TJDFT - 0726530-31.2024.8.07.0020

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RESTITUIÇÃO DE VALORES.

PROCEDIMENTO DE COLONOSCOPIA COM PLASMA DE ARGÔNIO.

HONORÁRIOS MÉDICOS DE LITOTRIPSIA.

NOTA FISCAL QUE NÃO DETALHA O PROCEDIMENTO E NEM OS PROFISSIONAIS CONTRATADOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 1° Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou parcialmente procedente o pedido inicial e condenou a requerida ao pagamento dos valores de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) relativos à restituição dos valores pagos nos exames e procedimentos e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de reparação por danos morais. 2.

Na origem, o espólio de C.

C.

M., representado pela inventariante, qualificada nestes autos, ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais.

Narrou que sua mãe era beneficiária e mantinha vínculo contratual de assistência de saúde com a empresa ré, com cobertura integral de serviços-médico-hospitalares em toda a rede credenciada e internação em acomodação tipo apartamento desde 11/09/22.

Destacou que, em 06/01/24, sua genitora foi internada na UTI do Hospital Brasília, com suspeita de infarto, onde permaneceu até 13/01/24, sendo transferida em UTI móvel para o Hospital do Coração do Brasil.

Salientou que foi fechado diagnóstico de grave enfermidade nas coronárias direita e esquerda, com a necessidade da realização dos procedimentos de Angioplastia Coronária de Stent Via Radial e colonoscopia, tendo sido submetida a terapia com cateter de plasma de argônio e de uma Litotripsia Intracoronária.

Destacou que a parte ré não autorizou a realização da terapia com plasma de argônio e, embora tenha autorizado o terceiro procedimento, negou que este fosse feito pelo profissional médico e pela equipe cirúrgica que acompanhava sua mãe.

Frisou que tais gastos foram pagos pela família.

Salientou que o ressarcimento foi negado depois de passados mais de 250 (duzentos e cinquenta) dias do ocorrido. 3.

Recurso próprio e adequado à espécie.

Preparo regular (ID 70412301).

Foram oferecidas contrarrazões (ID 70412305). 4.

Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor, uma vez que o plano de saúde recorrente é de autogestão enquadrando-se nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, o que não afasta a obrigação de cumprimento das cláusulas contratuais e garantia de tratamento médico de forma adequada. 5.

As questões devolvidas ao conhecimento desta Turma Recursal consistem na análise da obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos realizados e eventual possibilidade de reembolso, conforme os dados do contrato e dos documentos médicos juntados aos autos, além da verificação da ocorrência ou não de danos morais indenizáveis. 6.

Em suas razões recursais, a requerida, ora recorrente, alegou que não há o que se falar em custeio ou reembolso de exames/procedimentos que não estão enquadrados aos critérios referenciados no rol da ANS.

Destacou que a negativa da angioplastia transluminal por balão, não configurou recusa de cobertura, mas reclassificação técnica, visto que este está inserido no procedimento global autorizado, o que foi feito para eliminar a duplicidade de cobrança.

Explicou que o procedimento de cauterização com plasma de argônio foi indeferido para reembolso porque os documentos apresentados não comprovaram que o procedimento foi realizado em caráter de emergência, condição indispensável para justificar a cobertura excepcional.

Frisou que inexiste obrigatoriedade da prestação do procedimento solicitado por parte das operadoras, vez que tal assistência não está inserida no rol de coberturas obrigatórias.

Argumentou que o plano ao qual a mãe da recorrida estava inserida observava os ditames da Lei 9.656/95, bem como as Resoluções Normativas da ANS, devendo a prestação ocorrer em plena consonância com as regras definidas pela Agência Estatal, não havendo o que se falar em cobertura indistinta e irrestrita.

Salientou que os pedidos de reembolso devem vir acompanhados de documentação completa e a ausência de informações impede a validação do reembolso, não havendo o que se falar em irregularidade ou abusividade em sua conduta, já que cumpriu com o contrato firmado.

Reforçou que não houve nenhuma irregularidade de sua parte, tendo agido em conformidade com a legislação pátria, sendo incabível a condenação relativa à indenização por danos morais, ante o estrito cumprimento do que foi pactuado.

Ao final, requereu o conhecimento do recurso e o seu recebimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Subsidiariamente, caso não seja este o entendimento, que se fixe o reembolso nos limites da Tabela Geral do Auxílio (TGA) e que o valor da indenização por danos morais seja fixado de acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 7.

De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, de caráter taxativo e exaustivo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.

Nos termos do §13 do referido artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 8.

A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário.

São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provocar o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. 9.

A colonoscopia e o tratamento com cateter de plasma de argônio foram justificados pelo relatório médico (ID 70412273 e ID 70412274).

Além disso, constou do referido documento que houve a interrupção do sangramento, o que demonstra a eficácia do tratamento e o consequente dever de cobertura. 10.

Conforme descrito na inicial, autora se submeteu a dois procedimentos no coração.

Uma angioplastia coronária de Stent via radial, realizado no dia 15/01/24 e uma litotripsia intracoronária, realizada dia 29/01/24.

Pontuou que ambos os procedimentos foram autorizados, mas a recorrente negou o custeio dos honorários do médico e da equipe cirúrgica da segunda intervenção, que foram pagos pela família da de cujus, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em três parcelas de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme notas fiscais (ID 70412275).

Portanto, a discussão não se refere à negativa do procedimento, mas diz respeito à recusa ao pagamento dos honorários médicos do segundo procedimento. 11.

Consta nos autos laudo médico justificando a realização da primeira intervenção cardiológica (ID 70412272), realizada no dia 15/01/2024.

Contudo, não há comprovação da realização e da justificativa do segundo procedimento (litotripsia intracoronária).

Em contestação (ID 70412286, p.11), a recorrente argumentou que houve a negativa do reembolso dos honorários médicos porque verificou inconsistências documentais e o descumprimento dos requisitos essenciais para análise e aprovação, já que as notas enviadas não continham informações obrigatórias, como identificação do profissional executor (nome e CRM), discriminação dos valores unitários dos procedimentos e descrição detalhada dos atos médicos realizados.

Ressalte-se que o parágrafo primeiro da cláusula 16ª do contrato (ID 70412293, p.4) detalha quais as informações são necessárias para restituição do valor pago. 12.

Diferentemente da nota fiscal expedida quanto à colonoscopia (ID 70412277), na nota fiscal relativa os honorários médicos (ID 70412275), não constou informação quanto aos profissionais que realizaram o procedimento médico, tampouco os respectivos registros junto ao Conselho de Medicina.

Também não há referência específica quanto à data do procedimento e aos serviços prestados, limitando-se a informar a realização de litotripsia intracoronária.

Ademais, o pagamento da primeira parcela dos honorários foi efetuado em 18/01/24 (ID 70412276), contudo, conforme narrado pela parte autora, o procedimento foi realizado em 29/01/24.

Dessa forma, a parte autora não se desincumbiu de comprovar que efetuou o pedido de reembolso conforme as normas do plano de saúde, sendo incabível a restituição dos valores com fulcro em nota fiscal que não indica os respectivos profissionais médicos, tampouco detalha o procedimento realizado. 13.

Para configuração de ofensa moral reparável por meio da indenização pretendida, necessária a violação aos direitos da personalidade do indivíduo, de modo a afetar-lhe diretamente à dignidade (CF, art. 5º, inc.

V e X; CDC, art. 6º, inc.

VI).

O laudo médico (ID 70412273) destacou a necessidade da realização do procedimento de colonoscopia e o tratamento com cateter de plasma de argônio cuja situação era de urgência, diante do inegável estado grave da paciente.

Assim, o abalo emocional diante da negativa de cobertura no caso concreto é presumido e inerente à situação vivenciada, sendo cabível o arbitramento de indenização em razão dos danos morais. 14.

Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do valor, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração.

Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas.

Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes.

O montante fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto. 15.

Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de restituição de honorários médicos no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), nos termos do inciso I do art. 373 do CPC.

Mantidos os demais termos. 16.

Sem condenação em honorários, ante a ausência de recorrente, integralmente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. 17.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.