efeitos da enfermidade, sob pena de caracterizar a abusividade contratual e desvirtuar a assistência à saúde.

III.

Dispositivo Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para CONFIRMAR os efeitos da tutela de urgência concedida anteriormente e CONDENAR a requerida a autorizar e custear o fornecimento do medicamento imunoglobulina humana, na forma e periodicidade indicadas nos relatórios médicos de IDs 232414344, 232417549 e 246247326, enquanto perdurar a necessidade do tratamento, a critério do médico assistente.

Por conseguinte, resolvo a lide com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$ 2.000,00, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Núcleo Bandeirante/DF.

CAMILLE GONÇALVES JAVARINE FERREIRA Juiz(a) de Direito Substituto(a) (Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital)