TJDFT - 0706911-44.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0706911-44.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: LEONDES GONCALVES SOARES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo réu, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer e indenizatória (0701514-92.2025.8.07.0003) ajuizada por LEONDES GONCALVES SOARES.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência requerida pelo agravado visando determinar a realização de exame de angiotomografia do coração com contraste, conforme prescrito pelo médico do autor.

A decisão inclui uma multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento e concede os benefícios da gratuidade de justiça ao autor, nos seguintes termos (ID: 223014173): “Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por LEONDES GONCALVES SOARES, em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Argumenta que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte ré e possui carteirinha de nº 702 103 816727 670.

Aduz que, consoante se extrai dos relatórios médicos anexos (docs. 7, 10 e 13), tem apresentado limitações importantes em sua capacidade física por ser portador de Insuficiência Cardíaca (CID I50, R074 e I05.0) e, em decorrência de seu quadro de saúde, já fora submetido a 3 internações no ano de 2024, tendo evolução de CF II para III, apesar de ter realizado terapia medicamentosa otimizada.

Afirma que, devido a disfunção na prótese biológica (docs. 7, 10, 13), o cardiologista que acompanha o autor, Dr.

Raphael Rossi Ferreira, CRM-DF 16694, fez duas solicitações ao plano de saúde réu, em 22/11/2024 e 17/12/2024 (docs. 8 e 11), pedindo a realização urgente de AngioTomografia do coração com contraste, mas, mesmo diante da urgência do pedido médico, o plano de saúde réu negou a cobertura do procedimento TC CORACAO - PARA AVALIACAO DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO, indispensável para avaliar medidas para programação de ViV mitral, sob o fundamento de que este não faz parte do rol de coberturas obrigatórias da ANS (docs. 9 e 12).

Requer, liminarmente, que seja tutela de urgência, para determinar que a ré autorize e custeie a realização da angiotomografia do coração com contraste, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos exatos termos prescritos pelo médico cardiologista que acompanha o autor, Dr.

Raphael Rossi Ferreira, CRM-DF 16694 (docs. 7, 10 e 13), sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Solicita, ainda, a concessão da gratuidade de justiça. É o relato necessário.

Decido.

Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos, verifico a probabilidade do direito e o periculum in mora.

Isso porque a angiotomografia do coração com contraste fora negada sob o argumento de que não faz parte do rol da ANS, mas a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu que o rol da ANS constitui apenas a referência básica dos tratamentos que devem ser custeados pelos planos de saúde, de modo que a situação de cada segurado deve ser verificada individualmente.

No caso, conforme laudo médico juntado aos autos (ID 222904298), há urgência na Tomografia do coração com contraste para programação de valve in valve mitral (paciente com disfunção se protese biologica n31 Sorin), para avaliar medidas para programação de ViV mitral.

O Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, na linha do que se pede, já decidiu: Direito à saúde.

Apelação.

Tratamento médico urgente.

Prescrição médica.

Recusa da operadora de saúde.

Danos morais.

Cabimento.

Recurso desprovido.

I.

Caso em exame 1.

Necessidade de tratamento médico urgente.

Recusa da operadora de saúde.

Danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

A prescrição médica e sua validade frente a mera recusa da operadora de saúde.

III.

Razões de decidir 3.

A controvérsia jurídica neste caso restringe-se à análise da obrigação da operadora de saúde em cobrir o tratamento médico de urgência e à eventual caracterização de dano moral. 4.

A operadora do plano de saúde negou a solicitação do procedimento, alegando genericamente que o tratamento não estava coberto pelo plano e exigindo da parte autora a comprovação técnica da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas, plano terapêutico e recomendações dos órgãos competentes.

Entretanto, ainda que o plano seja gerido sob a modalidade de autogestão, ele está sujeito às disposições da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde.

De acordo com os artigos 10 e 12 dessa legislação, a operadora é obrigada a fornecer e custear o tratamento necessário conforme prescrito pelo médico assistente, o que só pode ser contraditado com base em provas técnicas contrárias produzidas no ambiente judicial (TJDFT - 0704207-46.2021.8.07.0017-1697683488950-43731). 5.

No caso, de acordo com médico que acompanha o tratamento, a autora necessita urgentemente de procedimento cirúrgico para cobrir uma grave ferida que poderá provocar a perda da perna.

A operadora do plano limitou-se a informar que o curativo não está coberto, razão pela qual não autorizou o tratamento, sem sequer indicar os fundamentos da recusa ou pelo menos apresentar uma alternativa de tratamento, o que reforça o entendimento que o procedimento é adequado e insubstituível. 6.

São cabíveis danos morais em caso de recusa injustificada de tratamento de saúde.

IV.

Dispositivo 7.

Recurso desprovido. (Acórdão 1940638, 0707263-79.2024.8.07.0018, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) Ante o exposto, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorize e custeie a realização da angiotomografia do coração com contraste, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos exatos termos prescritos pelo médico cardiologista que acompanha o autor, Dr.

Raphael Rossi Ferreira, CRM-DF 16694 (ID 222904298), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

Intime-se.

Concedo os benefícios da gratuidade de justiça.

Anote-se.

Deixo de designar audiência de conciliação por entender que o acordo nesta fase inicial é improvável.

Cite-se e intime-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias.

A Resolução CNJ nº 345/2020 teve por escopo fomentar a utilização de tecnologia para oferecer ao cidadão o acesso à Justiça sem necessidade de comparecimento físico aos fóruns.

Assim, atendendo ao projeto idealizado pelo Conselho Nacional de Justiça, foi publicada a Portaria Conjunta 29, de 19 de abril de 2021, implantando, na Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o “Juízo 100% Digital”.

A tramitação exclusivamente por meio eletrônico dos processos neste Juízo já é uma realidade, forçada pela necessidade de adaptação à situação de pandemia de COVID-19, e se mostra proveitosa e frutífera, porquanto ensejadora de maior celeridade processual.

Atualmente são realizadas por videoconferência as audiências, os atendimentos do cartório judicial único (Balcão Virtual) e o atendimento agendado pelos advogados com os magistrados, o que continua da mesma forma sob o Juízo 100% Digital.

Assim, tendo em vista o princípio da cooperação e o disposto na Portaria Conjunta 29, de 19/04/2021, as partes deverão se manifestar sobre o interesse na adoção do “Juízo 100% Digital”, importando o silêncio, após duas intimações, aceitação tácita.

Deverão se pronunciar por escrito apenas aqueles que discordarem.” No agravo, a HAPVIDA pede o efeito suspensivo para que haja a suspensão dos efeitos da decisão agravada.

No mérito, pede o provimento integral ao presente agravo de instrumento, a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória ora combatida.

Afirma que o cerne da presente demanda se consubstancia na não autorização de fornecimento dos exames denominados TC CORACAO - PARA AVALIACAO DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO, cuja solicitação está em desacordo com o rol de procedimentos obrigatórios e suas diretrizes de utilização de tratamento criada pela ANS.

Alega que o art. 197 da CF permitiu a participação privada na prestação de serviços à saúde em caráter suplementar ao estado, e a Lei nº 9.656/1998 dispôs como seria a atividade dos Planos de Saúde.

Argumenta que, em seu art. 10, § 4º, a referida lei asseverou que: “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”.

E para regulamentar este novo ramo da Saúde Suplementar, a Lei nº 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização.

Assevera que a legislação específica não obriga as operadoras a disponibilizar todo e qualquer procedimento, mas apenas aqueles previstos em seu rol de procedimentos em eventos de saúde e, ainda assim, desde que obedecidas as diretrizes ali contidas.

O Rol ANS não é meramente exemplificativo.

Na verdade, com fito de manter seu carácter taxativo, este é atualizado periodicamente, sendo incluídos vários procedimentos, quando a ANS julga que são indispensáveis, através de estudos e pesquisas, por uma comissão de especialistas em cada área.

Afirma que, no tocante a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde, é importante esclarecer que a Lei nº 14.454/2022 não derrubou a taxatividade do Rol de procedimentos da ANS, tendo, apenas, mitigado os efeitos concretos da norma, permitindo, assim, que em situações excepcionais, tecnicamente justificadas, a cobertura seja obrigatória.

Aduz que a novatio legis, em momento algum afasta o caráter taxativo do ROL da ANS, tendo, apenas, mitigado os efeitos concretos da norma, permitindo, assim, que em situações excepcionais, tecnicamente justificadas, a cobertura seja obrigatória, consoante reproduz a norma contida nos incisos I e II do §13º do art. 10. É o relatório.

Decido.

O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e o preparo foi recolhido (ID 69188326 e 69188327).

Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5º, CPC).

Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer e indenizatória na qual a agravante busca autorização do plano de saúde agravado para a cobertura e realização de angiotomografia do coração com contraste, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto.

Ao que consta, a parte autora é beneficiário do plano de saúde contratado junto à requerida que, indeferiu a realização de exame correlato, o qual se revela indispensável segundo solicitação do médico que acompanha o paciente.

A esse respeito, de acordo com o relatório do médico que acompanha o paciente de ID 222904298, há urgência na Tomografia do coração com contraste para programação de valve in valve mitral (paciente com disfunção se protese biologica n31 Sorin), para avaliar medidas para programação de ViV mitral.

Com efeito, a plausibilidade do direito alegado encontra-se no relatório médico apresentado pelo autor, apontando pela indispensabilidade e urgência do procedimento, o qual, porém, tive cobertura negada pela operadora de saúde agravada.

Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tipo de exame ou tratamento por este indicado, tal como ocorreu no presente caso.

Este é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “(...) Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.” (4ª Turma, AgInt no AREsp 1444610/RJ, rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, DJe 01/07/2019). “(...) Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.” (4ª Turma, AgInt no AREsp 1452700/SP, rel.

Min.

Marco Buzzi, DJe 28/06/2019).

No mesmo sentido, colhe-se precedente deste TJDFT: “(...) A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2.

Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12). 4.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO”.(07135634820238070000, Relator: Alfeu Machado, 6ª Turma Cível, PJe: 21/7/2023.) - g.n. “(...) Havendo Relatório Médico expressando a necessidade do procedimento em virtude da gravidade da paciente, não pode o plano de saúde se esquivar de autorizar e custear, na área de cirurgia de ablação, o uso do ecocardiograma intracardíaco viewflex, conforme indicado e prescrito pelo médico do autor. 4 - A operadora do plano de saúde ao excluir o tratamento médico, malfere o princípio social do contrato e a vulnerabilidade do consumidor, nas circunstâncias em que demanda tratamento junto ao plano que aderiu, face a gravidade da enfermidade que o paciente possui. 5 - Recurso conhecido e desprovido”. (07372355320218070001, Relator: Romeu Gonzaga Neiva, 7ª Turma Cível, DJE: 7/2/2023.) - g.n. “(...) A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória.

Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2.

Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico. (...)”. (07072481720228070007, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, 6ª Turma Cível, DJE: 11/4/2023.) - g.n.

Outrossim, é nítida a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a requerente não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente, o que pode implicar em grave prejuízo a saúde da paciente.

Forte nesses fundamentos, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações.

Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC.

Após, retorne o feito concluso.

Brasília, 25 de fevereiro de 2025.

Desembargador JOÃO EGMONT Relator