TJDFT - 0708524-02.2025.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6ª Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0708524-02.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ALYNNE GLEYCE DE JESUS SILVA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 226046756, autos originários) que, na ação de obrigação de fazer proposta por ALYNNE GLEYCE DE JESUS SILVA, deferiu a tutela de urgência a fim determinar que a ré autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, conforme solicitado no relatório médico, nos seguintes termos: “A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto ao direito da autora de exigir, com fundamento no plano de saúde contratado com a ré (ID 225837430), a autorização para a realização do procedimento, que lhe foi prescrito (ID 225837444), para o alívio da sobrecarga da coluna vertebral devido ao diagnóstico de dorsalgia, lombociatalgia e mamas gigantes (hipertrofia mamária grau 5).

Isso porque, como cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, a parte ré não pode, sob pena de colocar em risco a saúde da autora e frustrar a própria finalidade do contrato, limitar, com base na ausência de cobertura no rol de procedimentos da ANS (ID 225837427), as alternativas ao tratamento proposto à autora, pois aquele rol constitui apenas referência básica para cobertura obrigatória, sem excluir outras coberturas, principalmente quando há indicação de eficiência do tratamento proposto pelo médico assistente (ID 225837444).

Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que a autora não pode ficar desprovida do plano privado de assistência à saúde para o tratamento das suas lesões na coluna lombar mediante realização da cirurgia de mamoplastia redutora, que se apresenta como sendo imprescindível à saúde da autora, tendo em vista “o quadro de dores e limitações na coluna dorsal e lombar, devido a volumosos tecidos mamários” (ID 225837444), que evidentemente compromete o desempenho das suas atividades do cotidiano.

Em situações análogas, o e.

TJDFT decidiu que: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA).

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não há que falar em perda de interesse processual, pois, quando solicitada a cobertura da cirurgia, o contrato de saúde, do qual a autora é beneficiária, estava plenamente em vigor. 2.

A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 3.

A negativa de custeio de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime o plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, por ser apenas referência básica para cobertura obrigatória, principalmente se há indicação do médico assistente. 4.

No caso concreto, o conjunto probatório demonstra que o médico assistente recomendou a cirurgia para a correção funcional e reconstrução mamária. 5.

Apelação não provida.

Preliminar rejeitada.

Unânime. (Acórdão 1886080, 0708176-34.2023.8.07.0006, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/06/2024, publicado no DJe: 12/07/2024.) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

GIGANTOMASTIA MAMÁRIA.

TIPO DE AÇÃO.

SÚMULA 608 DO STJ.

REPETITIVO. 1.

Apelação cível interposta em ação de fazer cumulada com danos morais, voltada para obrigar a operadora do plano de saúde a realizar a cirurgia de mamografia redutora, em razão do quadro clínico de gigantomastia mamária.

A parte autora interpôs recurso de apelação para condenar o plano de saúde ao pagamento dos danos morais, ao passo que a operadora do plano recorreu para reformar a sentença procedente. 2.

Aplica-se ao caso as regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula n. 608 do STJ. 3.

Embora haja o Parecer Técnico n. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, que exclui a obrigatoriedade da mamoplastia para correção de hipertrofia mamária, a Lei n. 14.454/22 tornou o rol de procedimentos exemplificativo, a depender dos requisitos legais para autorização do procedimento. 4.

O art. 10, §13º, da Lei n. 9.656/98, com as alterações da Lei n. 14.454/22, impõe o requisito da comprovação da eficácia baseada em evidência científica e o plano terapêutico, o que foi realizado pela parte autora, inclusive quanto a recomendação por avaliação internacional de tecnologia em saúde.

O parecer do NATJUS em caso análogo confirmou que a intervenção cirúrgica é o único tratamento definitivo para a gigantomastia. 5.

Precedentes deste Tribunal de Justiça autorizando a realização da cirurgia de mamoplastia redutora em casos de gigantomastia mamária: Acórdão 1413587, 07048556020208070017, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 18/4/2022; Acórdão 1402618, 07091375820218070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022; Acórdão 1313209, 07217756020208070001, Relator: HUMBERTO ULHÔA, , Relator Designado:JOÃO EGMONT 2ª Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no DJE: 10/2/2021. 6.

Não se desconhece a moderna jurisprudência do STJ no sentido de ser devida a indenização por danos morais em caso de negativa de cirurgias.

Contudo, os laudos médicos apresentados indicaram que o problema de autoestima aconteceu porque a parte autora apresenta gigantomastia e não porque a negativa do plano afetou seu estado psíquico, que é anterior à negativa da operadora do plano. 7.

No caso dos autos, a parte autora já convive com sua condição de saúde há algum tempo e não há demonstração de que a negativa de internação lhe gerou abalo psíquico, dor física, temor ou sofrimentos, conforme alegado no recurso de apelação. 8.

Recursos de apelação conhecidos e não providos.

Honorários sucumbenciais majorados em 2%, diante da sucumbência recíproca. (Acórdão 1788143, 0715616-96.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/11/2023, publicado no DJe: 04/12/2023.) Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré cobrar, em se definindo contrariamente a lide, as despesas do tratamento cirúrgico indicado à parte autora (art. 302 do CPC), DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 05 (cinco) dias contado da intimação desta decisão, autorize a realização do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, código TUSS: 30602351 x2, conforme solicitado no relatório médico de ID 225837442, promovendo o custeio de todas as despesas, inclusive com os materiais necessárias à realização do referido procedimento, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos.

Por outro lado, no que concerne à designação de audiência de conciliação, verifica-se que as circunstâncias da causa evidenciam ser inviável a obtenção de conciliação, na medida em que as partes estão envolvidas em conflito de interesses caracterizado por elevada litigiosidade resultante da própria negativa manifestada pela ré na guia de solicitação de internação (ID 225837427).

Neste contexto, com fundamento no art. 139, inciso II, do CPC, segundo o qual o juiz velará pela duração razoável do processo, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, pois não se justifica o atraso da marcha processual com a realização de ato processual que não contribuirá para a solução da lide dentro de um prazo razoável.

Desta maneira, expeça-se mandado de intimação e citação da ré, cujo termo inicial do prazo de 15 (quinze) dias, para oferecer contestação, observará o disposto no art. 335, caput e inciso III, do CPC.

Atribuo a presente decisão força de mandado de citação e intimação, que deverá ser cumprido em regime de urgência, inclusive, se for necessário, por oficial de justiça plantonista, no endereço da ré indicado na inicial (ID 225837414 - Pág. 1), conforme descrito abaixo: Nome: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL Endereço: Edifício Advance 2nd, SGAS 915, Lote 68A, Asa Sul, BRASÍLIA - DF - CEP: 70390-150 Intime-se a autora.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc.

I e 995, parágrafo único, ambos do CPC.

Segundo o art. 300, caput, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo.

A agravada-autora é beneficiária do plano de saúde prestado pela agravante-ré, na categoria ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (id. 225837430, autos originários).

A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 608 do STJ.

O relatório médico noticia que a agravada-autora é “portadora de dorsalgia, lombociatalgia e mamas gigantes (hipertrofia mamária grau 5).

Quadro de dores e limitações na coluna dorsal e lombar, devido a volumosos tecidos mamários nas mamas, apresentando dores na coluna dorsolombar, depressão na região supraclavicular bilateral, não consegue usar sutiã, dermatite de contato inframamária, parestesias no MSE e MIE, cifose aumentada da coluna dorsal.

Vide exames de RNM da col.

Lombar em anexo.

Presença de hérnia discal lombar central direita em L5-S1, quadro de dores na coluna irradiando para o MIE.

Indicação de tratamento cirúrgico com mamoplastia redutora (acentuada), não estética e salutar, para o alivia da sobrecarga coluna vertebral.

CID: M54.4 – LUMBAGO COM CIATICA, M54.6 – DOR NA COLUNA TORACICA, N62 – HIPERTROFIA DA MAMA.” (id. 225837444, autos originários).

O relatório médico esclarece ainda que a “paciente apresenta gigantomastia bilateral grau 5, portadora de volumoso tecido mamário bilateral com queixas importantes e limitantes da sua atividade de trabalho com dorsalgia, lombalgia, depressão acrômio clavicular, dermatite inframamária, fissura cutânea, parestesia de membros superiores com perda de força de flexão dos membros.

Indicado mamoplastia redutora não estética para alívio da sobrecarga da coluna vertebral.” (id. 225837442, autos originários).

O pedido de autorização do procedimento foi solicitado e negado pela agravante-ré, conforme guia de solicitação de internação acostada aos autos (id. 225837427, autos originários).

Havendo relatório médico demonstrando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, diante das lesões na coluna lombar da agravada-autora, tendo em vista “o quadro de dores e limitações na coluna dorsal e lombar, devido a volumosos tecidos mamários” (id. 225837444, autos originários), que compromete o desempenho das suas atividades do cotidiano, está demonstra a probabilidade do direito vindicado e o perigo de dano a ensejar o deferimento da tutela de urgência vindicada.

A cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da necessidade da realização do procedimento cirúrgico, a fim de aliviar a sobrecarga na coluna vertebral da agravada-autora.

Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela de urgência.

A alegação da agravante-autora de que não é obrigada contratualmente a autorizar o procedimento cirúrgico, não está amparada em prova inequívoca, porquanto não se trata de cirurgia estética, e sim cirurgia de mamoplastia redutora que “será de grande benefício para o tratamento lombar.” (id. 225837439, autos originários).

Diante da prescrição do cirurgião assistente e da necessidade premente da realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato.

A jurisprudência do STJ destaca "ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura” (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

Ademais, prescrito pelo médico cirurgião responsável pelo tratamento da agravada-autora, a realização do procedimento cirúrgico deve ser realizado conforme solicitado, incumbindo ao médico assistente decidir qual o melhor tratamento para a paciente.

Nesse sentido, não incumbe à agravante-ré decidir qual o melhor tratamento médico para a agravada-autora.

As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do beneficiário.

Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas.

Por fim, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o procedimento cirúrgico.

Em relação à multa, sua fixação visa garantir efetividade à tutela, que é evitar que a agravante-ré procrastine o cumprimento da decisão judicial.

Ressalte-se que a multa diária, nas ações que tenham por objeto cumprimento de obrigação de fazer não é pena, mas providência de cunho coercitivo, cuja finalidade é compelir a parte a cumprir a obrigação na forma específica e inibi-la de negar-se a cumpri-la.

Assim, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não se encontram presentes os requisitos necessários para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada.

Isso posto, indefiro o efeito suspensivo.

Intime-se a agravada-autora para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Comunique-se ao i.

Juízo.

Publique-se.

Brasília - DF, 12 de março de 2025.

VERA ANDRIGHI Desembargadora