TJDFT - 0712612-02.2024.8.07.0006

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVSOB 1ª Vara Cível de Sobradinho Número do processo: 0712612-02.2024.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: I.

C.

D.

M.

G.

REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA BARROS DE MORAIS GOMES RECONVINTE: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA REU: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA RECONVINDO: I.

C.

D.

M.

G.

REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA BARROS DE MORAIS GOMES SENTENÇA I.

RELATÓRIO Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por I.

C.

D.

M.

G., menor impúbere, representado por sua genitora NATHALIA BARROS DE MORAIS GOMES, em desfavor de UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA, partes qualificadas nos autos.

Alega o autor, em suma, que, apesar de ser beneficiário do plano de saúde da requerida desde 20/08/2024, teve negada a autorização para internação hospitalar de urgência no Hospital Santa Lúcia Norte, em 27/08/2024, sob a justificativa de período de carência.

Sustenta que a negativa ocorreu mesmo diante de quadro clínico grave, com risco à vida, conforme relatório médico anexo.

Defende a abusividade da negativa de cobertura em situação de emergência, a violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, e requer a condenação da ré ao custeio integral do tratamento, bem como ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Requereu ainda tutela de urgência para imediata autorização da internação e procedimentos médicos necessários Juntou documentos.

Tutela de urgência deferida ao ID 209033767.

Citada, a demandada apresentou contestação (ID 211370002), sustentando que a negativa de cobertura decorreu do regular exercício do direito contratual, pois o contrato previa carência de 180 dias para internação, não cumprida à época do pedido (apenas 7 dias após a contratação).

Argumenta que a legislação e a regulamentação da ANS autorizam a limitação da cobertura nos primeiros 12 horas em casos de urgência durante o período de carência, e que não houve ato ilícito ou dano moral indenizável.

Requereu a improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, a minoração do valor da compensação moral.

Na mesma peça, a ré apresentou reconvenção, alegando fraude no preenchimento da declaração de saúde, por suposta omissão de doença preexistente (pneumonia), e requerendo a rescisão contratual, devolução dos valores pagos e compensação por eventuais danos.

A parte autora apresentou réplica (ID 212875671) e contestação à reconvenção (ID 227285698), rebatendo os argumentos da ré, defendendo a inexistência de fraude, a obrigatoriedade de cobertura em situações de emergência e a abusividade da limitação temporal da internação.

O Ministério Público manifestou-se pela procedência do pedido inicial e improcedência da reconvenção (ID 231133548).

Vieram os autos conclusos.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, porquanto não há a necessidade de produção de outras provas, o que atrai a normatividade do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

No mais, o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo.

A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do CPC.

Do pedido principal Inexistindo outras questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

Ao que se colhe, o ponto central da controvérsia é decidir se a negativa de cobertura integral da internação hospitalar de urgência/emergência, sob alegação de carência contratual, é legítima, bem como se há direito à compensação por danos morais e se procede a reconvenção por suposta fraude na declaração de saúde.

O sistema jurídico brasileiro, especialmente no âmbito do direito à saúde, tem como pilares a proteção da dignidade da pessoa humana, o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde (art. 196 da Constituição Federal), e a proteção do consumidor nas relações contratuais (art. 6º, III e VIII, do Código de Defesa do Consumidor).

No contexto dos planos de saúde, a Lei nº 9.656/98 estabelece, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente caracterizados em declaração médica.

Trata-se de comando legal que visa garantir a efetividade do direito fundamental à saúde, impedindo que cláusulas contratuais restritivas possam prevalecer sobre situações de risco iminente à vida ou à integridade física do beneficiário.

O art. 12, V, “c”, da mesma lei, é igualmente categórico ao limitar o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência ao máximo de 24 horas, a contar da contratação do plano.

Assim, ultrapassado esse prazo, é vedada qualquer restrição à cobertura integral dos procedimentos necessários à preservação da vida e da saúde do consumidor.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme nesse sentido, reconhecendo como abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar em situações de emergência, ou que impõe carência superior a 24 horas para tais casos (Súmulas 302 e 597 do STJ).

O entendimento consolidado é de que a proteção do consumidor e a supremacia do direito à saúde devem prevalecer sobre interesses meramente econômicos das operadoras de planos de saúde, especialmente diante de situações de urgência e emergência.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde por força da Súmula 469 do STJ, impõe o dever de boa-fé objetiva e a vedação de cláusulas abusivas, especialmente aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais.

Portanto, qualquer negativa de cobertura em situações de emergência, sob alegação de carência contratual além do limite legal, configura afronta direta à legislação vigente, à jurisprudência consolidada e aos princípios constitucionais que regem o direito à saúde e a proteção do consumidor.

No caso dos autos, restou incontroverso que a parte autora, após apenas 7 dias da contratação do plano de saúde, necessitou de internação hospitalar de urgência, diante de quadro clínico grave, devidamente atestado por profissional médico (ID 209035305).

A negativa da ré limitou-se à cobertura das primeiras 12 horas de atendimento, recusando a continuidade da internação sob a justificativa de carência contratual (ID 209035306).

A ré, por sua vez, defende que agiu em conformidade com o contrato e com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sustentando que a cobertura integral somente seria devida após o cumprimento da carência de 180 dias para internação, e que a limitação das 12 horas estaria respaldada pela Resolução CONSU nº 13/98.

Todavia, tal conduta revela-se manifestamente abusiva e contrária ao ordenamento jurídico vigente.

O direito à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição Federal, é direito fundamental de todos, devendo ser garantido de forma universal e igualitária.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 35-C a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente caracterizados em declaração médica.

O art. 12, V, “c”, da mesma lei, limita o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência ao máximo de 24 horas, a contar da contratação do plano.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar em situações de emergência, ou que impõe carência superior a 24 horas para tais casos, é abusiva e nula de pleno direito.

A Súmula 597/STJ dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Da mesma forma, a Súmula 302/STJ estabelece que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Importante ressaltar que normas infralegais, como resoluções da ANS ou do CONSU, não podem restringir direitos assegurados por lei federal, tampouco se sobrepor à proteção do consumidor e à dignidade da pessoa humana.

O Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde por força da Súmula 469/STJ, veda cláusulas abusivas e impõe o dever de boa-fé objetiva nas relações contratuais.

Assim, a limitação imposta pela ré, restringindo a cobertura a apenas 12 horas de atendimento em situação de emergência, revela-se incompatível com a legislação de regência e com a jurisprudência consolidada, devendo ser reconhecida sua nulidade, com a consequente obrigação de custeio integral do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

Além disso, a negativa de cobertura em situação de risco à vida configura ato ilícito, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge diretamente direitos fundamentais da personalidade do consumidor, especialmente quando se trata de menor impúbere em situação de vulnerabilidade.

Tal conduta viola não apenas o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato, mas também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança e ao adolescente.

O dano moral, nessas hipóteses, decorre da própria gravidade da conduta da operadora, que, ao negar o atendimento necessário à preservação da vida e da saúde, submete o consumidor e sua família a angústia, insegurança e sofrimento que extrapolam os dissabores do cotidiano.

O abalo psíquico e a sensação de impotência diante da recusa injustificada de cobertura em momento de extrema necessidade são consequências naturais e presumidas desse tipo de violação, não se exigindo prova concreta do prejuízo.

Para a quantificação do valor da compensação por danos morais, o julgador deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a extensão do dano, a gravidade da conduta, a condição econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, de modo a evitar tanto o enriquecimento sem causa do ofendido quanto a inexpressividade da condenação.

No caso concreto, considerando a natureza do dano, a condição de vulnerabilidade do autor, a repercussão dos fatos e o objetivo de desestimular práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde, fixo o valor da compensação por danos morais em R$ 2.000,00 (dois mil reais), quantia que se revela adequada para reparar o sofrimento causado e cumprir a função preventiva e pedagógica da indenização.

Deste modo, tenho que o pedido principal há de ser acolhido.

Da reconvenção Antes de adentrar o mérito do pedido reconvencional, é imprescindível analisar as preliminares suscitadas pela parte autora em sua contestação à reconvenção.

No caso concreto, a autora apresentou duas preliminares: (i) ausência de interesse de agir da ré, por não ter instaurado procedimento administrativo prévio para apuração da suposta doença preexistente, conforme exigido pela Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS; e (ii) impugnação ao valor da causa atribuído pela ré na reconvenção.

No que tange à primeira preliminar, entendo que não assiste razão à autora.

Embora a Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS estabeleça a necessidade de procedimento administrativo para apuração de omissão de doença preexistente, tal exigência não impede o ajuizamento de reconvenção no âmbito do processo judicial, especialmente quando a matéria já está sendo discutida entre as partes e há plena oportunidade de contraditório e ampla defesa.

O processo judicial, por sua natureza, permite a produção de provas e o exercício do direito de defesa, não havendo prejuízo à parte autora.

Assim, afasto a preliminar de ausência de interesse de agir.

Quanto à preliminar de impugnação ao valor da causa, não assiste razão à autora.

Embora o valor da causa deva, em regra, corresponder ao efetivo proveito econômico pretendido, há hipóteses em que tal valor não pode ser determinado de imediato, especialmente em demandas cujo conteúdo patrimonial é incerto ou indeterminável no momento da propositura, como ocorre na presente reconvenção, que envolve pedido de rescisão contratual e devolução de valores eventualmente pagos.

Nessas situações, o Código de Processo Civil, em seu art. 292, §3º, autoriza que o valor da causa seja estimado pela parte, cabendo ao juízo, se necessário, proceder à correção de ofício, caso verifique discrepância relevante.

No caso concreto, não havendo elementos suficientes para a fixação precisa do valor econômico da demanda reconvencional, admite-se a utilização do valor atribuído pela parte ré, até que eventual liquidação ou apuração posterior seja possível.

Assim, afasto a preliminar de impugnação ao valor da causa, mantendo, por ora, o valor atribuído pela parte reconvinte, sem prejuízo de posterior adequação, caso se revele necessária no curso do processo.

Superadas as preliminares, passo à análise do mérito.

No tocante à reconvenção, a ré sustenta que a pneumonia seria doença preexistente, omitida na declaração de saúde, o que configuraria fraude contratual e justificaria a rescisão do contrato, bem como a devolução dos valores pagos.

Todavia, não há nos autos qualquer elemento que comprove que, no momento da contratação do plano, a parte autora já sabia ser portadora da doença.

O início dos sintomas e do tratamento da pneumonia ocorreu após a contratação, conforme relatório médico, e a declaração de saúde foi preenchida em 19/07/2024, mais de um mês antes do quadro clínico apresentado.

A responsabilidade pela correta averiguação das condições de saúde do beneficiário no ato da contratação é da operadora do plano de saúde, que pode, inclusive, exigir exames médicos prévios, o que não foi feito no caso concreto.

Não há prova de má-fé ou omissão dolosa por parte da autora, tampouco foi instaurado procedimento administrativo específico para apuração da suposta fraude, como exige a regulamentação setorial.

Ademais, a caracterização de doença preexistente exige a demonstração inequívoca de que o beneficiário ou seu representante legal tinha conhecimento da enfermidade no momento da contratação, o que não se verifica nos autos.

A simples proximidade temporal entre a contratação do plano e o surgimento da doença não é suficiente, por si só, para presumir fraude ou má-fé.

Portanto, não é possível considerar a pneumonia como doença preexistente para fins de exclusão de cobertura ou rescisão contratual neste caso.

Não restando comprovada fraude ou má-fé da autora, a reconvenção deve ser julgada improcedente.

Gizadas estas razões, outro caminho não há senão o da procedência do pedido inicial e improcedência do pedido reconvencional.

E é justamente o que faço.

III.

DISPOSITIVO Tecidas estas considerações, JULGO PROCEDENTE o pedido deduzido por I.

C.

D.

M.

G. em face de UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA, partes qualificadas nos autos, para: a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva; b) Condenar a ré a custear integralmente a internação hospitalar de urgência/emergência do autor, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao restabelecimento de sua saúde, conforme indicação médica, sem limitação temporal ou restrição de cobertura, nos termos da fundamentação; c) Condenar a ré ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), que deverão ser corrigidos a partir desta sentença pela taxa Selic até o efetivo pagamento; d) Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido reconvencional e condeno a parte reconvinte ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo, nos termos do art. 85, §8º, do CPC, em R$ 1.000,00 (mil reais), considerando a natureza e a complexidade da reconvenção, bem como o trabalho realizado pela parte reconvinda.

Por conseguinte, resolvo o mérito do processo, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sentença publicada e registrada eletronicamente.

Intimem-se via sistema.

Brasília/DF (Sentença datada e assinada eletronicamente).

Luciano dos Santos Mendes Juiz de Direito Substituto

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVSOB 1ª Vara Cível de Sobradinho Número do processo: 0712612-02.2024.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: I.

C.

D.

M.

G.

REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA BARROS DE MORAIS GOMES REU: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA A parte ré informa o cumprimento da liminar e que a paciente teve alta hospitalar.

Formula pedido de reconsideração da decisão que deferiu a antecipação de tutela.

Alega que a parte está assistida e que não existe risco de vida.

A providência adotada pela parte ré decorreu da liminar deferida nos autos.

A decisão teve por fundamento a recusa do plano de saúde em autorizar os procedimentos médicos indicados à autora, em que pese a situação de urgência apontada pelo médico assistente.

Os efeitos da tutela deferida devem prosseguir até que o resultado útil seja integralmente alcançado.

A internação hospitalar foi apenas uma das medidas determinadas à parte ré.

Não há fundamento para a revogação.

Indefiro o pedido de reconsideração.

A parte autora deverá apresentar réplica à contestação.

Prazo: 15 dias.

Documento datado e assinado eletronicamente. 2