TJDFT - 0704517-64.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des.

Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0704517-64.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMANDA MELO DE ALMEIDA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal interposto pela autora contra decisão interlocutória, em ação de obrigação de fazer c.c indenizatória, que indeferiu pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Recebo a inicial e emenda.

Passo à análise da tutela de urgência.

A autora argumenta, em síntese, que é portadora de “condromalácia patelar bilateral grau IV, lombociatalgia crônica refratária e sensibilização neural” e “artralgia bilateral nos joelhos, com crepitações, tendinopatia do quadríceps e condropatia patelar grau IV”.

Assim, os especialistas que a atendem recomendaram uma nova modalidade de tratamento, visando assegurar uma maior qualidade de vida com a supressão das dores, viabilizando também eventual gravidez mais saudável e tranquila.

O tratamento consiste nos seguintes procedimentos: denervação facetária, infiltração foraminal, bloqueio neurolítico peridural sacral, bloqueio de nervos geniculares, punção articular de joelho bilateral, ultrassonografia e radioscopia.

No entanto, o plano de saúde negou o pedido, após submetê-lo a uma junta médica Alega que todos os procedimentos estão previstos no rol da ANS e que a definição do tratamento a ser utilizado é do médico assistente, cuja recomendação não pode ser objeto de recusa pelo plano de saúde.

Requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize todos os procedimentos solicitados e materiais necessários. É o relatório.

Decido.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, e são: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Os elementos juntados aos autos, entretanto, não são suficientes a evidenciar a probabilidade do direito alegado pela parte autora nem o perigo da demora.

Conforme documento de id 225007015, o plano de saúde réu instaurou junta médica para a análise dos procedimentos pleiteados pela autora.

O parecer, no entanto, foi totalmente divergente da opinião do relatório médico do especialista indicado pela autora, por entender não ter ficado caracterizada "a causa de a dor ser de origem facetária e/ou foraminal" e por isso foi emitido "parecer desfavorável a realização de infiltrações e denervações facetárias e/ou foraminais." Além disso, com indicação de ampla base bibliográfica, destacou-se que "os bloqueios neurolíticos são melhor indicados em casos de lombalgia onde a origem da dor é neoplásica, além disso possuem alguns indesejados efeitos colaterais." Restou ainda consignado no laudo técnico que: "Bloqueio periférico não é terapia efetiva para o caso em tela.

Desfavorável ao bloqueio de nervo periférico, por estimulação, neurotomia, rizotomia, refrigeração ou ablação térmica, uma vez que não há evidência científica corroborando com o seu uso para o tratamento de condropatia, tendinite ou lesão ligamentar do joelho.

Vale ressaltar que não existe nenhum Guideline de grandes sociedades (AAOS, OARSI entre outras) que possua em seus protocolos assistenciais os bloqueios neurológicos periarticulares como linha assistencial." O laudo médico ressalta ainda ser "desfavorável a infiltração articular com acido hialurônico pois o mesmo não possui evidência científica adequada que comprove de forma consistente a sua eficácia.

Os estudos disponíveis apresentam problemas metodológicos, como pequeno número de pacientes, seguimento curto, população heterogênea, co-intervenções e ausência de cegamento, além de resultados conflitantes.

A literatura atual mostra resultados clínicos heterogêneos com acido hialurônico em comparação a outros tratamentos como o uso dos corticosteroides intra-articulares." Por fim, como os procedimentos supramencionados não foram validados pelo parecer técnico, os procedimentos e materiais de apoio foram igualmente negados Sobre a controvérsia, a Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece os procedimentos a serem adotados pela operadora de plano de saúde nos casos em que se averiguar divergência entre o tratamento sugerido pelo médico assistente do paciente beneficiário e a seguradora de saúde, ocasião em que deverá ser formada junta médica formada por 3 (três) profissionais, dentre eles o médico assistente, o da operadora e o médico desempatador (art. 6º, § 1º da RN 424/2017 da ANS).

Além disso, o art. 20 da referida Resolução prescreve que: “A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” Assim, a princípio, a negativa está amparada na lei e no regulamento, cabendo ressaltar que o médico desempatador foi escolhido pelo médico que assiste a autora e que foi apresentada a devida justificativa para a negativa, amparada sobretudo na ausência de comprovação científica da eficácia dos procedimentos solicitados.

Desse modo, nesta análise inicial e perfunctória dos autos, não é possível verificar a ocorrência de qualquer irregularidade nos procedimentos praticados pelo plano de saúde, diante dos regramentos acima expostos, análise que exige maior dilação probatória, o que, por si só, impede a concessão da medida liminar pleiteada pela autora, uma vez que a existência de parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde.

Assim, revela-se imprescindível exame mais aprofundado e exauriente, após a instrução do feito, para resolução adequada da questão.

Portanto, em sede de cognição sumária é temerário a concessão da tutela, uma vez que, a despeito do quadro clínico da autora, é necessário apreciar se a conduta médica delineada pelo especialista indicado pela autora é ou não efetiva para o tratamento da condição clínica apresentada.

Assim, resta necessário o aguardo da marcha normal do processo a fim de que, após a dilação probatória necessária ao caso, seja determinada ou não a necessidade dos procedimentos pleiteados.

Por fim, o parecer técnico deixa claro que o tratamento vindicado é eletivo, não havendo caráter de urgência ou emergencial, portanto, de modo que também não se vislumbra perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No mesmo sentido entendimento deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

JUNTA MÉDICA.

PARECER NEGATIVO.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

NECESSIDADE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2.

A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de Junta Médica sobre o procedimento requerido.

Realizada Junta Médica, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3.

Legítima, em princípio, a recusa da cobertura, não é possível, pelo menos em sede de cognição sumária, obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão mantida. (Acórdão 1890223, 07175367420248070000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2024, publicado no DJE: 26/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.” Em suas razões, a agravante sustenta, em suma, que a negativa de cobertura é abusiva, pois restringe obrigação inerente ao próprio contrato.

Acrescenta que não cabe à operadora substituir o médico assistente, mormente no caso em que a escolhe do procedimento se deu em detrimento de intervenção cirúrgica.

Ressalta que todos os procedimentos têm previsão no rol da ANS.

Por fim, consubstancia a urgência nas fortes dores que sente diariamente, limitação motora e distúrbios de sono, fatores que a impedem de realizar tarefas corriqueiras.

Postula a concessão de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de que seja determinada a cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico assistente e, ao final, a reforma da decisão agravada.

Preparo recolhido (ID. 68625281). É o relatório.

DECIDO.

O recurso é tempestivo e regular.

Na forma do art. 1015, inciso I, do CPC, o ato impugnado é recorrível.

Conheço, pois, do recurso.

Nos termos do art. 1019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pode o relator antecipar os efeitos da tutela recursal se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Discute-se a decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência, cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

Examino a probabilidade de provimento do recurso.

A agravante alega abusividade na negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico que a acompanha.

Sobre o tema a Lei que rege os contratos de plano de saúde, Lei n. 9.656/1999, com redação modificada pela Lei n. 14.454, de 2022, estabelece: “Art. 10. ..................................................... § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A decisão impugnada foi tomada com base na decisão da junta médica formada na forma da Resolução n. 424/2017 pela douta Juiza Grace Pereira: “Sobre a controvérsia, a Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece os procedimentos a serem adotados pela operadora de plano de saúde nos casos em que se averiguar divergência entre o tratamento sugerido pelo médico assistente do paciente beneficiário e a seguradora de saúde, ocasião em que deverá ser formada junta médica formada por 3 (três) profissionais, dentre eles o médico assistente, o da operadora e o médico desempatador (art. 6º, § 1º da RN 424/2017 da ANS).

Além disso, o art. 20 da referida Resolução prescreve que: “A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” Assim, a princípio, a negativa está amparada na lei e no regulamento, cabendo ressaltar que o médico desempatador foi escolhido pelo médico que assiste a autora e que foi apresentada a devida justificativa para a negativa, amparada sobretudo na ausência de comprovação científica da eficácia dos procedimentos solicitados.

Desse modo, nesta análise inicial e perfunctória dos autos, não é possível verificar a ocorrência de qualquer irregularidade nos procedimentos praticados pelo plano de saúde, diante dos regramentos acima expostos, análise que exige maior dilação probatória, o que, por si só, impede a concessão da medida liminar pleiteada pela autora, uma vez que a existência de parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde.” A Resolução referida na decisão impugnada, de 2017, sofreu modificação com a edição da Lei n. 14.454/2022, que lhe é posterior.

Contudo, remanesce a exigência de critérios de evidencia científica em caso de o procedimento não constar do rol da ANS, conforme previsto no § 13, inciso I e II, referidos.

A agravante foi diagnosticada com condromalácia patelar bilateral grau IV, lombociatalgia crônica refratária e sensibilização neural” e “artralgia bilateral nos joelhos, com crepitações, tendinopatia do quadríceps e condropatia patelar grau IV, além de outras comorbidades que a impedem de realizar atividades triviais de rotina (ID. 224845045 e 224845046 do proc. de origem).

A decisão impugnada indeferiu o pleito baseada na conclusão de ordem científica: “O parecer, no entanto, foi totalmente divergente da opinião do relatório médico do especialista indicado pela autora, por entender não ter ficado caracterizada "a causa de a dor ser de origem facetária e/ou foraminal" e por isso foi emitido "parecer desfavorável a realização de infiltrações e denervações facetárias e/ou foraminais." Além disso, com indicação de ampla base bibliográfica, destacou-se que "os bloqueios neurolíticos são melhor indicados em casos de lombalgia onde a origem da dor é neoplásica, além disso possuem alguns indesejados efeitos colaterais." Restou ainda consignado no laudo técnico que: "Bloqueio periférico não é terapia efetiva para o caso em tela.

Desfavorável ao bloqueio de nervo periférico, por estimulação, neurotomia, rizotomia, refrigeração ou ablação térmica, uma vez que não há evidência científica corroborando com o seu uso para o tratamento de condropatia, tendinite ou lesão ligamentar do joelho.

Vale ressaltar que não existe nenhum Guideline de grandes sociedades (AAOS, OARSI entre outras) que possua em seus protocolos assistenciais os bloqueios neurológicos periarticulares como linha assistencial." O laudo médico ressalta ainda ser "desfavorável a infiltração articular com acido hialurônico pois o mesmo não possui evidência científica adequada que comprove de forma consistente a sua eficácia.

Os estudos disponíveis apresentam problemas metodológicos, como pequeno número de pacientes, seguimento curto, população heterogênea, co-intervenções e ausência de cegamento, além de resultados conflitantes.

A literatura atual mostra resultados clínicos heterogêneos com acido hialurônico em comparação a outros tratamentos como o uso dos corticosteroides intra-articulares." De outra parte, o agravo não apresentou elementos de convicção suficiente para desconstituir as conclusões da decisão impugnada.

A alegação de abusividade deve ser respaldada por demonstração cientifica da eficácia e impossibilidade de substituição do tratamento.

Assim, não vislumbro, no presente momento processual, a probabilidade do direito da agravante para a concessão do pleito.

ISSO POSTO, indefiro antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Em face do que dispõe o art. 938, § 3º. do CPC, determino a realização de diligência para oitiva do NATJUS a respeito da eficácia do tratamento e evidencia cientifica do plano de tratamento à luz do § 13, I e II da Lei de regência.

Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira.

Após a diligência ouça-se as partes sobre as conclusões.

Oficie-se ao juízo de origem.

AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator (j)