TJDFT - 0701615-32.2025.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0701615-32.2025.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: EDIANE DE MAGALHAES SOUZA ALVES REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A EDIANE DE MAGALHAES SOUZA ALVES ajuizou ação de conhecimento em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, tendo como objeto a condenação do réu a fornecer à parte autora parto cesariano.

A tutela de urgência foi deferida.

Relatório dispensado pelo art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Fundamento e decido.

Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I, do CPC.

A questão posta nos autos é, eminentemente, de direito e a prova documental já acostada é suficiente para a solução da controvérsia.

Na inteligência do art. 4º do CPC, é dever de todos os atores do processo velar pela celeridade processual e razoável duração do feito e, portanto, quando presentes as condições para julgamento antecipado, sua realização é de rigor.

Não há questões preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas por este juízo.

Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem com verifico a legitimidade das partes e o interesse de agir.

Passo ao exame do mérito.

A controvérsia consiste em determinar se o réu deve fornecer à parte autora o procedimento de parto cesariano.

Consoante disposto nos artigos 196 e 198, II, da Constituição Federal, "a saúde é direito de todos e dever do Estado", que se obriga a prestar aos cidadãos "atendimento integral", além de já se encontrar tal direito respaldo na jurisprudência do e.

TJDFT.

Ainda, conforme a previsão do art. 6º, c/c art. 196, ambos da Constituição Federal de 1988, o direito à saúde é um direito social, impondo-se ao Poder Público o dever de garantir seu acesso de modo universal e igualitário, de modo que a matéria tratada transcende a questão contratual.

Quanto à responsabilidade de fornecimento do tratamento, deve-se pontar que a autora aderiu ao plano de saúde fornecido pelo requerido, o qual é regulado pelo Decreto 27.231/06 e possui como base para fornecimento de tratamentos as diretrizes prescritas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por se tratar de plano de autogestão, não se aplicam ao caso as disposições previstas na Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), mas sim as regras da Lei 9.656/98.

Veja: RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

INAS.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA.

PACIENTE ACOMETIDO POR ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) 6.

O INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.º 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ.

Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98.

Já os dispositivos desta lei são regulamentados pela ANS.

Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. (...)(Acórdão 2000220, 0719334-16.2024.8.07.0018, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 19/05/2025, publicado no DJe: 28/05/2025.) Deve-se destacar o previsto na lei 9.656/1998, a qual dispõe acerca das exigências mínimas aos planos de assistência à saúde: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; No caso em exame, restou demonstrado, por meio do relatório médico de id. 222971422 que a parte autora necessita do procedimento vindicado para abordar a situação apresentada, a fim de evitar a complicação no parto, o sofrimento e, em última análise, o óbito do nascituro, sendo importante mencionar que não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento que poder ser fornecido, especialmente quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente (AgRg no AREsp 831660/CE).

Como se não bastasse, o e.

TJDFT reconhece a condição aferida pelo médico assistente como de urgência para fins de autorização do procedimento vindicado.

Veja: APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARTO CESÁREO.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA MÉDICA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

VALOR.

CRITÉRIO BIFÁSICO.

REDUÇÃO.

RECURSO PROVIDO. 1.

A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do dever de custeio de parto cesáreo, em caráter de emergência, por força do quadro etiológico médico, da paciente, de “desproporção cefalo-pélvica associado à braquicardia fetal sustentada e macrossoma fetal”. 2.

A regra prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é obrigatório o custeio do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência ou de urgência. 2.1.

O art. 12, inc.

V, alínea “c”, do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para o custeio do tratamento nos casos de urgência e emergência. 2.2.

Nos casos de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde autorizar os procedimentos médicos indicados, independentemente do período geral de carência. 3.

No presente caso o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa do tratamento indicado à paciente, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional de saúde a respeito da necessidade de assistência médica imediata, por meio de parto cesáreo, decorrente da relatada situação de urgência relatada pelo profissional de saúde. 4.

Em relação ao valor da compensação do dano moral experimentado pela consumidora tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm sustentado que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar no enriquecimento sem causa da parte nem no aviltamento do interessado à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 4.1.

Relativamente ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial nº 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais. 5.

A partir da análise das condutas do prestador de serviço e da consumidora, bem como da interferência ilícita na esfera extrapatrimonial da apelada, e ainda, da condição financeira das partes; finalmente, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, deve ser reduzido o valor da condenação da ré para o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 6.

O art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, determina que "nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º".

A aludida regra deve ser aplicada na presente hipótese, considerado o valor da condenação. 7.

De acordo com a regra prevista no art. 85, § 8ª-A, do CPC, recentemente incluído pela Lei nº 14.365/2022, na fixação do montante alusivo aos honorários de advogado devem ser observados os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2º deste artigo, aplicando-se o que for maior.

Assim, deve haver o reajuste do valor referente aos aludidos honorários fixados na sentença. 8.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1778045, 0711192-11.2023.8.07.0001, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJe: 16/11/2023.) Com base nas premissas acima, a negativa de fornecimento do equipamento em questão é ilegal, merecendo acolhimento o pleito inicial.

No que se refere ao pedido de danos morais, a reparação por danos morais está prevista na Constituição Federal de 1988, a qual afirma o seguinte: Art. 5º (...) V – é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; (...) X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; Além disso, deve-se destacar a disposição constitucional quanto à responsabilidade civil da Administração Pública quanto aos atos praticados por seus agentes: Art. 37. (...) § 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.

Ainda, para gerar o dever de indenizar por parte do Estado, deve-se comprovar a existência da conduta lesiva, o dano ocorrido e o nexo de causalidade entre os dois fatos, estabelecendo-se no ordenamento jurídico pátrio a teoria do risco administrativo.] Como se não bastasse, tanto a doutrina quanto a jurisprudência indicam que o dano moral somente se caracteriza quando há abalo de aspecto da personalidade, desrespeito à honra, ao nome ou à boa fama do lesado, devendo tal turbação superar o mero aborrecimento condizente com a vida em sociedade.

No caso em exame, nota-se que a parte requerida deixou de autorizar, quando solicitado, procedimento feito pelo médico que assiste a parte autora, o que gera angustia e sofrimento maiores que os condizentes com a vida em sociedade, pois a probabilidade de piora ou óbito da parte pela falha do plano de saúde fere aspecto da personalidade da parte, a qual contratou o serviço de saúde justamente no intuito de não se preocupar com acesso à saúde.

Acerca do tema, o e.

TJDFT já decidiu pela existência de dano moral em casos análogos ao dos autos: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

AUTORIZAÇÃO EXAME.

MAMOTOMIA.

CÂNCER DE MAMA.

NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANO MORAL CONFIGURADO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

SELIC.

EC 113/2021.

RECURSO DO REU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)10.

Em relação aos danos morais também entendo que a autora/recorrente tem razão.

Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a autora/recorrente.

Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col.

STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura.

Portanto, indevida a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação do réu/recorrido à obrigação de custear o tratamento indicado.

A recusa injustificada em autorizar o exame descrito pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade.

Trata-se de dano moral "in re ipsa", que prescinde de comprovação.

O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido.

Desse modo, fixo o dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Precedente da Primeira Turma: Acórdão n.º 1600103. 11.

Entendo que assiste razão ao réu/recorrente sobre a correção monetária, devendo ser utilizada a Selic nos termos da EC 113/2021. 12.

RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO. 13.

RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTO PROVIDO.

Sentença reforma para condenar o INAS/DF a pagar à autora/recorrente R$ 2.945,00 (dois mil, novecentos e quarenta e cinco reais), desde o desembolso, a título de danos materiais.

Condeno o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, desde a citação.

Os valores deverão ser corrigidos monetariamente exclusivamente pela SELIC na forma da EC 113/2021. 14.

Custas, beneficiária da gratuidade de justiça e isenção legal.

Sem condenação em honorários advocatícios perante ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1885669, 07126934620238070018, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2024, publicado no DJE: 10/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA CÂNCER.

PACIENTE IDOSO E CARDIOPATA.

VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE PSÍQUICA.

DANO MORAL "IN RE IPSA" CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) Evidente, portanto, que a negativa de cobertura de tratamento necessário à preservação de sua saúde, e talvez até mesmo de sua vida, é causa de transtorno que ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral "in re ipsa", na medida em que a resistência do plano de saúde agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo beneficiário.

Nesse sentido, "(...) a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado." REsp 1668302/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017.

IV.

Por fim, sendo de fato cabível à espécie a reparação pelos danos causados à autora, oportuno verificar o quantum indenizatório, levando em conta os prejuízos por ela sofridos e ponderando que a indenização não seja desproporcional ao dano causado, bem como o grau de culpa da parte ré para a ocorrência do evento.

O valor da indenização deve ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, pautando este pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aliados a critérios essencialmente forjados pela doutrina e pela jurisprudência pátrias, à míngua de referencial legislativo, dado o repúdio do ordenamento jurídico pátrio à tarifação do dano moral.

Ademais, deve o julgador atentar para o equilíbrio da indenização, de modo a não permitir que esta se transforme em fonte de enriquecimento sem causa (Código Civil, art. 884), mas sirva de fator de desestímulo ao agente ofensor na prática de condutas antijurídicas.

Nestes termos, tenho que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte autora.

V.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO para reformar a sentença e condenar o recorrido ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, a ser atualizado desde o arbitramento pela SELIC, que já engloba correção monetária e juros de mora, nos termos do art. 3º da EC n. 113/2021.

VI.

Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, art. 55 da Lei nº 9.099/95.

VII.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, os termos do art. 46 da Lei 9099/95. (Acórdão 1907878, 07126285120238070018, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/8/2024, publicado no DJE: 27/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) RECURSO INOMINADO.

INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO DA MAMA.

RECUSA INDEVIDA.

COPARTIPAÇÃO.

DESCONTO AUTORIZADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 2.

De acordo com o parecer técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 1, o procedimento de mastectomia - com cirurgia plástica reconstrutiva - é obrigatória no tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama. 3.

Se a guia preenchida pelo médico assistente em 27/6/2023 (ID 64680990 e 64680967) indicou tumoração pericapsular da mama com crescimento rápido e biópsia duvidosa, foi indevida a negativa de cobertura de 18/7/2023 (ID 64680968) sob o argumento de que os procedimentos de reconstrução da mama com implantação de prótese não se enquadram na cobertura obrigatória. 4.

Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto. 5.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. 7.

Sem custas ou honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95). (Acórdão 1936634, 07091278920238070018, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJE: 4/11/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto ao valor, deve ser fixado levando-se em conta a extensão do dano, a condição econômica de quem praticou o referido dano, além dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da parte autora.

No feito, com base nessas premissas, mostra-se razoável o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) para ressarcir o dano sofrido.

Por derradeiro, quanto ao pleito da parte requerida, deve-se apontar que, conforme a jurisprudência acima anotada, o desconto de coparticipação deve ser autorizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada.

Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento de parto cesariano, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, nos termos do relatório médico, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC.

Por conseguinte, resolvo o mérito da demanda, com base no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Intime-se às partes e aguarde-se o trânsito em julgado.

Após, expeça-se o ofício do art. 12 da Lei 12.153/09, bem como cumpra-se as disposições seguintes.

Considerando a presente condenação da Fazenda Pública em obrigação de pagar quantia, proceda-se a alteração da classe e assunto dos autos para a de “cumprimento de sentença contra a Fazenda Pública Mediante Execução Invertida”, por tratar-se de dívida de pequeno valor e com baixa conflituosidade.

Após, encaminhem-se os autos ao Distrito Federal para que, no prazo de 15 dias, elabore os cálculos do valor atualizado do débito.

Vindo os cálculos do valor devido, ouça-se a parte autora, no prazo de 15 dias.

Decorrido o prazo sem apresentação dos valores pela Fazenda Pública, remetam-se os autos à Contadoria Judicial para cálculo e com a devolução intimem-se as partes.

Caso a parte autora pretenda o destaque dos honorários contratuais, deverá instruir o feito com o respectivo instrumento de contrato, sob pena de preclusão, sendo-lhe oportunizado ainda que apresente seus dados bancários para futuro recebimento dos valores.

Não havendo impugnação, expeça-se a requisição de pequeno valor ou, se for o caso, expeça-se a requisição de precatório.

Caso haja impugnação aos cálculos apresentados, ouça-se a parte executada para manifestação em 15 dias e venham os autos conclusos.

Sendo expedida a RPV, intime-se a Fazenda Pública para pagamento no prazo de 60 dias corridos, conforme art. 80 da Resolução 303 do CNJ.

Com a notícia de pagamento, expeça-se os respectivos alvarás de levantamento e retornem conclusos para sentença.

Na eventualidade do transcurso do prazo de 60 dias, sem notícia do pagamento da RPV, retornem os autos à Contadoria Judicial para atualização do débito e, em seguida, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD, nos termos do art. 13, § 1º, da Lei 12.153/09.

Realizado o bloqueio, ouça-se o Distrito Federal no prazo de cinco dias, conforme art. 854, § 3º, do CPC.

Não havendo impugnação proceda-se à liberação da quantia em favor da parte credora e venham os autos conclusos para sentença.

Sentença registrada eletronicamente.

P.

I.

Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

DF, 3 de junho de 2025 22:08:56.

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Art. 8º, parágrafo único, da Lei 11.419/06