TJDFT - 0729858-89.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 17VARCVBSB 17ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0729858-89.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: NICOLA PASSOS MANIGLIA REPRESENTANTE LEGAL: ANA PAULA CAMPOS GURGEL REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e tutela de urgência, proposta por NICOLA PASSOS MANIGLIA em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL – LTDA, partes qualificadas.

A autor relata ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré.

Aduz que foi admitida no pronto socorro do Hospital Santa Lúcia Norte, após ser acometida por quadro de hematêmese com coágulos, dor abdominal e hemorragia digestiva alta.

Expõe que, embora indicada sua internação, a ré se recusou a autorizá-la, sob o argumento de haver período de carência ainda não cumprido.

Requer, assim, a título de tutela de urgência, seja a ré compelida a autorizar e custear sua internação.

No mérito, pugna pela confirmação da medida antecipatória e pela condenação da ré à compensação dos danos morais suportados.

Pleiteia, ainda, a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça.

Com a inicial foram juntados documentos nos IDs 238743956 a 238743980.

A decisão de ID 238742899 deferiu o pedido de tutela de urgência.

A decisão de ID 238794448 concedeu os benefícios da gratuidade de justiça à autora.

A ré interpôs agravo de instrumento dessa decisão, ao qual fora negada a concessão de efeito suspensivo por este E.

TJDFT (ID 240880898).

Citada, a ré apresentou contestação no ID 240356764 e documentos nos IDs 240356767 a 240356776.

Defende a ré que: a) não restou observado o prazo de carência previsto no contrato para internação hospitalar; b) há previsão de internação apenas para as primeiras 12 (doze) horas; c) não praticou ato ilícito hábil a autorizar a reparação pretendida.

Requer, ao final, o julgamento de improcedência dos pedidos.

Réplica no ID 243419537.

Foi apresentado parecer do NAT-JUS no ID 247031878, sobre o qual as partes se manifestaram nos IDs 247654761 e 248041462.

Vieram os autos conclusos. É o relatório.

Decido.

Promovo o julgamento antecipado da lide, na forma do artigo 355, I, do CPC, porquanto a questão debatida é principalmente de direito e, no que tangencia o campo dos fatos, pode ser solucionada à luz da documentação já acostada aos autos.

Verifico presentes os pressupostos processuais e sigo ao exame do mérito.

Como se depreende do caso, a relação jurídica existente entre as partes é de consumo.

Isso porque a demandada é prestadora de serviços de saúde, se adequando ao conceito de fornecedor previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor e a parte autora é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (artigo 2º do CDC).

Nesse sentido, inclusive, é o Enunciado 608 da Súmula do col.

Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A recusa ou a demora injustificada à prestação de cobertura contratada é conduta ilícita e enquadra-se no conceito de defeito no serviço, acarretando a responsabilidade objetiva do réu pelos danos sofridos pelo consumidor, nos termos do artigo 14 do CDC: O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Consignadas essas premissas, verifico que a relação estabelecida entre as partes é incontroversa (ID 238743957).

A indicação para a internação extrai-se dos relatórios médicos de IDs 238743958 a 238743961 e a negativa da ré dos documentos de IDs 238743962 a 238743966.

Com efeito, o tratamento médico prescrito para a autora apresentava caráter emergencial.

Consoante cediço, o caráter de emergência dos tratamentos médicos limita o período de carência descrito no contrato ao prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, conforme preceituam os artigos 35-C e 12, V, “c”, da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Note-se que essas disposições são aplicáveis às situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência, seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente, conforme, inclusive, no último caso, apregoa o Enunciado 609 da Súmula do col.

Superior Tribunal de Justiça: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Confira-se, nesse sentido, o seguinte aresto, proferido por este E.

TJDFT: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT.

URGÊNCIA.

COMPROVAÇÃO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

MÁ-FÉ.

NÃO COMPROVADAS.

DANO MORAL.

CLÁUSULA GERAL DE TUTELA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As operadoras de planos de saúde, por oferecerem, mediante remuneração, serviço no mercado de consumo, enquadram-se no conceito de fornecedor, constante do art. 3º, caput, do Código de Defesa do Consumidor - CDC.

De outro lado, as pessoas naturais, destinatárias finais do serviço, são consumidoras, nos termos do art. 2º, caput, do mesmo Código.

Nessa linha e de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor não afasta análise simultânea com outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3.

Nos termos dos artigos 35-C e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, nas situações em que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência - seja pelo tempo de adesão, seja por doença preexistente -, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória quando houver emergência ou urgência. 4. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ). 5.

O quadro clínico da autora se amolda ao conceito de urgência e emergência.

Evidenciada a urgência do procedimento requerido, é abusiva a conduta do plano de saúde por afrontar a própria natureza do contrato e as expectativas decorrentes da boa-fé objetiva (Súmula 302, STJ). 6.

Em razão do quadro emergencial, o mesmo raciocínio se aplica ao período de cobertura parcial temporária – CPT.

A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça - STJ dispõe que: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. 7.

Não há comprovação de que a operadora requereu exames médicos prévios à contratação do plano de saúde pela beneficiária.

Ademais, a boa-fé do beneficiário é presumida: a má-fé deve ser comprovada e não apenas deduzida.

A apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório, conforme disposição do art. 373, II, do CPC. 8.

Apesar das controvérsias jurisprudenciais, em sede doutrinária há três posições acerca do conceito de dano moral: 1) dor psíquica; 2) violação a direitos da personalidade; e 3) ofensa à cláusula geral da dignidade da pessoa humana. 9.

Na hipótese, a recusa em autorizar e custear a internação/cirurgia da autora violou seus direitos da personalidade (direito à integridade física e psíquica) que são, em última análise, projeção da cláusula geral de tutela da dignidade da pessoa humana. 10.

A violação dos direitos da personalidade da autora, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais.

O valor fixado na sentença (R$ 3.000,00) é razoável e proporcional. 11.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1962668, 0721422-78.2024.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 13/02/2025.) (Grifou-se) Na hipótese em apreço, revela-se inconteste que o tratamento vindicado foi postulado após as aludidas 24 (vinte e quatro) horas.

Da mesma forma, revela-se inequívoca a urgência suscitada, bem como a adequação do tratamento, conforme esclarecido pela Nota Técnica NAT-JUS de ID 247031878: Sim.

O paciente apresenta quadro de hemorragia digestiva alta com hematêmese, condição potencialmente grave, com risco de instabilidade hemodinâmica, choque hipovolêmico e morte. É elegível para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para monitorização rigorosa, estabilização clínica e realização de endoscopia digestiva alta (EDA).

Deste modo, configurada a negativa indevida no atendimento, o reconhecimento da responsabilidade civil da ré é de rigor. É de se destacar, ainda, que o custeio do tratamento da parte autora também não deve apresentar limitação temporal, na forma do Enunciado 302 da Súmula do col.

Superior Tribunal de Justiça: é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Em igual sentido, é o entendimento perfilhado por este Egrégio Tribunal de Justiça: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO NO TEMPO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO. 1.

Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12 da Lei 9.656/1998).

Todavia, mesmo em período de carência, os planos e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, "c" e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência. 2.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio do enunciado de Súmula 302 de que "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado", uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato.

Precedente desta Turma. 3. É certo que os danos morais, em regra, não decorrem do merodescumprimento contratual.

Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 4.

Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1401686, 07103563420208070004, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Relator Designado: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7ª Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no PJe: 17/3/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Descabido, portanto, qualquer óbice ou limitação temporal ao tratamento autoral, sendo imperioso o seu custeio, na forma do artigo 35-C da Lei 9.656/98. É sabido que da violação ao atributo da personalidade nasce para a parte ofendida a pretensão de compensação pelo dano sofrido.

Qualquer percalço na busca dos tratamentos indicados por médicos habilitados gera abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, exorbitantes das meras situações de dissabores e aborrecimentos, porquanto o consumidor/paciente se vê tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico.

Evidente, portanto, que a conduta da demandada vulnerou direito da personalidade da parte requerente, pois exorbitou os percalços normais ao convívio em sociedade, incidindo o artigo 12 do Código Civil.

Configurado o dano moral e a responsabilidade da demandada, necessária a análise detida acerca da condição financeira da parte autora e capacidade econômica daquela, da repercussão do fato, do intuito repressor e educativo do instituto, do caráter de não enriquecimento sem causa, sempre tendo em conta a razoabilidade e proporcionalidade.

No caso em apreciação, observo que a parte ofendida merece compensação, uma vez que, necessitando do tratamento emergencial prescrito, viu-se impossibilitada de fruí-lo.

Assim, os aborrecimentos da parte autora extrapolaram os normais ao cotidiano.

De outro lado, verifico que a ré deve atentar para que suas futuras ações sejam condizentes ao padrão ético de conduta que se exige de quem convive em sociedade, especialmente quando se refere à prestação de serviço de saúde, direito alçado a nível fundamental, nos termos do artigo 6º da Constituição Federal.

Diante dos vetores do caso concreto, tenho que o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequado e suficiente a compensar a parte demandante pela vulneração sofrida e, concomitantemente, reprimir a conduta ilícita perpetrada pela ré.

DISPOSITIVO Do exposto, nos termos do artigo 487, I, do CPC, resolvo o mérito e JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: a) CONFIRMANDO a tutela de urgência concedida, DETERMINAR que a ré autorize e custeie a internação da parte autora, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do artigo 537 do CPC; b) CONDENAR a demandada a pagar à parte autora o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, corrigido pelo IPCA, a contar do arbitramento (Enunciado 362 da Súmula do col.

STJ), e acrescido de juros de mora correspondente à taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação, por se tratar de dano decorrente de responsabilidade contratual.

Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas do processo, bem como honorários advocatícios, estes ora arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nesta compreendida a compensação por danos morais e a obrigação de fazer (AgInt no REsp n. 1.986.996/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022), nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Sentença publicada e registrada eletronicamente.

Após o trânsito em julgado, se nada mais for requerido, arquivem-se com as cautelas de estilo. * Brasília, Distrito Federal.

Datado e assinado eletronicamente. 5