TJDFT - 0715249-78.2024.8.07.0020

Direito Civil e Processual Civil.

Ação cominatória e indenizatória por danos morais.

Plano de saúde.

Operadora.

Entidade de autogestão.

Finalidade lucrativa.

Concorrência no mercado.

Inexistência.

Relação de consumo.

Inocorrência.

Código de Defesa do Consumidor.

Inaplicabilidade.

Beneficiária acometida de psicose lúpica.

Internação hospitalar.

Necessidade.

Prescrição.

Natureza emergencial.

Cobertura.

Carência.

Prazo legal (180 dias).

Incidência.

Afastamento legal.

Excludente de cobertura proveniente da fluência do prazo de carência.

Infirmação.

Internação e tratamento.

Operadora.

Recusa injustificada.

Limitação de tempo e modulação da forma do tratamento no período de carência.

Tratamento emergencial.

Previsões írritas.

Exegese conforme a natureza e destinação do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 11, 12, V, e 35-C, I).

Ilícito contratual.

Custeio.

Asseguração.

Modulação consoante o objeto contratado.

Dano moral.

Recusa de cobertura ilegal e ilegítima.

Ofensa à regulação legal literal.

Agravamento do sofrimento da paciente.

Compensação pecuniária devida. quantum.

Adequação.

Proporcionalidade e razoabilidade.

Apelação conhecida e desprovida.

Sentença mantida.

I.

Caso em exame 1.

Cuida-se de apelação interposta em face da sentença que, resolvendo a ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, aviada de operadora de plano de saúde de autogestão em virtude de negativa de internação emergencial em razão de ter sido a beneficiária acometida de psicose lúpica, enquadrando-se em situação de emergência médica, acolhera os pedidos.

II.

Questão em discussão 2.

As questões objeto do apelo cingem-se à aferição da legitimidade da negativa de cobertura para internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde, em razão de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes, e, outrossim, à aferição se da negativa de cobertura emergira danos morais suportados pela autora e, se o caso, o importe arbitrado fora adequadamente mensurado.

III.

Razões de decidir 3.

A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2º e 3º). 4.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 5.

Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência. 6.

Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à beneficiária/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérios efeitos, inclusive à sua própria integridade corporal, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei nº 9.656/98, rts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento. 7.

A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de psicose lúpica, reclamando internação em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 8.

O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira. 9.

A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e da própria lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).

IV.

Dispositivo 10.

Apelação conhecida e desprovida.

Sentença mantida.

Unânime.

  Poder Judiciário da UniãoTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS  1ª Turma Cível18ª Sessão Ordinária Virtual - 1TCV (período 4 a 11/6/2025)  Ata da 18ª Sessão Ordinária Virtual da Primeira Turma Cível, período de julgamento de 4 a 11 de junho de 2025, iniciado o julgamento no dia 4 de Junho de 2025 às 13:30, sob a presidência do Excelentíssimo Senhor Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO, Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores:  TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO, ROMULO DE ARAUJO MENDES, DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA e CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO.

Lida e aprovada a ata da sessão anterior, foram julgados 183 (cento e oitenta e três) processos, sendo 15 (quinze) processos retirados de julgamento e 16 (dezesseis) processos foram adiados e inseridos na pauta virtual subsequente para continuidade de julgamento, conforme processos abaixo relacionados: JULGADOS 0739516-82.2021.8.07.0000 0718695-14.2022.8.07.0003 0728066-42.2021.8.07.0001 0736502-87.2021.8.07.0001 0745386-40.2023.8.07.0000 0730717-07.2022.8.07.0003 0717859-79.2024.8.07.0000 0737904-38.2023.8.07.0001 0706095-75.2024.8.07.0007 0700807-16.2024.8.07.0018 0701668-27.2023.8.07.0021 0734280-47.2024.8.07.0000 0735120-57.2024.8.07.0000 0736980-93.2024.8.07.0000 0740126-45.2024.8.07.0000 0745521-49.2023.8.07.0001 0744313-96.2024.8.07.0000 0745604-34.2024.8.07.0000 0700168-49.2020.8.07.0014 0747099-16.2024.8.07.0000 0704262-83.2024.8.07.0019 0748771-59.2024.8.07.0000 0701089-48.2024.8.07.0020 0749682-71.2024.8.07.0000 0749835-07.2024.8.07.0000 0702639-18.2023.8.07.0019 0750602-45.2024.8.07.0000 0712354-07.2024.8.07.0001 0750999-07.2024.8.07.0000 0751994-20.2024.8.07.0000 0720453-97.2023.8.07.0001 0752398-71.2024.8.07.0000 0740981-21.2024.8.07.0001 0752971-12.2024.8.07.0000 0753142-66.2024.8.07.0000 0754715-42.2024.8.07.0000 0721025-98.2024.8.07.0007 0727469-68.2024.8.07.0001 0730764-16.2024.8.07.0001 0000003-87.2022.8.07.0009 0744630-91.2024.8.07.0001 0701845-83.2025.8.07.0000 0700154-97.2025.8.07.9000 0702255-44.2025.8.07.0000 0708639-54.2024.8.07.0001 0718174-07.2024.8.07.0001 0724815-45.2023.8.07.0001 0770930-79.2023.8.07.0016 0702916-23.2025.8.07.0000 0742217-42.2023.8.07.0001 0700841-30.2024.8.07.0005 0703355-34.2025.8.07.0000 0703560-63.2025.8.07.0000 0703646-34.2025.8.07.0000 0722626-94.2023.8.07.0001 0703890-60.2025.8.07.0000 0703686-44.2024.8.07.0002 0703938-19.2025.8.07.0000 0703979-83.2025.8.07.0000 0704013-58.2025.8.07.0000 0704217-05.2025.8.07.0000 0704297-66.2025.8.07.0000 0704622-41.2025.8.07.0000 0704665-75.2025.8.07.0000 0720614-83.2023.8.07.0009 0702777-02.2024.8.07.0002 0705348-15.2025.8.07.0000 0705784-71.2025.8.07.0000 0705828-90.2025.8.07.0000 0705995-10.2025.8.07.0000 0706038-44.2025.8.07.0000 0709990-91.2022.8.07.0014 0706293-02.2025.8.07.0000 0705916-91.2022.8.07.0014 0706344-13.2025.8.07.0000 0707121-17.2024.8.07.0005 0706524-29.2025.8.07.0000 0703022-83.2024.8.07.0011 0706587-54.2025.8.07.0000 0706626-51.2025.8.07.0000 0706874-17.2025.8.07.0000 0706895-90.2025.8.07.0000 0707011-96.2025.8.07.0000 0707031-87.2025.8.07.0000 0707139-19.2025.8.07.0000 0709488-72.2024.8.07.0018 0713986-59.2024.8.07.0004 0707669-23.2025.8.07.0000 0707758-46.2025.8.07.0000 0707768-90.2025.8.07.0000 0701132-61.2023.8.07.0006 0714567-54.2022.8.07.0001 0707975-45.2023.8.07.0005 0708264-22.2025.8.07.0000 0703391-07.2024.8.07.0002 0708355-15.2025.8.07.0000 0708393-27.2025.8.07.0000 0705411-25.2021.8.07.0018 0714296-50.2024.8.07.0009 0708867-95.2025.8.07.0000 0713863-19.2024.8.07.0018 0709049-81.2025.8.07.0000 0709054-06.2025.8.07.0000 0709089-63.2025.8.07.0000 0709098-25.2025.8.07.0000 0725323-54.2024.8.07.0001 0709208-24.2025.8.07.0000 0714275-47.2024.8.07.0018 0704037-54.2023.8.07.0001 0709544-28.2025.8.07.0000 0737194-81.2024.8.07.0001 0709775-55.2025.8.07.0000 0709788-54.2025.8.07.0000 0700399-88.2025.8.07.0018 0709848-27.2025.8.07.0000 0717567-73.2024.8.07.0007 0710222-43.2025.8.07.0000 0710487-45.2025.8.07.0000 0706622-88.2024.8.07.0019 0710856-39.2025.8.07.0000 0712543-25.2024.8.07.0020 0711162-08.2025.8.07.0000 0715249-78.2024.8.07.0020 0708770-90.2024.8.07.0013 0711466-07.2025.8.07.0000 0711740-68.2025.8.07.0000 0711801-26.2025.8.07.0000 0711859-29.2025.8.07.0000 0753114-95.2024.8.07.0001 0715342-20.2023.8.07.0006 0712382-41.2025.8.07.0000 0712601-54.2025.8.07.0000 0715592-80.2024.8.07.0018 0747177-41.2023.8.07.0001 0712982-62.2025.8.07.0000 0710314-28.2024.8.07.0009 0707940-88.2023.8.07.0004 0712078-73.2024.8.07.0001 0710446-52.2024.8.07.0020 0715669-89.2024.8.07.0018 0710627-83.2024.8.07.0010 0713389-68.2025.8.07.0000 0713782-70.2024.8.07.0018 0712356-74.2024.8.07.0001 0713548-11.2025.8.07.0000 0734915-25.2024.8.07.0001 0713792-37.2025.8.07.0000 0704344-50.2024.8.07.0008 0718703-42.2023.8.07.0007 0719045-71.2023.8.07.0001 0713959-54.2025.8.07.0000 0700973-94.2023.8.07.0014 0716707-39.2024.8.07.0018 0714617-58.2024.8.07.0018 0714467-97.2025.8.07.0000 0712327-41.2022.8.07.0018 0715247-37.2025.8.07.0000 0749658-11.2022.8.07.0001 0703783-47.2020.8.07.0014 0705776-16.2024.8.07.0005 0715498-55.2025.8.07.0000 0715065-31.2024.8.07.0018 0728855-70.2023.8.07.0001 0705048-12.2023.8.07.0004 0714606-62.2024.8.07.0007 0738760-59.2024.8.07.0003 0704260-44.2023.8.07.0021 0706899-74.2023.8.07.0008 0756975-89.2024.8.07.0001 0717366-48.2024.8.07.0018 0721749-34.2022.8.07.0020 0716367-49.2024.8.07.0001 0710797-58.2024.8.07.0009 0718842-57.2024.8.07.0007 0704605-12.2024.8.07.0009 0006851-78.2013.8.07.0018 0706009-88.2025.8.07.0001 0704379-86.2024.8.07.0015 0700073-14.2023.8.07.0014 0723061-34.2024.8.07.0001 0709346-63.2022.8.07.0010 0718176-43.2025.8.07.0000 0705606-67.2022.8.07.0020 RETIRADOS DA SESSÃO 0700263-32.2022.8.07.0007 0705766-63.2024.8.07.0007 0727059-10.2024.8.07.0001 0715290-87.2024.8.07.0006 0708889-56.2025.8.07.0000 0702607-71.2022.8.07.0011 0727431-56.2024.8.07.0001 0745050-33.2023.8.07.0001 0722220-39.2024.8.07.0001 0705044-09.2022.8.07.0004 0726276-18.2024.8.07.0001 0715232-68.2025.8.07.0000 0708810-72.2024.8.07.0013 0733952-17.2024.8.07.0001 0716045-69.2024.8.07.0020 ADIADOS 0705567-09.2022.8.07.0008 0711485-38.2024.8.07.0003 0700907-88.2025.8.07.0000 0735077-20.2024.8.07.0001 0717352-97.2024.8.07.0007 0705200-04.2025.8.07.0000 0706158-87.2025.8.07.0000 0731188-58.2024.8.07.0001 0724503-74.2020.8.07.0001 0711279-03.2024.8.07.0010 0709996-38.2025.8.07.0000 0722561-65.2024.8.07.0001 0712329-60.2025.8.07.0000 0709176-02.2024.8.07.0017 0731756-74.2024.8.07.0001 0718673-88.2024.8.07.0001 A sessão foi encerrada no dia  12 de junho de 2025 às 18:11. Eu, Juliane Balzani Rabelo Inseri, Diretora e Secretária de Sessão da 1ª Turma Cível, de ordem do Excelentíssimo Desembargador Presidente, lavrei a presente ata que, depois de lida e aprovada, vai por mim subscrita e assinada.