TJDFT - 0738439-33.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL.

MEDICAMENTOS MATOTREXATO E ADALIMUMABE.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

REQUISITOS PRESENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, do CPC). 2.

Na hipótese, há verossimilhança e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente em razão do diagnóstico de artrite idiopática juvenil, sobretudo porque há risco de redução dos movimentos articulares da paciente. 3.

O fato de o medicamento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobri-lo, tendo em vista a inovação legislativa implementada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0738439-33.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: C.

A.

C.

REPRESENTANTE LEGAL: ODINETE DE LIMA AZEVEDO CHAVES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo MM.

Juíza de Direito Titular da 3ª Vara Cível de Brasília, Dr.

Geilza Fátima Cavalcanti Diniz, que, nos autos de ação de obrigação de fazer proposta por C.A.C., deferiu a tutela de urgência vindicada, determinando que a parte requerida agravante “autorize o fornecimento dos medicamentos Adalimumabe 40mg (2 frascos por mês) e Metotrexato 2,5mg (40 cápsulas por mês) à autora, conforme prescrição médica (ID 207882933), no prazo de 05 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00” (ID 208153694, p. 4 – autos de origem).

Em suas razões recursais (ID 63817189), a operadora de saúde alega que a não concessão de efeito suspensivo ao decisório hostilizado lhe causará prejuízo desproporcional, pois pode vir a suportar tratamento de alto custo, sem possibilidade de ser ressarcida em caso de improcedência do pleito autoral.

Sustenta que a determinação promanada pelo magistrado singular não está amparada no negócio jurídico firmado, tampouco na legislação de regência.

Acrescenta que não há probabilidade do direito postulado liminarmente pela parte agravada na exordial, porquanto “a internação e o tratamento foram solicitados no período de carência” (p.5).

Dispõe que, mesmo tratando-se de contrato de adesão, “não se pode admitir que toda e qualquer condição estabelecida no negócio seja modificada pela aplicação do CDC” (p.6), haja vista que há limites aos riscos assumidos contratualmente pela operadora do plano de saúde, ora agravante.

Mais adiante, tece considerações sobre a ausência de fundamentação para a agravante autorizar suposta “cirurgia reparadora pós-bariátrica” (p. 7 e 8), em completa desconexão com o caso em testilha.

Continua aduzindo que o tratamento vindicado pela autora não está inserido no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, infringindo, assim, o art. 4º da Lei n. 9.961/98, a arrefecer a possibilidade de manutenção do decisório fustigado.

Aduz que, de acordo com o art. 10, inciso IV, da Lei n. 9.961/98, os casos de terapia medicamentosa não estão contemplados nas hipóteses de cobertura obrigatória, exceto os medicamentos antineoplásticos orais para uso domiciliar.

Reconhece que a Lei n. 14.454/22 alterou a Lei n. 9.961/98, possibilitando “tão somente a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que atendimentos os critérios dispostos na própria norma (art. 10., §3º, da Leo n. 9.961/98)” (p. 13), o que não teria sido demonstrado pela contraparte, argumentando que foram juntados apenas relatórios da equipe médica assistente.

Sustenta que houve superação (overrulling) do anterior entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca do rol de procedimentos obrigatórios, tendo sido sedimentado que referidas hipóteses elencadas pela ANS constitui rol taxativo (REsp. 1.733.013/PR), não havendo a possibilidade, portanto, de alargamento em sede judicial (p. 17).

Afirma que agiu no exercício de seu direito e em respeito à legislação securitária vigente, havendo, assim, a probabilidade do direito postulado nesta derradeira instância ordinária.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao decisório hostilizado, com interrupção do fornecimento do tratamento determinado na origem, até ulterior deliberação desta Corte de Justiça.

No mérito, requer a reforma em definitivo da r. decisão agravada, ou, subsidiariamente, a minoração do valor das astreintes, que reputa desproporcional, bem como a readequação do prazo para cumprimento da obrigação c/c fixação de caução.

Preparo regular (ID’s 63972123 e 63972124). É o breve relatório.

DECIDO.

O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). “In casu”, em juízo de cognição sumária, não avisto presentes os requisitos necessários para o deferimento do pedido liminar, senão vejamos.

O cerne da questão cinge-se na verificação do preenchimento dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência para o fornecimento de medicamentos resistidos e/ou não fornecidos pela operadora de plano de saúde ré, ora agravante.

Quanto à probabilidade do direito, assinalo não ser critério peremptório para a negativa o tratamento não constar no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021).

De fato, com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). É o que se confere, in verbis: “Art. 10 [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesse aspecto, importa consignar que o exame de toda a extensão da discussão fática e jurídica da controvérsia requer a apreciação pormenorizada dos fatos e argumentos trazidos por ambas as partes litigantes, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório.

Necessário que haja a devida instrução probatória, para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do tratamento ofertado. É dizer, a comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa.

Por sua vez, ao menos em sede de exame perfunctório, os documentos médicos que instruem a inicial revelam prima facie a imprescindibilidade do tratamento de artrite idiopática juvenil (CID M08) prescrito à agravada (atualmente com 16 anos), qual seja, MATOTREXATO 2,5 mg, 2 cápsulas 2x/dia e ADALIMUMABE 40 mg, 1 frasco a cada 15 dias.

Verifica-se, ainda, que o relatório do médico assistente colacionado nos autos de origem fundamenta o uso dos medicamentos pleiteados para reestabelecimento da saúde da demandante, que já suporta risco de redução de seus movimentos articulares (ID 208153694, p. 4 – autos de origem).

Nesse caso, sobreleva a premência do tratamento postulado em face da gravidade da enfermidade em questão, apta, em tese, a legitimar a incidência do art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento no caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

A propósito: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

LEI N. 9.656/1998.

BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER.

EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT).

EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESSUPOSTOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer.

Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc.

I e II, da Lei n. 9.656/98. 3.

Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1709840, 07107123620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA,7ª Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no PJe: 13/6/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE PRIVADO.

PROCEDIMENTO.

PET/CT SCAN ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1.

A tese jurídica desenvolvida pela recorrente, no sentido de que não há cobertura obrigatória do exame solicitado, haja vista a ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS do referido exame para a doença que acomete a agravada, não se ajusta ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, não preenchendo, portanto, o requisito da relevância da argumentação recursal. 2.

Ainda que o recente julgamento dos processos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista.

E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 3.

Agravo de instrumento não provido.” (Acórdão 1737460, 07433020320228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 15/8/2023.) (g.n.) Em complemento, ressalto não há impossibilidade de reversão da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, pois, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência do direito, nada impede que a ré agravante pleiteie o respectivo ressarcimento para fazer frente aos custos do procedimento.

Aliás, ao revés do que sustenta a ré agravante, haveria a irreversibilidade da medida caso fosse suspensa a r. decisão agravada, colocando em risco a própria incolumidade física da paciente, em detrimento de meros interesses patrimoniais invocados pela operadora de saúde.

Assim, reputo ausente risco de dano grave ou de difícil reparação aos interesses da operadora de saúde recorrente, razão pela qual deve ser mantida integralmente a eficácia da decisão ora recorrida, até deliberação do órgão fracionário.

Ao exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao d.

Juízo "a quo”, solicitando o envio dos documentos acostados nos ID’s 207882931 e 207882932, porquanto restritos às partes e seus patronos naquela unidade judiciária (vide ID 208153694, p. 3 – autos de origem).

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhes, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC).

Dê-se vista ao Ministério Público.

P.I.

Brasília/DF, 14 de setembro de 2024.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator