TJDFT - 0721656-09.2024.8.07.0018

Número do processo: 0721656-09.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: BENEDITO JOSE DE OLIVEIRA FILHO REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, HOSPITAL ANCHIETA LTDA SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei 9.099/95.

Fundamento e Decido.

Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I, do CPC.

A questão ora posta em juízo é, eminentemente, de direito e os fatos já se encontram devidamente demonstrados pela prova documental produzida pelas partes.

Assim, em homenagem aos princípios da celeridade e da razoável duração do processo, estão presentes as condições para o julgamento antecipado e sua realização é de rigor.

Passo à análise das preliminares.

O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF) alegou sua ilegitimidade passiva sob o argumento de que o ato e a cobrança foi realizada exclusivamente pelo Hospital Anchieta e que não possui ingerência sobre a instituição particular.

A preliminar não merece acolhimento.

O cerne da questão reside justamente na recusa do plano de saúde em autorizar procedimento que a autora entende ser de cobertura obrigatória.

Trata-se, portanto, de evidente litisconsórcio passivo, uma vez que o Hospital realizou a cobrança em razão da negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

REJEITO, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva.

Ainda, a parte ré impugnou o valor atribuído à causa, alegando que, por se tratar de obrigação de fazer, o valor adequado seria R$ 100,00 ou o valor da cota mensal paga pelo contratante.

A impugnação não procede.

O art. 292, VI, do CPC estabelece que, na ação em que há cumulação de pedidos, o valor da causa corresponde à soma dos valores de todos eles.

No caso em análise, a autora pleiteia a condenação do plano de saúde ao pagamento de R$ 37.200,00 referente ao custo da cirurgia, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, totalizando R$ 57.200,00, exatamente o valor atribuído à causa.

Assim, REJEITO a impugnação ao valor da causa.

Rejeito, ainda, a impugnação à gratuidade de justiça, uma vez que o requerido INAS não fez prova de fato contrário a hipossuficiência do autor, ônus que lhe cabe, não sendo suficiente a mera alegação fática.

Não há outras questões preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas por este juízo.

Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como verifico a legitimidade das partes e o interesse de agir.

Passo ao exame do mérito.

De saída, consoante enunciado de Súmula nº 608 do STJ, a relação jurídica deduzida nos autos não se submete às normas cogentes do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No entanto, a análise deve considerar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o princípio da dignidade da pessoa humana, fundamentos da República, especialmente quando o objeto contratual envolve direitos fundamentais, como a vida e a saúde.

O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia de urgência com utilização de OPME indispensável ao ato cirúrgico.

O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF) fundamenta a negativa de cobertura, pois o procedimento não está listado na DUT do GDF, não havendo conduta ilícita ao se fundamentar em regulamento, alegando, ainda, o art. 21 da Portaria n. 127/2024, que exclui o reembolso das despesas particulares por profissionais não contratados, credenciados ou referenciados.

Contudo, o Hospital Anchieta é de sua rede credenciada, pois há guia de internação pelo requerido INAS junto ao Hospital, conforme se vê do id 228213742, fls. 02, somado a declaração na contestação do requerido Hospital Anchieta em que afirma que o plano cobriu os gastos iniciais, e o contrato particular foi assinado para resguardar gastos não cobertos pelo plano.

Logo, não se aplica o art. 21 supracitada, uma vez que o serviço foi prestado dentro da rede credenciada.

Além disso, a exclusão levada a efeito pelo INAS deve ser interpretada à luz da natureza emergencial e de urgência do procedimento e da própria finalidade do contrato de plano de saúde, que visa justamente garantir assistência médico-hospitalar em situações de risco à saúde do beneficiário.

No caso em tela, não se trata de procedimento cirúrgico estético ou eletivo, mas de cirurgia de urgência para redução de severo quadro de dor, com comprometimento de sua qualidade de vida e realização de atividades básicas, conforme relatório médico juntado no id 219682862.

O art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, citada na petição inicial, determina a cobertura de procedimentos cirúrgicos listados nos Anexos da referida Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames, fornecimento de medicamentos, anestésicos, órteses, próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico durante o período de internação.

Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VI - órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa; Ademais, o plano de saúde ofertado pelo réu é de segmentação ambulatorial e hospitalar (Decreto 27.231/2006), e o art. 19 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece que os procedimentos e atendimento de urgência e emergência devem ser cobertos, como transcrito acima.

Diante disso, ainda que a Portaria nº 127/2024-DF estabeleça a cobertura mínima do procedimento, o plano de saúde ofertado pelo réu se submete ao rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), sobretudo em razão do imperativo legal estabelecido no art. 1º, § 2ª da Lei 9.656/98, o qual prevê que a obrigatoriedade para entidades que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão: § 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.

A jurisprudência deste e.

TJDFT tem se posicionado no sentido de que a cirurgia de urgência, quando necessita de ambiente hospitalar e o contrato prevê segmentação hospitalar, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, independentemente de exclusão contratual.

Nesse sentido: Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO.

OMISSÃO VERIFICADA.

EMBARGOS ACOLHIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

O recurso.

Embargos de declaração opostos em face do acórdão que deu provimento em parte ao recurso interposto pelo Instituto embargante, reformando em parte a sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. 2.

O fato relevante.

O embargante/recorrente sustenta que há omissão quanto à análise da limitação do reembolso.

Ausente manifestação da parte embargada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em saber se há omissão quanto à alegada ausência de análise da limitação de reembolso a ser observada a tabela de preços do INAS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

Os Embargos Declaratórios constituem uma espécie de recurso integrativo por meio do qual se busca sanar vícios que podem acometer a decisão judicial.

Esses vícios incluem obscuridade, contradição, omissão ou erro material. 5.

Ao exame das argumentações expendidas, no que tange à alegação da ocorrência de omissão da limitação de reembolso a ser observada a tabela de preços do INAS, verifica-se que, de fato, o pedido subsidiário restou sem apreciação. 6.

Assim, no que tange ao reembolso e sua limitação postulada pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, disciplinando o tema, aponta a observância dos termos contratuais, mostrando-se legítima a limitação do reembolso aos valores que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde.

Acrescente-se os valores praticados pelo plano de saúde para o respectivo reembolso deverão ser apresentados pela contratada/requerida/prestadora do serviço em sede de cumprimento de sentença.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Embargos de declaração acolhidos para, reformando em parte o acórdão recorrido, no item 8, que passa a constar nos seguintes termos: “8.

Assim, estando o tratamento previsto dentro da cobertura legal e que a ausência de boa-fé contratual exigiu providências a serem tomadas por parte da recorrida, qual seja, a realização da cirurgia, o reembolso é medida que se impõe.

No que tange ao reembolso e sua limitação postulada pela parte recorrente, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, disciplinando o tema, aponta a observância dos termos contratuais, mostrando-se legítima a limitação do reembolso aos valores que o plano desembolsaria para o procedimento de saúde.

Acrescente-se que os valores praticados pelo plano de saúde para o respectivo reembolso deverão ser apresentados pela contratada/requerida/prestadora do serviço em sede de cumprimento de sentença.” Mantidos os demais termos do acórdão. 8.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46, da Lei n. 9.099/95. (Acórdão 1994270, 0710096-76.2024.8.07.0016, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.) RECURSO INOMINADO.

INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL.

RUPTURA DE PRÓTESE MAMÁRIA.

CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.

SUBSTITUIÇÃO DA PRÓTESE.

COBERTURA DEVIDA.

REEMBOLSO.

INEXISTÊNCIA DE PEDIDO PRÉVIO DE COBERTURA.

LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. 2.

A substituição de prótese mamária em caso de lesões consta no rol da ANS, conforme anexo da Resolução 465/2021.

Além disso, é obrigatória a cobertura de procedimento de emergência, assim entendido aquele que implica risco de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C da Lei 9.656/1998). 3.

Na hipótese, houve ruptura da prótese da paciente, conforme mostram o vídeo (ID 68856858) dessa prótese e o relatório médico (ID 68856853).

Caracterizada a emergência, o plano de saúde deve cobrir o evento cirúrgico com substituição da prótese. 4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998).

O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada é situação excepcional que não se verifica na hipótese em que há dúvida razoável quanto à cobertura do tratamento.” (AgInt no AREsp n. 2.329.786/BA, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.) 5.

Se o paciente não solicitou a cobertura do procedimento e, sponte sua, pagou todas as despesas, subtraindo do plano de saúde a possibilidade de analisar o pedido e indicar profissional da rede credenciada, o reembolso deverá ser limitado à tabela do plano de saúde. 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido para limitar o reembolso aos valores previstos na tabela do plano de saúde. 7.

Sem custas ou honorários. (Acórdão 1977163, 0776525-25.2024.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 21/03/2025.) JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS.

REFERÊNCIA BÁSICA.

LEI 14.454/2022.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo Juizado Especial Cível do Guará que julgou procedentes os pedidos iniciais e condenou a requerida ao pagamento do valor de R$ 9.300,00 (nove mil e trezentos reais) e de R$ 1.655,00 (um mil seiscentos e cinquenta e cinco reais) a título de indenização por danos materiais, além do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais. 2.

Na origem, o autor, ora recorrido, ajuizou ação de indenização por danos morais e materiais.

Narrou que é beneficiário do plano de saúde da parte ré e teve o diagnóstico de “Adenocarcinoma da próstata” em abril de 2024.

Pontuou que necessitou submeter-se a um procedimento cirúrgico de alta complexidade, indicado por seu médico, para o qual foi recomendado o uso de tecnologia robótica.

Destacou que a requerida negou a cobertura da referida tecnologia, alegando que o procedimento robótico não fazia parte do rol de cobertura.

Salientou que tal negativa é abusiva, e que diante da urgência da situação, se viu obrigado a arcar com as despesas do procedimento, no valor total de R$ 9.300,00 (nove mil e trezentos reais).

Observou que, por ocasião das complicações sofridas durante a internação, foi necessária a realização de uma série de exames indicados como urgentes, no valor de R$ 1.655,00 (um mil seiscentos e cinquenta e cinco reais) os quais também foram negados pelo plano com a mesma justificativa de não cobertura.

Ressaltou que solicitou o reembolso, mas não obteve êxito. 3.

Recurso próprio e adequado à espécie.

Preparo regular (ID 69957815).

Foram oferecidas contrarrazões (ID 69957820). 4.

Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ.

Porém, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de cumprirem com as obrigações contratuais e a cobrir tratamento médico de forma adequada. 5.

As questões devolvidas ao exame desta Turma Recursal consistem na análise: (i) da validade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico por não constar no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS; (ii) da possibilidade de reembolso das despesas médicas suportadas pelo autor, com limitação ou não aos parâmetros do TGA; e (iii) da configuração ou não de danos morais em razão da negativa de cobertura. 6.

Em suas razões recursais a requerida, ora recorrente, alegou que, embora seja incumbência do médico recorrido definir qual a melhor terapêutica, cabe ao plano de saúde definir o que irá custear ou não, sob pena de colocar em risco o equilíbrio financeiro-econômico do plano.

Observou que não se verifica dos autos nenhum estudo que assevere a eficácia científica do procedimento, permanecendo o rol taxativo da ANS, que pode ser mitigado, desde que preenchidos alguns requisitos, o que não ocorreu no caso em debate.

Destacou que os procedimentos realizados por metodologia robótica só terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I da RN n° 465/12, não havendo obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras.

Frisou que ainda que o procedimento seja indispensável ao recorrido, o contrato firmado não prevê o custeio do item, não havendo qualquer conduta ilícita de sua parte.

Pontuou que não promoveu nenhuma irregularidade que justificasse a condenação em danos morais, posto que a negativa foi baseada nas cláusulas contratuais e legislação suplementar.

Salientou que a ação voluntária não foi imprudente e nem negligente, mas baseada nos estritos termos do contrato e das normas legais.

Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu provimento para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente os pedidos iniciais.

Subsidiariamente, em caso de entendimento diverso, que o reembolso seja limitado ao TGA do plano e que a condenação na indenização em danos morais, seja reduzida em valor equitativo. 7.

De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.

Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 8.

A ausência de previsão contratual específica do procedimento cirúrgico e do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário.

São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. 9.

Na espécie, a realização da cirurgia robótica foi indicada e justificada nos termos do relatório médico (ID 69957686) por ser uma técnica minimamente invasiva, com uma série de benefícios para o paciente que já conta com 63 anos.

A ré não produziu prova no sentido de que, no caso específico do autor, a cirurgia pela modalidade prescrita seria dispensável.

Assim é direito do autor à cirurgia na forma indicada pelo médico que o acompanha, por não ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Por esse motivo, o ressarcimento deve ser realizado de forma integral. 10.

Na mesma toada, os exames indicados para realização da cirurgia também são passíveis de cobertura conforme solicitação médica (ID 69957690), já que são indispensáveis para realização do procedimento. 11.

Há nos autos os comprovantes de pagamento dos valores gastos com o procedimento cirúrgico e com os exames realizados (ID 69957688, ID 69957689 e ID 69957692), de forma que tais valores devem ser levados em consideração no que tange ao ressarcimento. 12.

Dano moral.

No presente caso, a negativa de cobertura superou os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de compensação, posto que nitidamente causou abalo e potencial repercussão no tratamento da enfermidade que acomete o autor. 13.

Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa.

Somente se admite a modificação do quantum, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração.

Para fixação da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas.

Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes.

O valor fixado pelo juízo singular é adequado. 14.

Recurso conhecido e não provido. 15.

Sem custas e sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. 16.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1994323, 0709407-38.2024.8.07.0014, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.) Neste ponto, ressalta-se que “os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas.

Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual.

Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista” (TJDFT, Acórdão 1681228, 07139850320228070018, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/3/2023, publicado no PJe: 5/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, considerando a natureza de urgência do procedimento, sua finalidade terapêutica e não estética, concluo pela obrigatoriedade da cobertura da cirurgia de urgência com utilização de OPME indispensável ao ato cirúrgico.

Assim, diante da urgência do quadro clínico reconhecida pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento do autor, é que se fez necessária a realização da cirurgia de urgência (id 219682862).

Além disso, o próprio laudo médico já mencionado e a guia de internação constante do id 228213742, fls. 02, é claro ao indicar a urgência da internação hospitalar, o que impunha à operadora o dever de autorizar imediatamente o procedimento.

Diante desse quadro, cabia à ré cumprir com a cobertura contratual em regime de urgência, nos moldes do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que assegura cobertura obrigatória em tais hipóteses.

In verbis: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) A negativa da requerida desconsiderou a urgência atestada no laudo médico e guia de solicitação de internação.

Quanto ao caráter de urgência do procedimento cirúrgico indicado pelo profissional que assiste o paciente está bem demonstrado na solicitação de internação e relatório médico acostado aos autos.

A recusa da requerida é, portanto, manifestamente abusiva.

Não cabe à operadora do plano de saúde avocar para si o exame técnico do quadro de saúde do beneficiário, pois somente o médico que examinou presencialmente o paciente, e que investe anos de sua vida em estudo e aperfeiçoamento profissional, dispõe de conhecimento e experiência, está autorizado a fazê-lo.

No mais, as alegações da parte requerida a respeito da necessidade ou não de utilização de OPME são conjecturas especulativas que não prevalecem em relação ao exame clínico, in loco, realizado pelo médico.

Comprovada a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde, é forçoso reconhecer a inexigibilidade do débito cobrado pelo hospital requerido em relação à parte autora, devendo o Hospital Anchieta cobrar tal valor diretamente do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF).

Por outro lado, por se tratar de um dever legal e contratual, o usuário deverá arcar com a coparticipação devida ao plano de saúde, observados os limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde.

Nesse sentido: JUIZADO DE FAZENDA PÚBLICA.

INAS.

COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA NA SENTENÇA.

COPARTICIPAÇÃO DEVIDA.

ATUALIZAÇÃO DO DÉBITO.

PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO.

ART. 3º DA EC 113/2021.

TAXA SELIC.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

Se a sentença condenou o INAS a autorizar o tratamento de saúde, deixando de se manifestar sobre o pedido formulado na contestação de desconto da coparticipação, deve ser suprida a omissão pela instância revisora.

Nesse sentido, o usuário deverá arcar com a coparticipação, observados os limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde. 2. [A] partir de 09/12/2021, início da vigência da EC nº 113/2021, nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza [do débito], deve-se observar a incidência da SELIC, sem cumulação com qualquer outro índice". (ARE 1477066 Relator (Min.

Luís Roberto Barroso.

Julgamento: 08/02/2024) 3.

Recurso conhecido e provido para autorizar o desconto da coparticipação e determinar que o valor do dano moral seja atualizado pela Selic, nos termos do art. 3º da EC 113/2021.

Ficam mantidos os demais termos da sentença. (Acórdão 1869051, 07573698520238070016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 27/5/2024, publicado no PJe: 15/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ADEQUAÇÃO NO VALOR DA CONDENAÇÃO.

COPARTICIPAÇÃO.

DEVER LEGAL E CONTRATUAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I.

Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente em parte os pedidos para "condenar o réu ao custeio do tratamento médico prescrito (Cisplatina 25mg/m2, Gemcitabina 1000mg/m2 e Durvalumabe 1500mg) e ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais".

Em seu recurso relembrou que a negativa no atendimento foi decorrente da parte autora estar em período de carência.

Ainda, assinala que é plano de saúde na modalidade de autogestão, de modo que não se submete às regras da ANS, inclusive acerca de cobertura contratual mínima.

Defende que a negativa no atendimento foi amparada na regra contratual, ressaltando a ausência de dano moral.

Subsidiariamente, pugna pela redução do valor da condenação.

Enfim, assinala que a sentença deixou de elencar o dever de coparticipação quanto ao tratamento determinado.

II.

Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo.

Contrarrazões apresentadas.

III.

A parte autora aderiu ao plano de saúde "INAS" (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 13/02/2023.

Os documentos ID 50178281, págs. 10-16 e ID 50178283, págs. 2-9 atestam que a parte autora compareceu na unidade hospitalar no dia 18/02/2023 se queixando de dores, sendo que em tomografia realizada no dia 20/02/2023 foi apurada a existência de formação sugestiva de colangiocarcinoma, com a necessidade de aprofundar naquela averiguação.

Assim, no dia 02/03/2023 foi realizada biópsia, sendo o seu resultado determinante para atestar o diagnóstico de câncer.

Desse modo, foi solicitado no dia 16/03/2023 o início do procedimento de quimioterapia com os medicamentos indicados na demanda.

Contudo, no dia 21/03/2023 a pretensão foi indeferida pelo plano de saúde sob o fundamento de que a paciente estava em período de carência, devendo aguardar até 12/08/2023 (ID 50178280).

Enfim, consigne-se que a parte autora ajuizou a presente demanda em 29/03/2023, com decisão deferindo a antecipação dos efeitos da tutela no dia 30/03/2023, de modo que, cumprindo aquela decisão, o plano de saúde autorizou o procedimento quimioterápico no dia 31/03/2023.

IV.

Não obstante as teses da recorrente de que é um plano de saúde na modalidade de autogestão e de que não se submete ao rol mínimo de cobertura fixado pela ANS, constata-se que a negativa no tratamento foi amparado na necessidade de aguardar o prazo de carência de 180 dias (ID 50178280).

V.

A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1º §2º), estabelece no artigo 35-C, "I", a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência ("como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente"), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, "c" daquela lei).

No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." VI.

Na situação dos autos a parte autora recebeu no dia 02/03/2023 o diagnóstico de câncer metastático do fígado, com necessidade de realização de quimioterapia, sendo evidente o caráter de emergência do procedimento, face a existência de risco imediato à sua vida.

Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas.

Assim, mantém-se a sentença quanto a condenação do réu a custear o tratamento prescrito.

VII. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral.

No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer.

Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.

VIII.

O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa.

Na hipótese, a autorização do procedimento aconteceu no dia 31/03/2023.

Assim, ainda que aquela autorização tenha sido decorrente de ordem judicial, pontue-se que a parte autora não ficou desassistida.

Desse modo, ponderando a angustia vivenciada, e considerando que não há comprovação de que o atraso de poucos dias no início do tratamento tenha sido determinante para acarretar maiores prejuízos a saúde da autora, deve o valor do dano moral ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

IX.

Quanto ao pedido subsidiário para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, constata-se que a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos "para, confirmando a liminar concedida, condenar o réu ao custeio do tratamento médico prescrito".

Assim, ainda que por ocasião da análise do pedido liminar a decisão tenha mencionado a necessidade de observar as regras de custeio no regulamento do GDF Saúde, não há determinação semelhante na parte dispositiva da sentença, sendo necessária a sua reforma para elucidar a manutenção da obrigação legal/contratual da parte autora em efetuar a coparticipação face o tratamento disponibilizado pela parte ré.

Desse modo, deve a sentença ser reformada para elucidar que, quanto ao tratamento assegurado à parte autora, devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto nº 27.231/2006 e anexos) e na Portaria nº 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações.

No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) X.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Sentença reformada para reduzir a condenação por danos morais para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), bem como para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora de arcar com a coparticipação pelo tratamento, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto nº 27.231/2006 e anexos) e na Portaria nº 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações.

Mantidos os demais termos da sentença.

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei nº 9.099/95.

XI.

A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei nº 9.099/95. (Acórdão 1755665, 07032783920238070018, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 8/9/2023, publicado no PJe: 27/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, o pedido de danos morais não comporta acolhimento.

No caso em análise, não se vislumbra a ocorrência de abalo moral indenizável.

A controvérsia estabelecida decorre essencialmente de discussão contratual sobre a responsabilidade pelo custeio de OPME utilizada em procedimento cirúrgico, havendo elementos que indicam a negativa de cobertura do material por parte do plano de saúde e o posterior lançamento da cobrança pelo hospital.

Importa ressaltar que, mesmo diante da negativa de cobertura pelo INAS, o autor não ficou desassistido.

O tratamento foi imediatamente ofertado pelo Hospital Anchieta, e a cirurgia foi realizada sem qualquer impedimento, preservando-se a integridade física do paciente.

Nesse cenário, não se extrai qualquer violação à dignidade ou à honra do requerente que possa justificar reparação por danos morais, pois foi realizada a cirurgia que necessitava.

Ademais, quanto ao Hospital Anchieta, houve a inscrição em cadastro de inadimplentes com fundamento em cobrança que guardava verossimilhança e decorria de contrato particular assinado pelo autor, não havendo que se falar em conduta ilícita.

Assim, no caso dos autos, a cobrança foi efetuada após prestação de serviço hospitalar que, embora questionada judicialmente, não se revelou manifestamente abusiva ou de má-fé.

A inscrição do nome do autor nos cadastros de inadimplentes foi baseada em nota fiscal emitida e contrato firmado com o hospital, o que afasta o requisito da ilicitude da conduta, essencial à responsabilização civil para condenação em danos morais.

DISPOSITIVO.

Diante de todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, para: a) DECLARAR a inexigibilidade do débito no valor de R$ 37.200,62 (id 228217448) em relação ao autor, determinando que o réu Hospital Anchieta se abstenha de realizar qualquer cobrança diretamente do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00; b) CONDENAR o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF) ao pagamento do valor de R$ 37.200,62 (id 228217448) ao Hospital Anchieta, referente aos custos da cirurgia realizada pelo autor, autorizada a cobrança da parte autora em relação ao custeio da coparticipação, nos limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde; c) DETERMINAR exclusivamente que o requerido Hospital Anchieta exclua/retire o nome do autor do cadastro de inadimplentes, no prazo de 10 dias, limitado ao objeto desta lide (id 228217448).

Quanto aos danos morais, JULGO-OS IMPROCEDENTES.

Sobre a atualização do débito, deve incidir, até 08/12/2021, correção monetária pelo IPCA-E, desde o vencimento, sem ocorrência de juros de mora, tendo em vista que a citação ocorreu após a promulgação da EC 113/21.

Após 09/12/2021, incide a SELIC, sem ocorrência de juros, pois já contabilizados pelo referido índice.

Sem custas ou honorários, na forma do artigo 27 da Lei n. 12.153/09 c/c o artigo 55 da Lei n.º 9.099/1995.

A remessa necessária é prescindível, nos termos do art. 11 da Lei n. 12.153/09.

Após o trânsito em julgado, considerando a presente condenação em obrigação de fazer, proceda-se à expedição de ofício, nos termos do art. 12 da Lei 12.153/2009.

No tocante à obrigação de pagar quantia, proceda-se à alteração da classe e assunto dos autos para “cumprimento de sentença contra a Fazenda Pública”.

Remetam-se os autos à Contadoria Judicial, a fim de que apresente o valor atualizado do débito, observando o disposto na presente sentença.

Caso o procurador da parte autora pretenda o destaque dos honorários contratuais, deverá instruir o feito com o respectivo instrumento de contrato, caso ainda não o tenha feito, sob pena de preclusão.

Com os cálculos da Contadoria Judicial, atualize-se o valor da causa, bem como intimem-se as partes para ciência e eventual impugnação no prazo de 15 dias.

Não havendo impugnação, expeça-se RPV ou precatório, considerando o limite estabelecido para obrigação de pequeno valor.

Expedida a Requisição de Pequeno Valor – RPV, intime-se a Fazenda Pública para pagamento no prazo de 60 dias úteis, conforme art. 13, I, da Lei nº 12.153/2009.

Efetuado o pagamento da RPV, intime-se a parte autora, a fim de oportunizar que, no prazo de 05 dias, apresente seus dados bancários e se manifeste a respeito da liquidação do débito, sob pena de anuência tácita ao cumprimento integral da obrigação.

Havendo anuência da parte credora com o pagamento realizado ou com o transcurso do prazo sem manifestação, expeça-se o respectivo alvará de levantamento e venham os autos conclusos para extinção.

Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

Sentença registrada e publicada eletronicamente.

Intimem-se.

Sentença proferida em auxílio cumulativo no Núcleo de Justiça 4.0.

HEVERSOM D’ABADIA TEIXEIRA BORGES Juiz de Direito Substituto