TJDFT - 0776219-22.2025.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0776219-22.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: KEYLA DE SOUZA OLIVEIRA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA - FORÇA DE MANDADO Recebo a inicial.

Cuida-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência, proposta por REQUERENTE: KEYLA DE SOUZA OLIVEIRA em desfavor do REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, tendo por objeto o fornecimento de cirurgia Micrográfica de Mohs, para tratamento oncológico do câncer de pele, conforme determinação médica.

DECIDO.

Estabelece a Lei nº 12.153/09 (Lei dos Juizados Especiais da Fazenda Pública), em seu art. 3º, que as medidas antecipatórias poderão ser deferidas para evitar dano de difícil ou de incerta reparação.

A seu turno, disciplina o art. 300 do Código de Processo Civil que, havendo a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, poderá ser antecipada, total ou parcialmente, a tutela pretendida na inicial.

No caso dos autos, estão presentes os requisitos para a concessão da medida.

Senão, vejamos.

A probabilidade do direito da parte autora se extrai da modificação promovida pela Lei 14.434/22, a qual estabeleceu que os procedimentos indicados no rol da ANS são meramente exemplificativos, de modo que a ausência do procedimento naquele rol não é motivo justo para a não realização por parte do plano de saúde.

Além disso, está demonstrado o benefício à parte autora pela utilização do referido procedimento e a urgência de sua realização, tendo o médico responsável consignado expressamente a urgência da cirurgia.

Assim, o deferimento da medida ora pleiteada é a medida que se mostra devida.

Nesse sentido: RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS.

REFERÊNCIA BÁSICA.

LEI 14.454/2022.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO QUANTUM.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença exarada pelo Juízo do 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF que julgou procedente o pedido, para confirmando a tutela de urgência, declarar o direito do autor à cirurgia já realizada na forma recomendada pelo médico, bem como, condenar a requerida ao pagamento, em favor da parte requerente, de uma indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2.Na origem o autor, ora recorrido, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais.

Alegou ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte ré desde 29/04/2022.

Informou que no dia 06/05/2022, foi diagnosticado com câncer de próstata de risco intermediário e, conforme relatório médico, e que seria necessária a imediata intervenção para evitar o desenvolvimento de metástases no paciente.

Sustentou que teve seu pedido de autorização e custeio da cirurgia recusado, sob o argumento de que não cumpriu o período de carência estipulado em contrato.

Requereu a autorização e custeio da cirurgia descrita na solicitação médica e ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Na contestação a parte ré esclareceu que o fundamento para a negativa de cirurgia foi em razão da técnica (robótica) prescrita pelo médico que além de não ter cobertura contratual, não se encontra no rol de procedimentos/técnicas da ANS. 3.

Recurso tempestivo, adequado à espécie e isento de preparo.

Foram ofertadas contrarrazões (ID 41802752). 4.

A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na obrigatoriedade de plano de assistência, na modalidade autogestão, custear técnica robótica para realização de procedimento cirúrgico, na configuração dos elementos ensejadores para reparação por dano. 5.

Em suas razões recursais, a ré alegou que o procedimento cirúrgico requerido é coberto pelo plano de assistência à saúde, entretanto, a técnica (robótica) para sua realização além de não ter cobertura contratual, não se encontra no rol de procedimentos/técnicas da ANS.

Afirmou que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC), ao avaliar o uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia, decidiu pela sua não incorporação (Portaria nº 74, de 12 de dezembro de 2018).

Aduziu que o enunciado 14 da III Jornada de Direito da Saúde Conselho Nacional de Justiça: dispõe que "não comprovada a ineficácia, inefetividade ou insegurança para o paciente dos medicamentos ou tratamentos fornecidos pela rede de saúde pública ou rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, deve ser indeferido o pedido".

Defendeu que em se tratando de planos de saúde de autogestão não é cabível a ampliação do rol de cobertura contratual, uma vez que a própria lei permitiu tratamento diferenciado.

Sustentou que a recusa de prestação de serviços na específica técnica requerida, devidamente embasada em normas contratuais e na legislação vigente não é ensejadora de dano moral a justificar indenização.

Caso mantida a condenação, requereu pela fixação da quantia referente à 50% do salário mínimo.

Alternativamente, tendo em vista a necessidade de resguardo do equilíbrio-financeiro atuarial do plano autogestão, pugnou que fosse determinado o pagamento pelo requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS.

Requereu o provimento do recurso, reformando a sentença recorrida. 6.

O entendimento do STJ é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na forma de autogestão, conforme expresso na súmula nº 608.

Porém, tal inaplicabilidade não desobriga planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem o contrato, devendo cobrir o tratamento médico de forma adequada. 7.

Na hipótese, o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e foi diagnosticado com câncer de próstata (CID C61) de risco intermediário desfavorável (ID 41802182), sendo-lhe prescrito procedimento cirúrgico com tecnologia robótica (ID 41802187 - Pág. 1). 8.

Prescrito tratamento à enfermidade do autor, é defeso ao plano de saúde limitar o acesso do beneficiário ao método terapêutico definido, ao fundamento da ausência de previsão específica no rol contratual, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a proteção da vida.

Ademais cabe ao profissional especializado que acompanha o paciente apontar o melhor procedimento para o caso em tela do ponto de vista médico. 9.

Dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

O artigo 10, §13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Logo, é direito do autor à cirurgia na forma indicada pelo médico que o acompanha, por não ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, conforme parecer técnico de ID 41802710 - Pág. 2, a tecnologia robótica confere mais precisão ao tratamento cirúrgico e resultados satisfatórios. 10.

No presente caso, a negativa de cobertura superou os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete o autor. 11.

Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa.

Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração.

Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas.

Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes.

O valor fixado pelo juízo singular é excessivo.

Considerados os parâmetros acima explicitados, em atenção às particularidades do caso concreto e o entendimento consolidado nesta Turma Recursal, a indenização por danos morais fixada na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), é razoável e suficiente à reparação civil. 12.

Recurso conhecido e provido, em parte.

Sentença reformada apenas para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para R$ 2.000,00 (dois mil reais), considerando se tratar de operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão. 13.

Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95. (Acórdão 1660472, 07134403020228070018, Relator: SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 15/2/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Frise-se ainda que a escolha da melhor técnica deve ficar a cargo do médico que irá realizar o procedimento, profissional que se responsabiliza pelo resultado da cirurgia, não podendo essa escolha ser feita pelo plano de saúde, que visa tão somente adequar os custos do referido procedimento.

No caso, verifica-se que, não obstante ultrapassados mais de 20 dias desde o pedido formulado, o réu permaneceu inerte, apresentando demora injustificada na autorização da cirurgia necessária.

Vale ressaltar que, conforme a jurisprudência do eg.

TJDFT, a demora injustificada na autorização da cirurgia equivale à verdadeira negativa da parte requerida.

Nesse sentido: RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

INAS.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA.

PACIENTE ACOMETIDO POR ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente, em parte, os pedidos formulados pelo autor da ação, aqui Recorrente, e condenou o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - ao fornecimento do procedimento cirúrgico do qual o paciente necessitava, nos termos do relatório médico, sob pena de sequestro de verba pública. 2.

Na origem o autor alega que possui plano de saúde junto ao Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e em razão do diagnóstico de câncer maligno no estômago, necessitou realizar a cirurgia para conter a doença, o que deveria ocorrer no prazo máximo de 30 dias após a conclusão da quimioterapia, finalizada dia 05/08/2024.

Não obstante o pedido formulado, o réu permaneceu inerte, apresentado demora injustificada na autorização da cirurgia necessária.

Diante da inércia do plano de saúde, a parte autora ajuizou a ação de obrigação de fazer, de modo a obter provimento jurisdicional que obrigue o plano de saúde a arcar com o procedimento, bem como sua condenação em dano moral. 3.

Recurso tempestivo e adequado à espécie.

Tem vez o deferimento dos benefícios da gratuidade de justiça em favor do recorrente, pois está comprovado nos autos que ele atende aos requisitos previstos na lei para obtenção do benefício.

Foram ofertadas contrarrazões, id 71007267, nas quais o recorrido pleiteia a manutenção da sentença. 4.

Em suas razões recursais, o recorrente alega que se mostra cabível a condenação em dano moral, pois a demora injustificada causou abalo na sua saúde, em decorrência da frágil situação em que ele se encontrava, com diagnóstico de câncer, submetendo-o a sofrimento psicológico, medo e incerteza a respeito da continuidade do tratamento.

Dessa forma, a omissão do plano de saúde revela negligência grave e injustificável, ensejado a reparação a título de dano moral, que pleiteia ao final. 5.

A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a demora injustificada na autorização da cirurgia pretendida pelo recorrente, na forma como ocorreu, enseja a reparação a título de dano moral. 6.

O INAS - – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.º 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ.

Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98.

Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS.

Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. 7.

Quanto ao dano moral, a demora injustificada na autorização da cirurgia equivale à verdadeira negativa, e estando o paciente diagnosticado com adenocarcinoma do estômago, a inércia verificada ultrapassou o mero aborrecimento, uma vez que se tratava de cirurgia de urgência, que exige rápida intervenção, com potencial de colocar o paciente em risco e comprometer o tratamento, inclusive causando agravamento significativo do seu quadro de saúde, conforme restou demostrando no relatório médico de id 71007162.

Anoto ainda que apesar do réu alegar que autorizou o procedimento cirúrgico em prazo razoável, ele não comprovou a situação nos autos, sendo que somente após a concessão da antecipação da tutela pelo Juízo de primeiro grau, o autor alcançou sucesso na marcação da cirurgia.

Logo, inegável que o recorrente suportou sentimentos de angústia e sensação de impotência, pois o abalo psicológico existente com o enfrentamento da doença foi agravado com a demora injustificada na autorização da cirurgia. 8.

A demora injustificada na cobertura da cirurgia pretendida neste caso causou dissabores que ultrapassam os aborrecimentos do cotidiano e enseja o dever reparar, pois prolongou o sofrimento do segurado no momento de enfrentamento de doença grave, ou seja, câncer de estômago. 9.

O quantum arbitrado a título de reparação pelos danos morais deve ser coerente com a extensão do dano sofrido.

No caso em apreço, analisando a narrativa dos fatos, mas atento ainda ao fato de que o plano de saúde foi notificado pelo autor a respeito da necessidade de realização da cirurgia no dia 29/10/ 2024 e permaneceu inerte, sendo a cirurgia autorizada somente no dia 14/11/2024, conforme id 71007188, após o ajuizamento da ação e concessão da tutela de urgência (05/11/2024), decisão id 71007174, entendo pertinente a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 2.000,00(dois mil reais). 10.

Recurso conhecido e provido para condenar o Réu em indenização a título de dano moral no valor de R$ 2.000,00(dois) mil reais, com incidência da Taxa SELIC (art. 3º da EC nº 113/2021) para fins de atualização monetária e compensação da mora, desde o arbitramento. 11.

Sem condenação em honorários advocatícios, diante da ausência de recorrente vencido. 12.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95. (Acórdão 2000220, 0719334-16.2024.8.07.0018, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 19/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025.) Como se não bastasse, a doença que acomete a parte autora necessita de tratamento o quanto antes, tendo em vista o fato de que se cuida de doença grave e perigosa, cuja demora na realização da cirurgia pode agravar o caso, tendo em vista o risco de aumento do tumor e de destruição do tecido local.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da medida vindicada, torna-se imperiosa a concessão da tutela provisória pretendida.

Posto isso, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para que a parte requerida proceda à autorização e viabilize o procedimento cirúrgico nos moldes pleiteados no relatório médico de ID n° 245303194, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, mediante a coparticipação da autora, nos termos do plano de saúde, sob pena de sequestro de verba pública para efetivação da ordem.

Confiro à presente força de mandado.

Intime-se o órgão executante para cumprimento da ordem acima transcrita.

Postergo a audiência de conciliação para após a Contestação, caso haja interesse das partes na sua realização.

Cite-se o REQUERIDO para oferecer contestação no prazo de 30 (trinta) dias, atentando-se para o disposto no artigo 9º da Lei n.12.153/2009.

Caso considere possível conciliar, deve a resposta conter tal intenção, para exame quanto à necessidade de designação de audiência.

Na sequência, intime-se a parte autora caso sejam apresentados documentos ou preliminares na contestação.

Concedo à presente decisão força de mandado de citação e de intimação.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 5 de agosto de 2025 17:16:22.

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Art. 8º, parágrafo único, da Lei 11.419/06