18/12/2024 11:53

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau
17/12/2024 17:37

Juntada de Certidão
09/12/2024 17:42

Juntada de Petição de petição
19/11/2024 07:22

Publicado Certidão em 18/11/2024.
19/11/2024 07:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/11/2024
09/11/2024 02:28

Decorrido prazo de HELLEN DELCHOVA RABELO em 08/11/2024 23:59.
05/11/2024 16:11

Juntada de Petição de apelação
17/10/2024 02:19

Publicado Intimação em 16/10/2024.
17/10/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/10/2024
15/10/2024 00:00

Intimação

Número do processo: 0706464-53.2021.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: HELLEN DELCHOVA RABELO REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento proposta por HELLEN DELCHOVA RABELO em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes devidamente qualificadas.

Relata a parte autora ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, ter sido diagnosticada em 28/5/2020 com cisto artrossinovial dorsal e espessamento cicatricial da banda dorsal do ligamento escafossemilunar, e após ser constatada a inexistência de alternativa clínica, lhe foi prescrito procedimento cirúrgico: (i) reconstrução, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de cartilagem triangular – procedimento videoartroscopico de punho e túnel; (ii) sinovectomia total – procedimento videoartroscopico de punho e tunel do carpo e (iii) osteocondroplastia – estabilizacao, resseccao e/ou plastia (enxertia) – procedimento videoartroscopico de punho e tunel do carpo.

Informa que o terceiro procedimento foi negado pela requerida, ao argumento de que não teria sido liberado por junta médica e que realizou a cirurgia no dia 17/7/2021 às suas expensas.

Apontou a necessidade do procedimento para desempenhar seu trabalho.

Tece considerações sobre o direito aplicável à espécie e sobre o dano moral sofrido.

Ao final, requer tutela de urgência/evidência para que a requerida restitua o valor de R$ 4.805,00, referente às despesas com os procedimentos médicos.

No mérito, pleiteia a confirmação da medida, bem como a compensação por danos morais no valor de 10.000,00.

Custas recolhidas, id. 101979219 - Pág. 1 a 2.

Decisão de ID 102023584 indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Tentativa de conciliação inexitosa, id. 106702239.

Devidamente citada, a demandada apresentou a contestação e documentos de ID 108634036, na qual alega que a recusa parcial para os procedimentos indicados na solicitação foi amparada por decisão de junta médica; que é vedado ao médico requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos; a ausência de ato ilícito configurador do dano moral alegado.

Pugna, ao final, pela improcedência dos pedidos da requerente.

Em réplica a autora reitera os termos da inicial (ID 111022717).

As partes dispensaram a fase instrutória (IDs. 115881986 e 116307986).

Decisão ID 128010903 determinou o julgamento antecipado.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Decido.

O feito comporta julgamento antecipado, à luz das disposições insertas no art. 355, I, CPC, uma vez que embora a questão em análise seja de direito e fato, não há a necessidade de produção de novas provas, além das que já constam nos autos.

Presentes os pressupostos processuais ao desenvolvimento válido e regular do processo, ausentes questões prejudiciais ou outras questões processuais pendentes, sigo ao exame do mérito.

Cumpre destacar, inicialmente, que Código de Defesa do Consumidor é aplicável à espécie dos autos, conforme enunciado da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça que dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Trata-se, pois, de norma cogente, de aplicação imediata e obrigatória por se tratar de relação de consumo.

Com efeito, as disposições contratuais estipuladas entre as partes devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. É incontroverso nos autos que o procedimento cirúrgico realizado na parte autora em 17/7/2021 possui cobertura contratual e, ainda, que o procedimento foi realizado em rede credenciada ao plano de saúde mantida pelo requerido (id. 101979216).

A questão a ser analisada reside na licitude, ou não, da recusa da ré em autorizar e custear o procedimento denominado OSTEOCONDROPLASTIA prescrito à parte autora e à existência ou não de danos materiais e morais compensáveis.

Da análise detida dos autos, verifico que a recusa da ré é indevida.

Isso porque as informações médicas prestadas pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da paciente especificam de forma precisa as peculiaridades do seu quadro de saúde e a necessidade do procedimento cirúrgico por ausência de resposta ao tratamento clínico conservador (IDs 101979215 - Pág. 3 a 4).

Consta nos reportados informes médicos que a autora realizou tratamento com terapia da mão e medidas inflamatórias, sem sucesso, e tem indicação de cirurgia, sendo que apresenta “lesão do ligamento escafo-lunar em punho direito”.

Há, ainda, registro de que a paciente apresenta dor na região, com prejuízo à amplitude de movimento e às atividades laborativas.

A recusa ou a demora injustificada à prestação de cobertura contratada é conduta ilícita e enquadra-se no conceito de defeito no serviço, acarretando a responsabilidade objetiva da ré pelos danos sofridos pela consumidora, nos termos do art. 14 do CDC: "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos." No caso vertente, os documentos acostados demonstram inequívoca necessidade de a autora se submeter aos tratamentos ali descritos, reforçados pelo laudo médico de profissional habilitado, que, em última análise, é quem tem o conhecimento necessário para prescrever as medidas necessárias ao restabelecimento da saúde da demandante.

A despeito de o réu autorizar a realização parcial dos procedimentos e a utilização do material indicado, negou-se a cobertura à do procedimento OSTEOCONDROPLASTIA (id. 108634041), indispensável ao tratamento da autora de forma que é abusivo o seu comportamento, mormente quando há indicação de prescrição médica devidamente subscrita por médico conveniado acerca da sua necessidade e da previsão da intervenção no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde.

No mesmo sentido é o entendimento jurisprudencial do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

REJEITADA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE DOIS PROCEDIMENTOS.

CARÁTER URGENTE.

ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA.

AUTORIZAÇÃO PARCIAL.

PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO DA APELANTE.

DANO MORAL.

INOCORRENCIA. 1.

Verifico que a dialeticidade foi devidamente observada na espécie, haja vista que as razões recursais investem diretamente em face dos fundamentos da r. sentença recorrida, em que pese a reiteração de argumentos já apresentados ao Juízo a quo, de maneira que não há como reconhecer o vício formal apontado pelo Recorrido. 2.

A operadora apelada se submete aos regramentos dispostos na Lei n. 9.656/1998, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece, em seu art. 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 3.

No caso, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita.

Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades.

Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. 4.

Apesar da negativa inicial de cobertura, o plano de saúde cumpriu integralmente a liminar e realizou a cirurgia completa de forma exitosa, de modo que não houve abalo desproporcional à honra, seja no aspecto objetivo, seja no aspecto subjetivo. 5.

Deu-se parcial provimento ao apelo. (Acórdão 1863189, 07304411620218070001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 22/5/2024, publicado no DJE: 6/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Como declinado linhas acima, não cabe ao plano de saúde definir que tipo de tratamento ou insumo é eficaz para cuidar da saúde do segurado.

Tal tarefa compete ao médico especializado que, examinadas as condições particulares da autora indicou a realização dos procedimentos descritos na inicial e respectivos insumos como os mais adequados para o tratamento de sua saúde.

Não se duvida que as sociedades empresárias que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias são cobertas pelo seguro.

No entanto, não lhes cabe eleger os tipos de tratamentos que lhes sejam mais convenientes, sem observância dos regulamentos aprovados pela ANS e das leis que regem a matéria.

Não se trata, como quer a requerida, de ignorar a prescrição legal, mas de compatibilizá-la com os princípios norteadores do contrato, sua função social e os valores contratualmente protegidos.

Nesse contexto, tratando-se de procedimentos necessários ao tratamento de saúde da demandante, a negativa/limitação de autorização operada pela requerida afronta a boa-fé objetiva que deve reger o contrato pactuado entre os contratantes e, ainda, põe em risco até o objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida.

Desta maneira, dado que a recusa da ré foi injustificada e não respaldada pelo sistema legal, é imperativo que ela assuma integralmente os custos da parte autora, os quais totalizaram R$4.805,00 conforme evidenciado pelas notas fiscais ao id. 101979212 - Pág. 2 a 7.

Portanto, a restituição do valor desembolsado pela autora é medida que se impõe.

Quanto aos danos morais, eles consistem em ofensa aos atributos da personalidade ou alteração de seu estado anímico, em amplitude que gere sofrimento, angústia, desespero, depressão ou tantos outros sentimentos negativos, capazes de comprometer a própria saúde ou bem-estar da pessoa (Acórdão nº 551500, 20110110270498ACJ, Relator LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, julgado em 04/10/2011, DJ 29/11/2011 p. 216).

No caso, a recusa em autorizar a cobertura para a realização do procedimento cirúrgico violou os direitos da personalidade da autora, notadamente porque o laudo médico indica que a doença traz limitação às atividades laborativas da paciente.

Desse modo, considerando a extensão dos danos e o direito de personalidade violado, bem como as condições pessoais das partes envolvidas na lide, e se atentando ao princípio da razoabilidade, bem como à vedação ao enriquecimento ilícito, tenho como adequado condenar a parte ré a compensar a parte autora no valor de R$5.000,00.

Forte nessas razões, nos termos do art. 487, I, do CPC, resolvo o mérito e julgo parcialmente procedentes os pedidos para: a) condenar a requerida a restituir à autora o importe de R$4.805,00, atualizado pelo IPCA desde o desembolso até a data da citação, a partir de quando incidirá tão somente a Taxa Selic, pois já inclusos os juros e o fator de correção monetária em sua composição, conforme parágrafo único do art. 389 e §1º do art. 406 do Código Civil alterado pela Lei n. 14.905/2024. b) condenar a ré a pagar à demandante o importe de R$5.000,00, a título de compensação pelo dano moral sofrido, acrescido de juros legais calculados pelo resultado da operação Taxa Selic subtraído o IPCA, consoante §1º do art. 406 do Código Civil alterado pela Lei n. 14.905/2024, a contar da citação, por decorrer de relação contratual, até a data da prolação desta sentença, a partir de quando, inclusive, incidirá tão somente a Taxa Selic, pois já inclusos os juros e o fator de correção monetária em sua composição, conforme parágrafo único do art. 389 e §1º do art. 406 do Código Civil alterado pela Lei n. 14.905/2024.

Considerando o enunciado n. 326 da súmula do STJ, condeno a ré ao pagamento das custas e dos honorários do advogado da parte contrária, que arbitro em 10% do valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC.

Ficam advertidas as partes, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, em especial os que visem unicamente a reanálise de provas e/ou o rejulgamento da causa e/ou arbitramento de honorários e/ou danos morais, será alvo de sanção, na forma do art. 1.026, § 2º do mesmo diploma, na esteira dos precedentes do Eg.

TJDFT (Acórdãos 1165374, 1164817, 1159367, entre outros), haja vista o dever de cooperação e lealdade imposto a todos os atores processuais pelo art. 6º do CPC.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

MARCIA REGINA ARAUJO LIMA Juíza de Direito Substituta Núcleo de Justiça 4.0 (datada e assinada eletronicamente)
14/10/2024 12:22

Remetidos os Autos (outros motivos) para Vara Cível do Guará
14/10/2024 11:15

Recebidos os autos
14/10/2024 11:15

Julgado procedente em parte do pedido
30/09/2024 15:45

Conclusos para julgamento para Juiz(a) MARCIA REGINA ARAUJO LIMA
25/09/2024 13:46

Remetidos os Autos (outros motivos) para Núcleo Permanente de Gestão de Metas de 1º Grau
25/09/2024 13:46

Expedição de Certidão.
25/09/2024 13:45

Recebidos os autos
14/09/2022 17:11

Conclusos para julgamento para Juiz(a) PAULO CERQUEIRA CAMPOS
14/09/2022 17:10

Expedição de Certidão.
16/08/2022 03:07

Decorrido prazo de HELLEN DELCHOVA RABELO em 15/08/2022 23:59:59.
11/08/2022 00:20

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 10/08/2022 23:59:59.
15/07/2022 00:11

Publicado Decisão em 15/07/2022.
15/07/2022 00:11

Publicado Decisão em 15/07/2022.
14/07/2022 04:54

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/07/2022
02/07/2022 20:14

Recebidos os autos
02/07/2022 20:14

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
28/03/2022 12:22

Conclusos para decisão para Juiz(a) PAULO CERQUEIRA CAMPOS
21/02/2022 15:16

Juntada de Petição de petição
16/02/2022 16:23

Juntada de Petição de petição
31/01/2022 00:25

Publicado Certidão em 31/01/2022.
29/01/2022 00:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/01/2022
27/01/2022 14:39

Juntada de Certidão
25/01/2022 15:04

Juntada de Petição de petição
10/12/2021 11:25

Juntada de Petição de réplica
23/11/2021 02:50

Publicado Certidão em 22/11/2021.
19/11/2021 02:44

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 18/11/2021 23:59:59.
19/11/2021 02:37

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2021
17/11/2021 17:17

Juntada de Certidão
16/11/2021 16:00

Juntada de Petição de contestação
22/10/2021 16:39

Recebidos os autos do CEJUSC
22/10/2021 16:39

Remetidos os Autos (outros motivos) para Vara Cível do Guará
22/10/2021 16:39

Audiência de conciliação realizada conduzida por Juiz(a) em/para 22/10/2021 16:00, 2º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
22/10/2021 16:34

Juntada de Petição de petição
22/10/2021 02:18

Remetidos os Autos ao CEJUSC 2 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação
30/09/2021 02:33

Decorrido prazo de HELLEN DELCHOVA RABELO em 29/09/2021 23:59:59.
16/09/2021 19:09

Publicado Certidão em 14/09/2021.
16/09/2021 19:09

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/09/2021
15/09/2021 09:38

Mandado devolvido entregue ao destinatário
10/09/2021 17:25

Expedição de Mandado.
08/09/2021 02:37

Publicado Decisão em 08/09/2021.
04/09/2021 02:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2021
02/09/2021 16:31

Remetidos os Autos da(o) 2 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação para Vara Cível do Guará - (outros motivos)
02/09/2021 16:30

Expedição de Certidão.
02/09/2021 16:30

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 22/10/2021 16:00, 2º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação.
02/09/2021 13:16

Remetidos os Autos da(o) Vara Cível do Guará para 2 Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação - (outros motivos)
01/09/2021 18:53

Recebidos os autos
01/09/2021 18:53

Não Concedida a Antecipação de tutela
01/09/2021 18:53

Decisão interlocutória - recebido
01/09/2021 13:01

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
01/09/2021

Ultima Atualização
14/10/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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