TJDFT - 0718004-81.2024.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VAFAZPUB 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Endereço: SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Térreo, Sala T-03, Brasília/DF CEP 70620-000 // Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo n°: 0718004-81.2024.8.07.0018 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Requerente: EDNA CLAUDETE GUEDES SAIDE FRANCO Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CERTIDÃO Certifico que a parte Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL interpôs recurso de apelação de ID 238416257.

De ordem do MM.

Juiz de Direito, fica a parte apelada intimada a apresentar contrarrazões (CPC, artigo 1010, § 1º).

Prazo: 15 (quinze) dias.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, os autos serão remetidos ao E.

TJDFT (CPC, artigo 1010, §3º).

BRASÍLIA - DF, Quinta-feira, 05 de Junho de 2025 às 19:08:55.

LEILA CRISTINA RUAS GONCALVES DE CARVALHO Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Sala 207, 2º andar, Brasília/DF Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo: 0718004-81.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EDNA CLAUDETE GUEDES SAIDE FRANCO REU: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se ação ajuizada por EDNA CLAUDETE GUEDES SAIDE FRANCO em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS, pretendendo que o réu seja condenado ao custeio do medicamento DUPIXENT (DUPILUMABE) 300mg, nos termos da prescrição médica.

Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência à saúde gerido pelo INAS/DF.

Relata que foi diagnosticada com asma grave.

O médico prescreveu tratamento com dupilumabe.

Diz que o INAS/DF não autorizou a cobertura, sob alegação de que o produto não se encontra listado no DUT.

Aponta abusividade na conduta do INAS/DF.

Destaca que o regulamento assegura o tratamento; observa que o produto é indicado para a enfermidade.

Ressalta que o medicamento está autorizado pela ANVISA.

Acrescenta que a negativa lhe causou dano moral.

A decisão de ID 213633139 indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Citado, o INAS ofertou contestação (ID 218003235).

Afirma que o pedido do beneficiário deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT do GDFSaúde, sob pena de violação ao princípio da legalidade.

Salienta que o GDFSaúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, devido a inexistência de relação de consumo, conforme Súmula 608 do STJ.

Aduz que a beneficiária busca o custeio de medicamento não previsto no regulamento do plano, tal como o dos autos, comprometendo consideravelmente o equilíbrio contratual no que diz respeito ao custo da atividade.

Consigna que não há que se falar em indenização por danos morais, porquanto a negativa de atendimento está fundamentada na ausência de previsão no rol do GDFSaúde, observadas as normas legais e regulatórias aplicáveis.

Pondera que, para resguardar o equilíbrio financeiro atuarial do plano autogestão, a autora deve efetuar o pagamento da quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/2006).

Na hipótese de procedência do feito, pugna pela condenação ao pagamento de verba honorária se dê por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC.

Em réplica de ID 220744737, a autora reitera os termos da petição inicial.

Em ID 221714369, o INAS colacionou as informações prestadas pela autoridade administrativa.

Intimada, a parte autora apresentou a manifestação de ID 225579952.

A seguir, vieram os autos conclusos.

FUNDAMENTAÇÃO Fornecimento de medicação O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16.

O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil.

Art. 17.

Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete).

Art. 18.

São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1º.

Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2º.

Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3º.

A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT.

Art. 21.

As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração.

Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22.

Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV.” O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1.

Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2.

Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3.

Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4.

Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5.

Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6.

Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7.

Aparelhos ortopédicos; 8.

Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9.

Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10.

Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11.

Materiais e medicamentos importados; 12.

Vacinas e autovacinas; 13.

Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14.

Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15.

Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16.

Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17.

Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18.

Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19.

Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20.

Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21.

Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22.

Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23.

Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24.

Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25.

Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP, ambos da 2ª Seção, Relator Min.

Luis Felipe Salomão, DJ 3/8/2022, firmou orientação no sentido de que o rol de procedimentos definido pela ANS é taxativo, admitindo-se a imposição de cobertura para tratamento não listado apenas em caráter excepcional, desde que atendidos determinados requisitos.

Extrai-se da emenda do EREsp 1.886.929/SP o seguinte trecho: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) No caso em análise, cabe destacar que a relação mantida entre as partes envolve plano de assistência de saúde mantido em caráter de autogestão por entidade pública, não se submetendo o regime do CDC (Súmula 608/STJ).

O INAS é autarquia em regime especial criada pela Lei Distrital 3831/2006.

Tem por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

Após o julgamento do precedente acima citado, foi editada a Lei 14454/2022, que introduziu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9656/1998, com a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Observa-se que o medicamento DUPILUMABE é previsto no rol de procedimentos definidos pela ANS.

Com efeito, o anexo II da RN 465, da ANS, em seu item 65.9, traz a seguinte abordagem: 65.9 ASMA EOSINOFÍLICA GRAVE 1.

Cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe ou Dupilumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.

Como se vê, há indicação do uso de DUPILUMABE para tratamento de asma grave.

Além disso, a requerente se enquadra nos requisitos definidos pela ANS, visto que é diagnosticada com asma grave; não controlada apesar do uso de corticoide; e se enquadra em pelo menos um dos critérios listados – contagem de eosinófilos maior que 300 células/microlitro.

A negativa de cobertura pelo GDF SAÚDE-DF para o fornecimento do medicamento foi amparada na alegação de que o medicamento para tratamento da asma está fora da DUT, conforme documento de ID 213987099.

Ao contrário do alegado, a medicação prescrita é aprovada pela ANVISA para o tratamento de asma grave, como é o caso da autora.

Além disso, está incorporado no rol de medicamentos da ANS, não cabendo ao plano de saúde deixar de custear o tratamento recomendado.

Com isso, tem-se procedente o pedido de cobertura do tratamento com DUPILUMABE, pelo INAS em favor da autora, nos termos da prescrição médica.

Danos morais No tocante à indenização por dano moral, a pretensão não merece acolhimento.

O dano moral está intimamente ligado à dignidade da pessoa humana.

Na lição de Maria Celina Bodin de Moraes (“Danos à Pessoa Humana: uma leitura civil-constitucional dos danos morais”, 2003, Renovar, p. 132-133), o dano moral tem como causa a injusta violação a uma situação jurídica subjetiva extrapatrimonial, protegida pelo ordenamento jurídico através da cláusula geral de tutela da personalidade que foi instituída e tem sua fonte na Constituição Federal, em particular e diretamente decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana – o qual também é identificado com o princípio genérico de respeito à dignidade humana.

A prestigiada autora acrescenta que a dignidade se encontra fundada em quatro substratos e, por isso, corporificada no conjunto dos princípios da igualdade, liberdade, integridade psicofísica e solidariedade.

Sempre que houver ofensa relevante a esses valores, inevitavelmente, estar-se-á diante de hipótese de dano de natureza imaterial.

No caso em análise, nota-se que o pleito indenizatório da demandante se baseia exclusivamente na alegação de que houve negativa de fornecimento do medicamento, o que lhe ocasionou danos aos seus direitos de personalidade.

Contudo, o acervo probatório não conduz à conclusão pela existência de danos morais.

Apenas a negativa do réu ao fornecimento do medicamento, com fundamento em ausência de previsão regulamentar de cobertura, por si só, não indicaria conduta abusiva da entidade, bem como, a ausência de comprovação documental de violação a direito personalidade da autora, denota a inviabilidade do reconhecimento de indenização por danos morais.

Com isso, não há, portanto, dano moral a ser reparado.

DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para determinar a integral cobertura do tratamento com DUPIXENT (DUPILUMABE) 300mg, pelo INAS, nos termos da prescrição médica.

Resolvo o mérito da demanda, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil – CPC.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno a autora a arcar com o equivalente à metade das custas processuais.

Sem custas para o INAS/DF por ser isento.

Quanto aos honorários advocatícios de sucumbência, são fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 4º, III, do CPC, a serem repartidos entre os procuradores das partes à razão de metade para cada um, vedada compensação.

Após o trânsito em julgado, nada requerido, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

P.

R.

I.

BRASÍLIA, DF, 3 de abril de 2025 16:05:57.

ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Sala 207, 2º andar, Brasília/DF Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo: 0718004-81.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EDNA CLAUDETE GUEDES SAIDE FRANCO REU: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Em réplica (ID 220744737), a parte autora reitera o pedido de deferimento da tutela de urgência requerida.

Verifica-se que não foram trazidos novos elementos que justifiquem a modificação da decisão anteriormente exposta.

Nesse contexto, INDEFIRO o pedido de reconsideração.

Em observância ao disposto no art. 437, §1º, do CPC, intime-se a parte autora para se manifestar sobre a documentação juntada em ID 221714370.

PRAZO DE QUINZE DIAS.

BRASÍLIA, DF, 15 de janeiro de 2025 16:33:57.

ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito