TJDFT - 0741442-93.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0741442-93.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: J.

M.

B.

REPRESENTANTE LEGAL: KAREN BATISTA DA SILVA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO 1.

Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por J.

M.

B. contra a decisão da 1ª Vara Cível de Sobradinho que, em ação de conhecimento, indeferiu a tutela provisória de urgência (autos nº 0713938-94.2024.8.07.0006, ID nº 212048341). 2.

Em suas razões, em suma, o agravante sustenta que necessita, com urgência, dos tratamentos prescritos (hidroterapia e Cuevas Medek Exercises), pois seriam indispensáveis ao restabelecimento do seu estado de saúde, conforme relatórios médicos anexados na origem. 3.

Relata que está amparado por tratamento em regime de Home Care (paralisia cerebral – CID 10: 80.9), mas a agravada não teria providenciado todos os itens exigidos nos relatórios médicos elaborados pela equipe que o acompanha, o que motivou o ajuizamento da ação de origem. 4.

Pede a antecipação de tutela recursal para que a agravada seja compelida a arcar com todos os itens indicados nos relatórios médicos (hidroterapia e Cuevas Medek Exercises), pois necessários ao seu tratamento, sob pena de multa diária. 5.

Sem preparo, mas o agravante informa que é beneficiário da gratuidade de justiça, deferida na origem. 6.

Cumpre decidir. 7.O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 8.Arelação jurídica é consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução nº 465/2021 da ANS. 9.Apetição inicial, distribuída em 23/9/2024, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID nº 211965029) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10.

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência poderá ser concedida quando demonstrados o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, assim como a probabilidade do direito vindicado. 11.

AANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde.

Houve uma ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. 12.

Os relatórios médicos anexados ao ID nº 211966558, págs. 1-3 dos autos originários, demonstra o quadro clínico do paciente e a necessidade de utilização das terapias de reabilitação (hidroterapia e Cuevas Medek Exercises – CME). 13.

Os relatórios médicos não destacam a necessidade de urgência ou emergência na realização das terapêuticas supracitadas, seja para evitar prejuízo irreparável à saúde do agravante ou para preservá-lo de iminente dano ao seu desenvolvimento, conforme ponderado na decisão recorrida. 14.

As terapias alternativas ou complementares, como a equoterapia (terapia com apoio de cavalo), musicoterapia, dentre outras, independente da narrativa da parte, não têm indicação para tratamento de urgência ou de emergência em sentido estritamente médico, em que a vida ou a saúde correm risco iminente de perecimento. 15.

O Conselho Nacional de Justiça (CNJ) fornece aos Juízes, com base na legislação médica, os conceitos de urgência e emergência: “O que determina as diferenças são a condição do paciente (com ou sem risco iminente de morte) e do que ele necessita de imediato (atendimento ou tratamento): A “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” (...) Dois marcos normativos servem de referência para os magistrados em relação ao direito à Saúde.

As definições de urgência e emergência acima, contidas na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, são a base para o atendimento ou tratamento médicos, independentemente se no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ou da Saúde Suplementar.

Porém, para as operadoras de planos e seguros de saúde, recorre-se à Lei nº 9.656, que regulou o funcionamento do setor em 1998, pois esta lei restringiu o conceito para o grupo de casos decorrentes de “acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. (Disponível em: https://www.cnj.jus.br/cnj-servico-qual-e-a-diferenca-entre-urgencia-e-emergencia-medicas/.

Acesso em: 19/10/2021). 16.

Como anotado anteriormente, o agravante possui 9 anos de idade.

A equoterapia, CME, hidroterapia, musicoterapia, dentre outras, não são as únicas terapêuticas de estimulação; é alternativa ou complementar, o que quer dizer que há outros tratamentos tradicionais indicados, pagos pelos planos de saúde. 17.

A afirmação de que não haverá qualquer risco no deferimento da medida, que é reversível, não tem pertinência.

A reversibilidade teórica não significa que o Juiz não deva considerar consequências práticas da sua decisão. 18.

A propósito, confira-se o art. 20 da LINDT: “Art. 20.

Nas esferas administrativa, controladora e judicial, não se decidirá com base em valores jurídicos abstratos sem que sejam consideradas as consequências práticas da decisão.

Parágrafo único.

A motivação demonstrará a necessidade e a adequação da medida imposta ou da invalidação de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa, inclusive em face das possíveis alternativas.” 19.

A experiência comprova que liminares concedidas com fundamento na empatia, produzem, quando cassadas, enormes perturbações à família, que será obrigada a devolver os valores recebidos e custear os tratamentos autorizados.

Muitas delas não têm condições para tanto e se envolvem nas consequências que uma obrigação não cumprida pode gerar. 20. “A humanidade (ou empatia) é a nossa propensão natural de nos colocarmos no lugar do outro.

Humanidade é diferente de justiça porque a justiça pressupõe tratamento igualitário.

A humanidade nunca vai ser igual porque temos empatia por aqueles que conhecemos e são parecidos conosco.

Muitas vezes a justiça é a negação da empatia.

Nem sempre a decisão movida pela empatia é a decisão mais justa.

A justiça requer algum nível de abstração das emoções concretas”. (David Hume, filósofo do Iluminismo escocês, apud Daniel Wang). 21.

Não se pode substituir o Direito e a Justiça pela simples empatia, pelo sentimento piedoso para com o revés na vida do outro, acompanhado do desejo de minorá-lo, o que é muito suscetível de ocorrer quando há, no processo, criança, idoso e vulneráveis em geral.

Mas não se pode, por mera empatia, afastar a segurança jurídica e conceder, à margem das leis e dos contratos, todos os pedidos formulados ao Poder Judiciário. 22.

Há diversos precedentes desta Turma no mesmo sentido: APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SEGURO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ.

OVERRULING.

VIOLAÇÃO À SAÚDE.

FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS.

OBSERVÂNCIA.

SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL.

CASO CONCRETO.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA).

EQUOTERAPIA.

IMPRESCINDIBILIDADE.

BENEFÍCIOS.

NÃO COMPROVAÇÃO.

ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

EFICÁCIA.

BENEFÍCIOS.

COMPROVAÇÃO.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469/2021 DA ANS.

REEMBOLSO.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS.

ASTREINTES.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

INOBSERVÂNCIA.

EXCLUSÃO.

VIABILIDADE.

PARTICULARIDADES E NOTA TÉCNICA NATJUS.

HONORÁRIOS.

EQUIDADE.

EXCEPCIONALIDADE.

VERIFICAÇÃO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula 608). 2.

Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3.

Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4.

A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5.

Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6.

O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp nº 1.733.013/PR. 7.

Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8.

Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 9.

Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 10. É assegurada a cobertura ilimitada de sessões de fonoterapia, de psicólogo e de terapeuta ocupacional ao paciente com transtorno do espectro autista, conforme dispõe o Anexo I da Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS. 11.

A seguradora deve reembolsar os valores gastos para tratamento necessário e imprescindível para a saúde do autor, quando não houver profissionais capacitados para fazê-lo em sua rede referenciada.

O percentual de reembolso deve observar o contrato.

Não havendo disposição contratual sobre o percentual, o reembolso deverá ser integral. 12.

As astreintes/multa foram instituídas para forçar o devedor a cumprir a decisão judicial, criando um cenário em que a inadimplência não é vantajosa.

Mas há outro lado.

A multa não pode exorbitar a obrigação principal sob pena de desvirtuar a natureza do próprio interesse processual. 13.

Diante do arbitramento de multa desproporcional e incompatível com a obrigação, é viável a sua redução ou extinção. 14.

O valor da causa será utilizado como parâmetro para a fixação dos honorários quando não houver condenação, nem for possível mensurar o proveito econômico obtido. 15.

O fato de a matéria discutida ser de baixa complexidade, a tramitação do processo ter durado menos um ano, sem dilação probatória, e inexistir proveito econômico estimável, autoriza o arbitramento dos honorários pela apreciação equitativa (§ 8º do art. 85, CPC). 16.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1378877, 07284279320208070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 25/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) 23.

Por essas razões, neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro requisitos necessários para a concessão da antecipação de tutela recursal.

DISPOSITIVO 24.

Indefiro a antecipação de tutela recursal (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 25.

Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 26.

Comunique-se à 1ª Vara Cível de Sobradinho, com cópia desta decisão.

Fica dispensada a prestação de informações. 27.

Ouça-se o Ministério Público (CPC, art. 178, II). 28.

Oportunamente, retornem-me os autos. 29.

Intimem-se.

Publique-se.

Brasília, DF, 30 de setembro de 2024.

O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO