TJDFT - 0738465-31.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa.

Ana Maria Ferreira Número do processo: 0738465-31.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RAIANNE PAIVA LAMOUNIER AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por RAIANNE PAIVA NOGUEIRA LAMOUNIER ora autora/agravante, em face de decisão proferida nos autos da ação de conhecimento n° 0736101-83.2024.8.07.0001, que tramita na 2ª Vara Cível de Brasília, ajuizada em desfavor da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., ora requerida/agravada, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de conhecimento, que se desenvolverá entre as partes epigrafadas, com pedido de tutela de urgência, por meio da qual se persegue provimento jurisdicional desconstitutivo e condenatório.

Narrou a requerente que é portadora de retocolite ulcerativa, uma doença inflamatória crônica e grave que afeta o intestino grosso.

Desde 2019, está em tratamento médico contínuo, tendo utilizado diversos medicamentos, incluindo Vedolizumab, Infliximab e Ustequinumab, todos sem sucesso, o que resultara em complicações severas, como megacólon tóxico, infecção por citomegalovírus e eventos tromboembólicos.

Aduziu que, diante da ineficácia dos tratamentos anteriores, o médico responsável prescrevera o medicamento Upadacitinibe (Rinvoq®) como a única alternativa eficaz para controlar a doença e evitar complicações graves, como a necessidade de uma colectomia total.

Exclamou que, no entanto, a requerida, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., negou a cobertura do medicamento, sob alegação de que não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme previsto no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Sustentou que essa negativa coloca em risco a vida e a integridade física da Requerente, que se encontra em estado grave e com risco iminente de novas complicações; que o “upadacitinibe”, além de ser a única opção terapêutica viável, é um medicamento de alto custo, com uma caixa de 28 comprimidos custando aproximadamente R$ 7.883,50, suficiente para um mês de tratamento.

Acrescentou que, em fevereiro de 2024, a ANVISA aprovou o uso do descrito medicamento para o tratamento de retocolite ulcerativa moderada a grave, que é o caso da requerente, mas essa aprovação ainda não foi incluída no rol da ANS.

Assim, com amparo na fundamentação jurídica que vitaliza a peça de ingresso, postula tutela de urgência, nos seguintes termos: “c) A concessão da tutela de urgência, determinando que a Requerida forneça imediatamente o medicamento UPADACITINIBE (RINVOQR) à Requerente, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária a ser fixada por Vossa Excelência;” (ID 208941382) Eis o relatório.

D E C I D O.

Nos termos do art. 300, “caput”, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a Probabilidade do Direito e o Perigo de Dano ou o Risco ao Resultado Útil do Processo.

No caso dos autos, conquanto as alterações implementadas pela Lei nº 14.454/2022, no texto original da Lei nº 9.656/98, tenham esclarecido que o rol da ANS, que gera debates tão acalorados, represente apenas cobertura mínima, o fato é que a oferta de medicação para uso domiciliar pelas operadoras de plano de saúde e pelas seguradoras de saúde encontra balizas na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, segundo a qual: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: (...) Neste passo, volto os olhos para o Relatório Médico encartado pela requerente (ID 208943050), no qual não constato qualquer indicação de se tratar de medicação antineoplásica ou elemento de controle de reações adversas da administração de antineoplásicos.

Ressalto que o entendimento do Juízo, ao menos nesta fase de cognição sumária, não se pretende à inserção ou não em rol de procedimentos – até porque, como já assinalado, no início desta fundamentação, o tema foi superado –, mas à inexistência de previsão normativa de cobertura para medicação domiciliar, salvo aquelas elencadas na Resolução acima transcrita.

Nesse sentido: APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

DISPOSITIVO NÃO RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE 1. a disponibilização do dispositivo e dos acessórios só é de cobertura obrigatória se ligado ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). 2.

O fornecimento do medicamento é para uso em ambiente externo à unidade de saúde e autoadministrado pelo paciente, portanto, enquadra-se no conceito de uso domiciliar, cuja cobertura só é obrigatória em caso de antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.

Precedentes. 3.

A desobrigação de fornecimento da bomba de insulina não se limita a ausência de previsão no rol da ANS, mas encontra amparo em hipótese expressa de exclusão de cobertura prevista nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98.

Precedentes STJ. 4.

A impossibilidade de cobertura do dispositivo, por não estar ligado a procedimento cirúrgico (art. 10, VI, da Lei 9.656/98) torna incipiente a análise de inclusão ou não do medicamento no rol da ANS. 5.

Deu-se provimento ao recurso. (Acórdão 1881052, 07452945920238070001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 19/6/2024, publicado no DJE: 23/7/2024.) Reconheço o elevado custo da medicação e, neste passo, chamo atenção para a sinalização do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de obrigatoriedade de fornecimento pelo Poder Público, caso constatadas as condicionantes indicadas no Tema 106, que abaixo transcrevo: “Questão submetida a julgamento.

Obrigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS.

Tese Firmada A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.” No entanto, em face das operadoras privadas de plano de saúde, não vislumbro Probabilidade do Direito.

Pelo exposto, à míngua da Probabilidade do Direito, INDEFIRO o pleito deduzido a título de Tutela de Urgência.”.

Na origem, informa a parte autora/agravante ter ajuizado ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, tendo por objeto o fornecimento do medicamento Upadacitinibe (Rinvoq®), pelo tempo que necessário for para o tratamento da autora.

A tutela de urgência foi indeferida, na forma da r.

Decisão agravada.

Em suas razões recursais, a agravante defende que a negativa ao fornecimento do fármaco é indevida, sendo que a “(...) jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de outros tribunais brasileiros reforça que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado para negar tratamentos indispensáveis à preservação da vida e da saúde dos consumidores, como é o caso em tela (...)”.

Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, no qual formula pedido de tutela recursal para que seja determinado o imediato fornecimento do respectivo medicamento, nos termos da prescrição médica emitida.

Preparo devidamente recolhido em ID n° 63977054. É o relatório.

DECIDO.

Conheço do recurso, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, poderá o relator, ao receber o agravo de instrumento, deferir a pretensão recursal em antecipação de tutela, mesmo que parcialmente.

Para tanto, deverá a parte agravante demonstrar os elementos que evidenciem a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma prevista no art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Da análise dos autos, verifico a presença dos requisitos para concessão da medida liminar requerida.

Nesse contexto, afere-se que a controvérsia em análise remete à regularidade da negativa do plano de saúde em custear o medicamente indicado pelo médico que assiste à requerente/agravante, para o tratamento de retocolite ulcerativa.

No caso, a r.

Decisão agravada indeferiu o pedido de concessão de tutela antecipada por entender que: “(...) que a oferta de medicação para uso domiciliar pelas operadoras de plano de saúde e pelas seguradoras de saúde encontra balizas na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, segundo a qual: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: (...) Neste passo, volto os olhos para o Relatório Médico encartado pela requerente (ID 208943050), no qual não constato qualquer indicação de se tratar de medicação antineoplásica ou elemento de controle de reações adversas da administração de antineoplásicos. (...).”.

Analisando a situação em apreço, verifico que o relatório médico juntado pela parte autora noticia que a paciente já utilizou diversas outras medicações, as quais se mostraram ineficazes para o caso da ora agravante.

Em complemento, o respectivo médico atesta que o quadro clínico da agravante implica em “(...) contraindicação a algumas drogas, além do risco aumentado a associação de biológicos (...)” motivo pelo qual o tratamento demanda a utilização do medicamento Upadacitinibe.

Sobre a obrigação de fornecimento de medicamentos, a Lei 9.656/98 dispõe que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...)".

Portanto, em regra, constata-se que não há obrigação de custeio de medicamentos para uso em tratamento domiciliar, inexistindo cobertura farmacêutica nos planos de saúde usualmente contratados.

Ocorre que a jurisprudência vem consolidando o entendimento de que, em respeito à função social do contrato, a operadora deve custear procedimentos/medicamentos não integrantes no rol de procedimentos obrigatórios da ANS se presentes os seguintes requisitos: a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.

O caso apresentado se amolda aos requisitos acima, já que o médico que auxilia a parte autora/agravante noticiou que o medicamento prescrito é a alternativa mais eficaz e segura para o tratamento em questão; sendo que os demais fármacos utilizados se mostraram ineficazes – tendo a paciente sido, inclusive, internada duas vezes por complicações decorrentes de sua condição (ID n° 208943050).

Com efeito, constata-se que o medicamento requerido é essencial para o tratamento da paciente.

Ademais, cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.

Lado outro, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, com o fornecimento da medicação indicada, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta também contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do segurado consumidor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, coaduna-se com o princípio da dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, veja-se o entendimento deste tribunal: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

FINGOLIMODE.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

ASTREINTES.

REVISÃO.

FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO.

FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Os planos de saúde não contemplam, por regra, assistência farmacêutica, não estando incluída em Lei nem em seus contratos a obrigação de fornecimento indiscriminado de medicamentos para uso domiciliar. 2.

Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol taxativo da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se for demonstrado: a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato (Acórdão 1257040, 07118034320198070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020). 3.

As astreintes, multa diária imposta para o caso de descumprimento da ordem judicial, configuram obrigação cuja função consiste em vencer a obstinação do devedor ao cumprimento da obrigação de fazer ou de não fazer, incidindo a partir da ciência do obrigado e da sua recalcitrância, conforme o artigo 537, caput, e seus respectivos parágrafos, todos do Código de Processo Civil. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1389916, 07084923320218070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2021, publicado no DJE: 13/12/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

PREJUDICADO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO.

MEDICAMENTO.

RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1.

Julgado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno, cujas razões recursais tratam exatamente sobre a mesma matéria. 2. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os medicamentos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência do tratamento, mormente quando o medicamento for de alto custo e o paciente não tiver condições de custeá-lo. 3.

Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 4.

A negativa de fornecimento da medicação indicada, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 5.

Agravo interno prejudicado. 6.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1645297, 07193725320228070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 24/11/2022, publicado no DJE: 14/12/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, verifica-se a presença da probabilidade do direito da parte agravante.

Já o perigo de dano decorre do próprio quadro clínico da autora/agravante, que necessita do medicamento para dar continuidade ao seu tratamento.

Por fim, frisa-se que o pressuposto do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado pode ser excepcionado quando caracterizada a “irreversibilidade recíproca”.

Nesse sentido, ao apreciar o RESP n° 408.828/MT, o c.

Superior Tribunal de Justiça, determinou que: "ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.

IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO.

A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido”. (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005)".

Contudo, destaca-se que a concessão da tutela provisória pretendida, de forma integral, gera perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que a determinação de fornecimento do respectivo medicamento, enquanto for necessário o tratamento da agravante, esgotaria o objeto do mérito recursal, o qual não teria efeito prático em eventual caso de desprovimento do recurso (art. 300, § 3º, Código de Processo Civil).

Por tal razão, com o fim de evitar o risco de irreversibilidade, impõe-se o deferimento parcial do pedido liminar formulado.

Posto isso, DEFIRO EM PARTE o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar à ré/agravada que autorize e custeie o imediato fornecimento da medicação UPADACITINIBE, nos termos da prescrição médica, até o julgamento final do presente recurso, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Comunique-se ao d.

Juízo a quo.

Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões.

BRASÍLIA, DF, 16 de setembro de 2024.

Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora