TJDFT - 0733437-45.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 12VARCVBSB 12ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0733437-45.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSE RIBAMAR PEREIRA FILHO REU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Cuida-se de processo na fase de organização e saneamento.

Afirma a parte autora, em síntese, que é portadora Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), doença degenerativa, progressiva e incapacitante, e que é beneficiária do plano de saúde mantido pela parte ré, e que as prestações devidas à operadora de saúde estão em dia.

O contrato foi firmado com a finalidade de garantir cobertura assistencial em saúde, incluindo tratamentos médicos, hospitalares e ambulatoriais, conforme as cláusulas pactuadas.

A autora afirma que sempre manteve o pagamento regular das mensalidades, estando adimplente com suas obrigações contratuais.

Prossegue relatando que, em razão da evolução da doença, passou a apresentar comprometimento respiratório grave, com risco iminente de óbito, sendo imprescindível o uso de ventilação mecânica portátil para manutenção da vida, sendo esse o único indicado para manutenção da respiração do autor.

Aponta que já utiliza outros equipamentos, como BIPAP e Ambu, mas que estes não são suficientes para garantir a oxigenação adequada, conforme laudos médicos anexados.

O aparelho solicitado foi prescrito por médico especialista, com base em exames de espirometria e relatórios clínicos que demonstram a piora do quadro respiratório.

Informa que a solicitação administrativa de fornecimento do mencionado equipamento foi negada pela operadora ré, sob o argumento de que o aparelho não consta do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que o contrato exclui expressamente o fornecimento de equipamentos para uso domiciliar, conforme documento de ID nº 240784608.

Sustenta a autora que tal negativa configura descumprimento contratual e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de violar o direito à saúde e à vida.

Aduz que a relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, e que a cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura é abusiva, diante da jurisprudência colimada pelo C.

Superior Tribunal de Justiça que admite a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS em situações excepcionais, desde que haja prescrição médica, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia, como no caso dos autos.

Em sede de tutela de urgência, requer que a ré seja compelida a fornecer, de forma imediata, o aparelho de ventilação mecânica portátil prescrito, diante do risco de agravamento do quadro respiratório e de morte, e na existência de prescrição médica clara e fundamentada, sob pena de multa diária.

No mérito, requer a confirmação dos efeitos da tutela de urgência requerida, mediante a condenação da ré ao fornecimento do equipamento enquanto perdurar a necessidade médica; condenação à indenização a título de danos morais, no importe de R$ 50.000,00, em razão da negativa indevida e o sofrimento causado.

Ao final, requereu a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça.

A representação processual da parte autora se encontra regular, consoante ID nº 240781588.

Ao ID nº 240797431, foi proferida decisão que deferiu o pedido de gratuidade de justiça ao autor, bem como deferido o pedido de tutela de urgência, a fim de que o equipamento fosse disponibilizado ao autor.

Irresignada, a parte ré comunicou a interposição de agravo de instrumento, o qual foi dado provimento, revogando a decisão que deferiu a tutela de urgência, conforme se depreende do ID nº 247056928.

Citada por seu domicílio judicial eletrônico, a ré apresentou contestação ao ID nº 243177176.

Inicialmente, impugnou o benefício da gratuidade de justiça deferido ao autor, diante da ausência de comprovação inequívoca da hipossuficiência declarada.

Impugnou, ainda, o valor atribuído à causa, requerendo que o valor da causa consista apenas no valor pretendido pelo autor a título de danos morais (R$ 50.000,00), por entender que o pedido de obrigação de fazer não possui valor econômico mensurável nos termos apresentados.

No mérito, sustenta que não há obrigação contratual ou legal de fornecer o aparelho de ventilação mecânica portátil solicitado pela parte autora, ressaltando que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de equipamentos para uso domiciliar, salvo exceções que não se aplicam ao caso concreto.

Impugna de forma específica os relatórios médicos apresentados pela parte autora, sustentando que o aparelho solicitado não possui indicação clínica adequada, e que o autor já faz uso de outros equipamentos, como BIPAP e Ambu, que são suficientes para a terapia respiratória, e que essa conclusão foi tomada a partir de relatório médico produzido por médico assistente da ré, Ids nºs 243177184 e 243177185.

Impugna, ainda, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao contrato firmado entre as partes, sustentando que se trata de relação regida por legislação especial, própria dos planos de saúde, e que a aplicação do CDC, especialmente para fins de inversão do ônus da prova, não se justifica no caso concreto.

Defende que a parte autora não é hipossuficiente técnica, tendo apresentado diversos documentos e laudos médicos, e que a inversão do ônus da prova comprometeria o equilíbrio processual.

A representação processual da parte ré se encontra regular, consoante ID nº 241634992.

Em sede de réplica, a parte autora impugnou as preliminares suscitadas pela ré, sob o argumento de que os laudos médicos apresentados, em conjunto à declaração de imposto de renda, atestam a hipossuficiência do autor que, inclusive se encontra impossibilitado de exercer atividade laboral.

Quanto ao valor da causa, defendeu a manutenção do valor da causa, somando dano moral e valor do aparelho, conforme art. 292, VI do CPC.

Quanto ao mérito, reiterou os termos apresentados na inicial.

Ressalta, ainda, que apesar de o procedimento requerido ter sido aprovado pela ANVISA, ainda não foi inserido no rol da ANS.

Ao final, apresentou novos relatórios médicos e exames de espirometria, demonstrando a piora do quadro respiratório e a urgência do fornecimento do aparelho, requerendo o restabelecimento da tutela de urgência, visto se tratar da única opção terapêutica com potencial curativo, e ao pagamento de indenização por danos morais.

Intimada, a parte ré apresentou manifestação requerendo o julgamento antecipado do mérito, sustentando que os novos documentos apresentados pelo autor não alteram a conclusão de improcedência dos pedidos da inicial.

Enquanto a parte autora reiterou os termos já apresentados, ao ID nº 248876241. É o relatório.

Decido.

Passo à apreciação das questões processuais suscitadas nos autos.

Gratuidade de justiça Segundo o disposto no art. 99, §§ 2º e 3º do Código de Processo Civil, presume-se verdadeira a alegação de hipossuficiência apresentada pela parte requerente.

O pedido de concessão do benefício pode ser indeferido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade.

Entretanto, não é o que ocorre nestes autos.

A parte autora é juridicamente hipossuficiente e demonstra que o pagamento das despesas processuais prejudica a sua subsistência.

Declara, ao ID nº 240784611, a profissão que exercia e demonstra, por meio da cópia da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS), estar desempregada, além de apresentar relatórios médicos que atestam sua incapacidade laborativa em razão da doença degenerativa que a acomete.

Tais documentos evidenciam que sua renda mensal é inexistente ou extremamente limitada, sendo suficiente apenas para suportar suas despesas ordinárias do lar.

O impugnante, apesar de mencionar que a parte beneficiária não faz jus ao benefício, não comprova o alegado, ônus que lhe cabia, nos termos do § 3º do art. 99 do CPC.

Assim, rejeito a impugnação à gratuidade de justiça, mantendo o benefício concedido à parte autora.

Valor da causa Em que pese os argumentos tecidos pela parte ré, reputo que o valor da causa atribuído pela parte autora observou o disposto no art. 292, inciso VI, do CPC, em observância ao entendimento do C.

STJ, no sentido de que, nas ações de obrigação de fazer, o valor da causa deve ser estimado de acordo com o proveito econômico perseguido pelo autor, inclusive nas demandas que envolvem direito à saúde.

No caso dos autos, a parte autora estimou o valor do aparelho em R$ 34.333,33 e o valor do dano moral em R$ 50.000,00, totalizando R$ 84.333,33.

Não há nos autos qualquer elemento que indique erro ou má-fé na fixação do valor da causa, tampouco demonstração de que o valor do equipamento seja irreal ou desproporcional.

Assim, rejeito a impugnação ao valor da causa.

Tutela de urgência Apesar da juntada de novos documentos pela parte autora, verifica-se que os elementos apresentados indicam apenas a progressão natural da doença, já reconhecida como grave e degenerativa desde a petição inicial.

Não se trata, portanto, de fato novo apto a justificar a reapreciação do pedido de tutela satisfativa, que já foi objeto de análise definitiva em sede recursal.

Observe-se que o pedido de tutela provisória outrora deferido por esse Juízo foi revogado em sede recursal, de modo que somente na hipótese de fatos supervenientes e relevantes podem justificar nova apreciação pelo juízo de origem.

No presente caso, os documentos apresentados não configuram alteração substancial do quadro fático, mas apenas reforçam a situação já conhecida e considerada pelo Tribunal no julgamento do agravo.

Assim, diante da ausência de fato novo relevante e da existência de decisão colegiada que apreciou de forma definitiva o pedido de tutela satisfativa, indefiro o pedido de reapreciação da tutela de urgência formulado pela parte autora.

Apreciadas as questões processuais pendentes, as partes são legítimas e possuem interesse processual.

Estão presentes os pressupostos para a válida constituição e desenvolvimento da relação jurídica processual.

Declaro saneado o feito e passo a sua organização.

A questão de direito relevante à resolução da lide consiste na interpretação do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, quanto à vedação de cobertura de tratamento domiciliar, em detrimento à jurisprudência do STJ que prevê a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS em situações excepcionais.

Por reputar necessária a realização de prova pericial, a fixação das questões de fato relevantes será realizada também em formato de quesitos judiciais: a.

Diante das condições clínicas do autor, é possível afirmar que o aparelho de ventilação mecânica portátil, descrito no relatório médico como um aparelho “com características de suporte de vida, em dois níveis de pressão (BiLevel), obrigatoriamente dispondo dos modos controlado (pressão e/ou volume) e S/T – COM VOLUME GARANTIDO, com bateria interna e/ou nobreak, com circuito único e/ou duplo (preferencialmente com válvula exalatória), com umidificador aquecido)” é o único meio de ventilação mecânica portátil suficiente para terapia respiratória do autor, diante da piora do quadro respiratório? Ou os aparelhos BIPAP e AMBU são suficientes para o tratamento médico recomendado ao autor (ônus da prova do autor, mas inverto o ônus com base no CDC, dada a verossimilhança das alegações do autor aferida na decisão que antecipou a tutela); b.

Tendo em vista que ambas as partes concordam que o uso do aparelho não é previsto no rol da ANS, há prescrição médica baseada em evidências científicas que justifiquem a utilização o aparelho off label no caso do autor? (ônus da prova do autor, mas inverto o ônus com base no CDC, dada a verossimilhança das alegações do autor aferida na decisão que antecipou a tutela); c. É cabível, no caso concreto, a ampliação do rol da ANS com base no art. 10, § 13, incisos I ou II da Lei 9.656/98 (ônus da prova do autor, mas inverto o ônus com base no CDC, dada a verossimilhança das alegações do autor, aferida na decisão que antecipou a tutela).

Embora ambas as partes tenham sustentados a desnecessidade da prova pericial, entendo que as questões de fato envolvem conhecimentos de natureza técnica para que sejam esclarecidas.

A ré, ao alegar que deve ser observado o rol da ANS e que não é cabível a sua ampliação neste caso, tornou controvertidos os fatos alegados pelo autor.

E apenas um perito poderá avaliar se o estudo científico trazido aos autos pelo autor atende aos requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98.

Determino a produção da prova pericial, porque pertinente ao caso.

Com fundamento no art. 95 do CPC, o adiantamento dos honorários periciais caberá à parte ré, diante do benefício da gratuidade de justiça concedido ao autor.

No meio como perito do Juízo o sr.

Paulo de Sousa Montenegro.

O perito deverá dizer se concorda que o adiantamento dos honorários seja realizado apenas no valor de 50%, pois o pagamento dos 50% restantes só poderá ser feito ao final da perícia nos termos da Portaria Conjunta nº 116, de 08 de agosto de 2024, do E.

TJDFT, que prevê em seu Anexo, para perícia de medicina, o valor de R$ 526,99 a título de honorários.

Caso o valor de 50% do total dos honorários homologados seja superior ao máximo que se poderá pagar com o custeio pelo E.

TJDFT e a parte beneficiária da gratuidade de justiça seja perdedora, a cobrança do valor que sobejar ficará sujeita ao § 3º do art. 98 do CPC.

Saliento que, nos termos do art. 3º, parágrafo único, combinado com o art. 4º, todos da Portaria Conjunta 116/2024, os honorários poderão ser fixados em valor superior aos do Anexo Único da Portaria, desde que de forma fundamentada, mas o Tribunal somente pagará os valores previstos no Anexo Único, observado o limite máximo da Tabela I desse Anexo, de R$ 1.994,06, cabendo ao perito cobrar do sucumbente o montante que sobejar o valor que o TJDFT poderá pagar com a verba do orçamento público.

Ficam as partes intimadas a apresentar assistentes técnicos e quesitos.

Prazo de 15 dias.

Terão o mesmo prazo para arguir o impedimento ou a suspeição do perito.

Após a apresentação dos quesitos pelas partes, intime-se o perito para, no prazo de 5 (cinco) dias, dizer se aceita o encargo e apresentar proposta de honorários fundamentada, com a estimativa de horas de trabalho e valor da hora-base, currículo, com comprovação de especialização e contatos profissionais, especialmente o endereço eletrônico para onde serão dirigidas as intimações pessoais.

Fixo o prazo de 30 dias para a entrega do laudo pericial, que deverá observar o disposto no art. 473, do CPC.

Ressalto, por oportuno, a necessidade de observância pelo perito do disposto no §2º do art. 466 e no art. 474, ambos do CPC, devendo informar às partes acerca da data e local de início para a realização do exame pericial, bem como informar aos assistentes técnicos, com antecedência mínima de 5 dias, a realização de diligências e exames.

Na sequência, abra-se vista às partes acerca dos honorários do perito.

Prazo: 5 dias.

Apresentadas impugnações, intime-se o perito do Juízo para apresentar manifestação e, após, retornem os autos conclusos.

Ou, ausente impugnação de quaisquer das partes, retornem os autos conclusos. (datado e assinado eletronicamente) 6