TJDFT - 0714379-39.2024.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VAFAZPUB 2ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0714379-39.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GERALDO MARACAIPE DOS SANTOS REU: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada por GERALDO MARACAIPE DOS SANTOS em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS/DF), partes devidamente qualificadas nos autos.

Narra o autor que é dependente do plano de saúde réu, contratado por seu cônjuge, tendo efetivamente ingressado no mencionado plano em 03/07/2024.

Diz ser portador de neoplasia maligna, na próstata, com possibilidade imediata de irradiação a todo organismo (metástase).

Alega que a intervenção cirúrgica é a única forma própria e necessária para se debelar o crescente mal que o acometeu, e que tendo assim se apresentado ao réu, este se recusou a autorizar o custeio da intervenção cirúrgica mencionada.

Reverbera que a negativa do réu em lhe permitir o tratamento buscado, sob a alegação de carência do plano assistencial, não merece prosperar, visto estar previsto em lei a carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência.

Em sede liminar, requer seja determinado ao réu que autorize e custeie todo o seu tratamento quimioterápico, necessário à sua completa convalescência, sem limites e nem delimitações do número de sessões, incluindo-se todos os tratamentos que os médicos avaliarem e decidirem por necessários, dentro da medicina alcançável na sua atual modernidade, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo de sua majoração, se esta se apresentar insuficiente.

No mérito, pugna pela confirmação da liminar e pela condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Com a inicial vieram documentos.

A gratuidade de justiça foi concedida.

A liminar foi INDEFERIDA (ID 205027966).

Interposto agravo de instrumento em face da decisão que indeferiu a liminar, foi deferida a antecipação de tutela para que a parte requerida autorize e custeie o tratamento integral à cirurgia do autor, em caráter de urgência, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (ID 205478963).

Citado, o Distrito Federal apresentou contestação, acompanhada de documentos (ID 210875344).

No mérito, em síntese, argumenta a má-fé do segurado, que aderiu ao plano de saúde com o fim de receber tratamento médico já sabendo do seu diagnóstico de neoplasia maligna, que não foi informado ao plano de saúde.

Nesse sentido, argumenta que, uma vez comprovado que o autor descumpriu o dever de informação decorrente da boa-fé objetiva, é forçoso concluir que agiu de má-fé e, portanto, não faz jus a cobertura para o tratamento pleiteado antes do fim do período de carência.

Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos.

Subsidiariamente, requer seja assegurada a coparticipação do réu.

Após, os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O processo comporta julgamento antecipado, conforme disposto no art. 335, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC).

O deslinde da controvérsia dispensa a produção de outras provas, uma vez que os pontos controvertidos podem ser resolvidos com base em questões de direito e com a análise dos documentos acostados aos autos.

Não há questões preliminares a serem analisadas, tampouco vícios processuais a serem sanados.

Estão presentes os pressupostos processuais, bem como as condições da ação.

Passo à análise do mérito da demanda.

Resumidamente, em sede inicial, a parte autora requer que o INAS autorize o seu tratamento oncológico e exames, conforme prescrição médica, negado em razão de o beneficiário estar em período de carência, bem como também pleiteia compensação por danos morais.

Contudo, razão não lhe assiste.

Vejamos.

No caso, não há qualquer abuso ou ilicitude na recusa da ré em custear o tratamento pretendido pela parte autora.

E a razão é simples: o autor ainda está submetido a período de carência contratual.

De acordo com o artigo 12, inciso V, alínea "b", para o tratamento mencionado na inicial, o prazo de carência é de 180 (cento e oitenta) dias.

Portanto, apenas a partir de janeiro de 2025, o autor teria direito a ser custeado pelo plano de saúde, nos termos da legislação.

A recusa da ré é baseada em carência admitida por lei.

No caso, de acordo com a informação constante no documento juntado, tal carência também está prevista em contrato.

Ao contrário do que alega o autor na inicial, não se trata de aguardar o período de carência, mas de respeitar as regras contratuais e legais.

O autor não pode impor assistência à saúde antes dos prazos de carência, que são impostos para manter o equilíbrio econômico destes contratos e, ainda, evitar que pessoas se vinculem a planos de saúde apenas quando são acometidos de grave enfermidade.

No caso, resta incontroverso que o autor apenas se vinculou ao plano quando já estava ciente da grave enfermidade que o acometia.

Os documentos de ID 205005304 evidenciam que o autor, em 09/05/2024, realizou exames que constataram o problema (neoplasia maligna).

No exame realizado em 29/05/2024, o autor teve plena ciência do diagnóstico.

Na ocasião, o autor ainda não estava vinculado ao plano de saúde da ré.

Apenas após tomar ciência da enfermidade, em 03/07, se vinculou ao INAS.

Ora, no caso, não há que se cogitar em urgência e emergência surgida durante o período de carência, mas de enfermidade e doença pré-existente, CONHECIDA pelo autor, fato que o levou a vincular ao plano de saúde.

O autor, neste caso, NÃO TEM DIREITO a romper a carência contratual e legal, POIS TINHA CIÊNCIA DA ENFERMIDADE quando formalizou a adesão.

Aliás, no caso, apenas aderiu ao INAS para se submeter a tratamento, quando já ciente de enfermidade.

Se admitir tal situação, nenhuma pessoa necessita se vincular a qualquer plano de saúde.

Basta ter ciência da enfermidade e, na sequência, contratar plano de saúde.

Os documentos juntados pelo próprio autor são prova cabal de que tinha ciência da doença antes da contratação, o que desqualifica qualquer alegação de abuso da ré.

Ao contrário, a ré apenas impôs a observância das regras contratuais e da legislação.

Além da carência contratual, que o autor deve observar, não há como considerar a situação de urgência, porque quando contratou o autor tinha plena ciência da enfermidade.

No caso de doença pré-existente e má-fé (ciência da enfermidade antes da contratação), não se aplica a carência da urgência e emergência.

Tal questão está sumulada (Súmula 609 do STJ): "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

Logo, segundo o entendimento firmado pelo STJ, é lícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se demonstrada de má-fé do segurado.

No caso dos autos, há evidente má-fé do segurado, eis que restou devidamente comprovado nos autos que o requerente tinha ciência da enfermidade antes da contratação do plano de saúde.

Consoante asseverado alhures, o beneficiário autor recebeu o diagnóstico de neoplasia maligna de próstata em maio de 2024 e, em 03/07/2024, aderiu ao plano com o fim de receber tratamento médico.

Ainda, de acordo com o art. 422 do Código Civil, “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Além disso, nos termos do art. 765 do Código Civil, “o segurado e o segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes”.

Destaque-se ainda o art. 766 do mesmo diploma legal ao dispor que “se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido”.

As disposições legais supracitadas apenas confirmam que as partes devem sempre guardar, nos contratos firmados, a boa-fé.

Em casos semelhantes, este E.

Tribunal proferiu entendimento no mesmo sentido: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

OBESIDADE MÓRBIDA.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de recurso interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de condenação da operadora de plano de saúde ao custeio da cirurgia bariátrica da autora e ao pagamento de indenização por danos morais. 2.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ). 3.

O art. 11 da Lei n. 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação, conhecida como cobertura parcial temporária (CPT). 4.

Segundo entendimento firmado no enunciado n. 609 da súmula do c.

Superior Tribunal de Justiça, é lícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se demonstrada de má-fé do segurado. 5.

Na hipótese, verifica-se que quando da contratação do plano de saúde, a autora omitiu na sua declaração de saúde a existência de obesidade mórbida grau III, bem como informou possuir massa corporal bem inferior ao seu real peso, isto é, que possuía 94kg (noventa e quatro quilogramas) em vez de 132kg (cento e trinta e dois quilogramas). 6.

A constatação de doença preexistente, aliada à verificação de omissão de informações relevantes no momento da contratação do plano de saúde e ao não cumprimento do período de carência, autorizam, no caso, a negativa de cobertura da cirurgia plástica pleiteada. 7.

A condenação ao pagamento de indenização por danos morais pressupõe a prática de ato ilícito por parte da seguradora de plano de saúde, o que não ocorreu no particular. 8.

Recurso conhecido e desprovido. (Processo n. 07004967320248070002.

Acórdão n. 1896637. 7ª Turma Cível.

Relator: SANDRA REVES.

Publicado no DJE: 09/08/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA PREEXISTENTE.

OBESIDADE GRAU 3.

SÚMULA 609 DO STJ.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

MÁ-FÉ NO ATO DA CONTRATAÇÃO.

DANO MORAL.

NÃO CABIMENTO. 1 - Plano de saúde.

Cobertura.

Negativa.

Doença preexistente.

A omissão de indicação de doença preexistente quando da adesão a plano de saúde configura fraude e evidente afronta ao princípio da boa-fé contratual.

O preenchimento de formulário de admissão com dados de altura e peso extremamente discrepantes, a fim de omitir quadro prévio de obesidade, caracteriza má-fé do beneficiário a respaldar a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica antes do período de carência contratual.

A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, nesse sentido, não configura ato ilícito, mas exercício regular de direito. 2 - Danos morais.

O reconhecimento da responsabilidade civil por danos morais pressupõe prática de ilício ou fato do serviço, não demonstrados no caso em exame. 3 - Recurso conhecido, mas não provido. (Acórdão 1869712, 07385946720238070001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 23/5/2024, publicado no DJE: 11/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA.

DOENÇA PREEXISTENTE CONHECIDA PELA SEGURADA.

RESTRIÇÃO PARCIAL.

CARÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses. 2.

Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Apelante não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde do Apelado, embora tenha assinado a Declaração de Concordância com Cobertura Parcial Temporária para o caso das doenças preexistentes, na qual se inclui a obesidade. 3.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4.

No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica. 5.

Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, sendo indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 6.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1855087, 07133088720238070001, Relator(a): Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 30/4/2024, publicado no DJE: 13/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

NÃO CUMPRIMENTO.

NEGATIVA COBERTURA.

LEGÍTIMA. 1.

Constatado que se trata de doença é preexistente, é legítima a imposição de carência de 24 meses, consoante disposição do art. 11 da Lei 9.656/98. 2.

Apesar da existência de outras comorbidades, a prescrição médica foi para a realização de procedimento destinado a tratar a doença preexistente. 3.

Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1809781, 07189813820228070020, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 23/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifo nosso) Desta forma, consoante efetivamente demonstrado nos autos, resta afastada a ilicitude na conduta adotada pela parte requerida.

Nesse contexto, verificada a licitude na recusa da operadora em custear voluntariamente a intervenção cirúrgica/tratamento ao autor, em respeito à carência incidente na situação dos autos, não há que se falar em compensação por danos morais, eis que o reconhecimento da responsabilidade civil por danos morais pressupõe prática de ilício ou fato do serviço, não demonstrados no caso ora em exame.

Pelo exposto, é de rigor o julgamento de improcedência do pleito autoral.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS e, por consequência, EXTINGO O PROCESSO, na forma do art. 487, I, do CPC.

Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da causa, conforme disposto no art. 85, § 2º e 3º, do CPC.

Suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida.

Sentença registrada eletronicamente e não submetida a reexame necessário, na forma do art. 496 do CPC.

Apresentada apelação, intime-se a parte contrária para se manifestar em contrarrazões.

Com a manifestação ou transcorrido o prazo sem manifestação, encaminhem-se os autos ao TJDFT, independente de nova conclusão.

Transitado em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Ao CJU: Oficie-se ao relator do agravo de instrumento n.º 0730479-26.2024.8.07.0000 quanto ao teor desta sentença.

Intimem-se as partes.

Prazo: 15 dias para a parte autora e 30 dias para a parte ré, já considerado o prazo em dobro.

Em caso de apelação, intime-se o apelado para contrarrazões.

Com a manifestação ou transcorrido o prazo sem manifestação, encaminhem-se os autos ao TJDFT, independente de nova conclusão.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se com baixa.

BRASÍLIA, DF, assinado eletronicamente.

DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI Juiz de Direito