TJDFT - 0700826-42.2025.8.07.0000

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

TRATAMENTO MÉDICO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

INDICAÇÃO.

PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Se o agravo interno se impõe contra a própria pretensão recursal promovida por meio do agravo de instrumento e, estando o presente processo apto a ser julgado, em observância ao princípio da economia processual e da razoável duração do processo, deve o mérito do agravo, desde logo, ser submetido a julgamento. 1.1.

Agravo interno prejudicado. 2.

A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear o tratamento médico consistente em procedimento cirúrgico. 3.

Os dados factuais trazidos aos autos demonstram que a agravada tem sido acompanhada por profissional médico de ortopedia para o tratamento de fortes dores na região da coluna cervical, torácica e lombar. 3.1.

Observe-se que após tentativas de tratamento por meio de condutas conservadoras não houve melhora no quadro de saúde apresentado pela paciente, razão pela qual o profissional mencionado recomendou que fosse submetida ao procedimento de “infiltração foraminal”. 3.2.

Pelo teor dos elementos de prova coligidos aos autos de origem, é possível perceber que foi negado, pelo plano de saúde, o custeio de parte dos insumos indicados. 4.

Diante da negativa parcial de custeio, o profissional responsável elaborou relatório de justificativa da necessidade de utilização dos insumos não autorizados. 4.1.

Com efeito, o custeio do tratamento indicado pelo plano de saúde, com o fornecimento dos respectivos insumos indicados, é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela recorrida, sobretudo diante da gravidade da situação em exame. 4.2.

Constata-se, assim, que o sucesso do tratamento indicado depende do custeio integral dos itens descritos no aludido laudo médico.

Destaque-se ainda que é atribuição do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado à paciente. 5.

Diante desse cenário, as ponderações articuladas pelo Juízo singular na decisão impugnada afiguram-se corretas e devem ser prestigiadas, pois as justificativas em sentido contrário não podem substituir a avaliação médica efetuada pelo profissional que acompanha a paciente. 5.1.

Ademais, convém ressaltar que os relatórios médicos coligidos aos autos evidenciam o esgotamento dos tratamentos com o uso de analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia, tendo sido persistente o quadro de dor aguda que provoca dor intensa e limitação funcional. 6.

Recurso conhecido e desprovido.

Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos nº 0700826-42.2025.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Agravada: Lucineide Ferreira de Souza D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos do processo nº0750828-47.2024.8.07.0001, assim redigida: “Para o tratamento da moléstia que a acomete, à autora foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID nº 218267614.

Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde, defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias, a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita nos "retro" aludido relatório médico.

Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré.

Atento, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência.

Cite-se e intimem-se, com urgência.

Sem prejuízo, promova a autora o recolhimento das custas iniciais.” (Ressalvam-se os grifos) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 67822623), em síntese, a inaplicabilidade do entendimento versado no enunciado nº 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de entidade que presta assistência à saúde na modalidade de autogestão.

Afirma que os procedimentos pretendidos pela agravada foram parcialmente concedidos em virtude de parecer emitido por junta médica, após análise do quadro clínico apresentado pela paciente.

Argumenta que de acordo com as normas regulamentares expsdidas pela Agência Nacional de Saúde, nas hipóteses em que houver divergência entre a indicação profissional que acompanha o paciente e o posicionamento adotado por auditor, deve ser instaurada junta médica para emissão de novo parecer, com a finalidade de analisar se o procedimento ou o material solicitado são, de fato, necessários.

Relata que no presente caso o profissional médico responsável pela emissão do novo parecer técnico manifestou-se pela negativa de custeio.

Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo para que seja determinada a suspensão dos efeitos da decisão interlocutória impugnada, bem como o subsequente provimento do recurso, com a reforma da decisão recorrida.

A guia referente ao valor alusivo ao preparo recursal, bem como o comprovante de pagamento respectivo, foram devidamente trazidos aos autos (Id. 67822624 e Id. 67822625). É a breve exposição.

Decido.

De acordo com a norma prevista no art. 1019, inc.

I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão.

A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que reste demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados (art. 995, parágrafo único, do CPC).

Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar se a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear o tratamento médico consistente em procedimento cirúrgico.

Os dados factuais trazidos aos autos demonstram que a demandante, ora agravada, tem sido acompanhada por profissional médico de ortopedia para o tratamento de fortes dores na região da coluna cervical, torácica e lombar.

Observe-se que após tentativas de tratamento por meio de condutas conservadoras não houve melhora no quadro de saúde apresentado pela paciente, razão pela qual o profissional mencionado recomendou que fosse submetida ao procedimento de “infiltração foraminal”.

Pelo teor do documento referido no Id. 218267616 dos autos de origem, é possível perceber que foi negado, pelo plano de saúde, o custeio de parte dos insumos indicados.

Diante da negativa parcial de custeio, o profissional responsável pelo atendimento à recorrida elaborou o relatório por mieo do qual justificou a necessidade de utilização dos insumos não autorizados (Id. 218267614 dos autos de origem), nos seguintes termos: AO CONVÊNIO – CASSI PACIENTE – LUCINEIDE FERREIRA DE SOUZA Paciente, 69 anos, apresenta dores intensas nas regiões cervical, torácica e lombar da coluna há cerca de 8 meses, com uma significativa restrição funcional que interfere em suas atividades profissionais.

O tratamento conservador utilizado, incluindo analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia, não trouxe alívio dos sintomas.

A paciente continua relatando dor severa, com pontuação de 8/10 na escala VAS, chegando a 10/10 em crises mais agudas.

Diante desse quadro de dor intensa e limitação funcional, solicito com urgência a realização de infiltração foraminal para aliviar a dor da paciente.

Esta intervenção é essencial para melhorar sua qualidade de vida e funcionalidade, que estão atualmente bastante prejudicadas.

Exames apontam: (em anexo) RNM COLUNA CERVICAL: Artrose de C1-C2; Corpos vertebrais com osteófitos.

Redução da altura discal com alterações degenerativas discogênicas dos platôs adjacentes de C4-C5 a C6- C7.

Barras disco-osteofitárias simétricas de C4-C5 a C6-C7, que deformam o saco dural.

Espessamento/ redundância dos ligamentos amarelos C4-C5 e C6-C7.

Artrose das uncovertebrais e das interapofisárias de C3-C4 a C6-C7, com redução multifatorial dos forames intervertebrais de C4-C5 a C6-C7; Líquido na interapofisária esquerda de C4-C5, por provável sobrecarga mecânica.

RNM COLUNA TORÁCICA: Alterações degenerativas espondilodiscais.

Redução da altura discal com alterações degenerativas discogênicas dos platôs adjacentes de D6-D7 a D9- D10.

Abaulamentos discais simétricos de D5-D6 a D11-D12, que deformam o saco dural.

Espessamento/ redundância dos ligamentos amarelos de D11-D12.

Artrose das interapofisárias de D11-D12 e D12-L1, com redução multifatorial dos forames intervertebrais de D6-D7 a D11 D12; Lipossubstituição da musculatura paravertebral.

RNM COLUNA LOMBAR: Listese de L4 sobre L5 e de L5 sobre S1; Espondilólise bilateral em L5.

Alterações degenerativas espondilodiscais com abaulamentos assimétrico para direita em L1-L2 e simétricos de L3-L4 a L5 S1, que deformam o saco dural.

Reduções multifatorial do canal raquiano nos planos de L4-L5 e L5-S1 e acentuadas das zonas subarticulares de L4-L5 e L5 S1.

Artrose das interapofisárias de L1-L2 a L5-S1, com redução multifatorial dos forames intervertebrais de L3-L4 a L5-S1.

Líquido nas interapofisárias de L5-S1, por provável sobrecarga mecânica.

Coalisão dos processos espinhosos de L2-L3 a L5-S1 e com edema em L3-L4 e L5-S1, caracterizando Baastrup.

A melhora da função articular é crucial para a recuperação global da paciente, pois permitirá um movimento mais livre e menos doloroso da coluna lombar.

A intervenção também visa prevenir futuras complicações decorrentes da imobilidade prolongada, como a atrofia muscular e a rigidez articular.

Portanto, é imperativo que a infiltração foraminal seja realizada com brevidade para proporcionar um alívio eficaz e duradouro dos sintomas.

A expectativa é que, com a redução da dor e a restauração da função articular, a paciente possa alcançar uma melhor qualidade de vida e funcionalidade, revertendo o impacto negativo que a dor crônica tem imposto sobre sua vida diária.

CID: M542 + M545 CBHPM/TUSS 40813363 - Infiltração foraminal e facetária ----------------------------------------------- 17 (C1-C2, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, D5-D6, D6-D7, D7-D8, D8-D9, D9-D10, D10-D11, D11-D12, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1) 31602126 - Bloqueio facetário para-espinhoso 17 31403220 - Microneurólise 03 40814106 - Discografia provocativa 01 40814092 – Discectomia percutânea (lombar) 01 MATERIAIS ESPECIAIS: - 08 Cânulas de Bloqueio com estimulação - sem radiofrequência - 01 Discografia - 01 Kit Discectomia Percutânea -para lombar – L3-L4 JUSTIFICATIVA: 1.

Sobre o uso da cânula: A cânula foi desenvolvida especificamente para bloqueio de nervos periféricos e do plexo em procedimentos de dor crônica e aguda, utilizando estimulação elétrica do nervo e/ou ultrassom.

Ela é aplicada para anestesiar o nervo, visando a redução ou eliminação da dor durante procedimentos cirúrgicos envolvendo extremidades superiores e inferiores.

Além disso, algumas vantagens adicionais do uso de OPME incluem: A cânula possui entrada lateral acoplada, permitindo a injeção do fármaco no alvo sem modificar a posição da ponta da agulha, o que não é possível com agulhas convencionais ao acoplar a seringa.

A cânula é radiopaca, proporcionando maior segurança ao médico para posicioná-la corretamente, enquanto as agulhas convencionais são radiolucentes, dificultando a localização do alvo.

A resistência do material de fabricação das cânulas é maior do que o das agulhas convencionais, minimizando o risco de quebra e desvio do trajeto durante o procedimento percutâneo.

A quebra pode exigir uma abordagem cirúrgica para remoção do fragmento, o que é indesejado.

O uso da cânula reduz a exposição à radiação ionizante, tornando o procedimento mais ágil e minimizando a exposição da equipe e do paciente. 2.

Quantidade de cânulas: A quantidade de cânulas é proporcional à quantidade de nervos a serem tratados.

A abordagem é realizada simultaneamente e bilateralmente.

A justificativa para esse quantitativo está relacionada às boas práticas clínicas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Ministério da Saúde (MS) e Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que desencorajam o reuso de agulhas descartáveis devido ao aumento do risco de infecções para o paciente e de contaminação para toda a equipe assistencial. É importante ressaltar que os fabricantes afirmam que a agulha reutilizada pode perder a afiação das bordas e do bisel, a siliconização do corpo da agulha e o sistema de ranhuras na parte interna do canhão, o que poderia facilitar a ocorrência de acidentes durante a punção.

Portanto, cada cânula é considerada de uso único ("single use"). 3.Discografia A discografia é um procedimento especializado e invasivo usado para investigar a integridade estrutural e determinar a origem da dor em um ou mais discos intervertebrais da coluna vertebral. 3 FORNECEDORES PARA COTAÇÃO CONFORME RN N° 428/17 1) Life Materiais Médicos –Rep.

Gabriel: E-mail [email protected] 2) Dinamic Life – Rep.

Fátima: E-mail [email protected] 3)Neogroup – [email protected]” (Ressalvam-se os grifos) Com efeito, o custeio do tratamento indicado pelo plano de saúde, com o fornecimento dos respectivos insumos indicados, é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela recorrida, sobretudo diante da gravidade da situação em exame.

Constata-se, assim, que o sucesso do tratamento indicado depende do custeio integral dos itens descritos no aludido laudo médico.

Destaque-se ainda que é atribuição do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado à paciente.

Diante desse cenário, as ponderações articuladas pelo Juízo singular na decisão impugnada afiguram-se corretas e devem ser prestigiadas, pois as justificativas em sentido contrário não podem substituir a avaliação médica efetuada pelo profissional que acompanha a paciente.

Ademais, convém ressaltar que os relatórios médicos coligidos aos autos evidenciam o esgotamento dos tratamentos com o uso de analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia, tendo sido persistente o quadro de dor aguda que provoca dor intensa e limitação funcional.

Por essa razão a verossimilhança dos fatos articulados pela recorrente não está demonstrada.

Fica dispensado o exame do requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo.

Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc.

I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc.

II, do CPC.

Publique-se.

Intime-se.

Brasília-DF, 16 de janeiro de 2025.

Desembargador Alvaro Ciarlini Relator