TJDFT - 0737306-53.2024.8.07.0000

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.TUTELADE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER DE VESÍCULA BILIAR TRATADO.

DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA.

TUMOR CEREBRAL.

NOVA DOENÇA.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

INAPLICABILIDADE.

ROL DA ANS.

RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTO PREVISTO.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. 1.

Na dicção do artigo 300 do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência, o magistrado deve constatar elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Deve levar em consideração, ainda, a reversibilidade dos efeitos da decisão, consoante o § 3° do mesmo artigo. 2.

No caso, o relatório médico prescreveu à autora procedimento de radioterapia para tratamento de tumor cerebral.

Não subsiste a negativa do plano de saúde sustentada em Cobertura Parcial Temporária pela declaração de câncer de vesícula biliar previamente tratado.

Por meio dos elementos existentes nos autos, não é possível correlacionar as doenças (tumor cerebral e câncer de vesícula biliar). 3.

O perigo da demora milita em favor da autora, pois a demora no cumprimento da obrigação poderá acarretar dano à sua saúde, tendo em vista que o objetivo do tratamento é o controle local do tumor, na tentativa de evitar recidivas no mesmo sítio. 4.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0737306-53.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LOURDES MARTINS LISBOA AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A D E S P A C H O Em homenagem aos princípios do contraditório e da não surpresa, consagrados nos artigos 7o. e 10 do Código de Processo Civil, intime-se a agravante para se manifestar, no prazo de 5 (cinco) dias, sobre os documentos que acompanham as contrarrazões.

Publique-se.

Após, voltem conclusos.

Brasília, 10 de outubro de 2024.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0737306-53.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LOURDES MARTINS LISBOA AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por LOURDES MARTINS LISBOA, contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 21ª Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum nº 0737611-34.2024.8.07.0001, ajuizado pela ora agravante em desfavor da SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A, indeferiu o pedido de tutela de urgência postulada pela agravante, nos seguintes termos (ID 2099975392 do processo originário): “Cuida-se de ação sob o rito comum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por LOURDES MARTINS LISBOA em desfavor SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A.

Afirma a Autora que celebrou contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares com a Requerida e que ao ser diagnosticada com tumor intracerebral, com indicação de radioterapia, teve seu pedido negado sob o argumento de que há prazo de carência contratual a cumprir.

Pediu, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar o procedimento.

Requereu a gratuidade de justiça. É o relatório.

Decido.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do CPC, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Em que pesem os argumentos da autora e a gravidade da situação, o relatório médico acostado no ID 209891066 não aponta a urgência/emergência do tratamento indicado, afastando a excepcionalidade disposta no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

Diante disso, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

Defiro à Autora os benefícios da gratuidade de justiça.

Deixo de designar, neste momento, a audiência prevista no art. 334 do CPC, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Proceda-se aos atos de citação e intimação pelos meios que se fizerem necessários, inclusive por carta precatória, competindo ao advogado da parte interessada promover sua distribuição e por edital (Prazo de 20 dias).

Fica desde já autorizada a localização de endereço pelos sistemas disponíveis ao Juízo.

I.”.

Em suas razões recursais (ID 63703898), afirma que é portadora de tumor intracerebral, tendo sido submetida à cirurgia para remoção de uma lesão tumoral de grandes proporções no lobo temporal esquerdo.

Defende que necessita continuar o tratamento com a realização de radioterapia com modulação da intensidade do feixe (MRT).

Defende que o laudo de ressonância magnética encefálica evidencia a existência de lesões expansivas, demonstrando o caráter grave e progressivo da condição da agravante.

Verbera que há urgência, uma vez que há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

Alega que não há risco de irreversibilidade da medida.

Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obrigar a ré a autorizar e custear o procedimento de radioterapia com modulação da intensidade do feixe (MRT), conforme prescrição médica.

No mérito, postula o provimento do recurso.

O preparo não foi recolhido, uma vez que a agravante é beneficiária da justiça gratuita (ID 209975392 dos autos de origem) É o relatório.

Passo a decidir.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo ativo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

A agravante postula a concessão de efeito suspensivo ativo para autorizar e custear o procedimento de radioterapia com modulação da intensidade do feixe (MRT), conforme prescrição médica.

Argumenta que é portadora de tumor intracerebral e necessita realizar as sessões de radioterapia, sob pena de risco de vida.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer.

Verifico que a agravada é beneficiária do plano de saúde da empresa agravante, o qual foi contratado em 26/07/2023, sendo que a data da proposta foi enviada no dia 18/07/2023, conforme documento de ID 209891063 dos autos de origem.

O plano de saúde agravado negou o tratamento postulado, ao fundamento de que o contrato está em carência por Cobertura Parcial Temporária - CPT, em virtude de câncer de vesícula biliar.

Nesse sentido, transcrevo a resposta do plano de saúde: “Motivo da negativa: Carência por CPT (cobertura Parcial Temporária).

A Resolução Normativa n.º 465, art. 1º, Inciso § 1º e 2º diz que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CTP nos casos de doença e lesões preexistente – DLP, os quais deverão observar os respectivos prazos de carência.

Para o procedimento solicitado, após análise da auditoria médica, já foi identificado o DLP (Doença e Lesão Preexistente) - Câncer de vesícula biliar.

Desse modo, devido a carência por cobertura parcial temporária até 25/07/2025, o procedimento solicitado não foi autorizado”.

Em juízo de cognição sumária, verifica-se que a negativa, ao que tudo indica, é indevida, uma vez que se trata de um novo câncer, referente ao tumor intracerebral descoberto após a contratação do plano de saúde.

Observa-se que a agravante informou, ao preencher o formulário de saúde, que já havia tido câncer de vesícula biliar, portanto, houve boa-fé da contratante, que especificou a doença de que já fora acometida (ID 209891063, autos e origem).

Assim sendo, o surgimento de um novo câncer, que não poderia prever os contratantes na data da celebração do contrato, em juízo sumário, não pode ser entendido como doença preexistente.

Além disso, não há nenhum relatório médico que indique que o tumo intracerebral é decorrente do câncer biliar anterior.

Por outro lado, o prazo máximo de carência para a cobertura de exames e tratamentos previstos no contrato firmado entre as partes é de 180 dias.

Logo, observando a data da contratação do plano de saúde (26/07/2023), verifica-se que já transcorreu o prazo de carência.

Assim sendo, ao que tudo indica, não há justificativa plausível para a negativada do tratamento prescrito, que, inclusive, é de cobertura obrigatória, conforme rol da ANS.

Nesse sentido, vejamos o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência desde que constatados os seguintes requisitos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde fornecido pela ré, foi diagnosticado com carcinoma anaplásico de tireoide, conforme relatório médico.

Em razão da gravidade do quadro clínico, do término do tratamento da radioterapia e da progressão da doença, a médica que assiste o paciente indicou, em caráter de urgência, a realização de tratamento por meio do uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), durante 3 (três) ciclos, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão, cujo pedido de fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde. 3.

A cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral inclui-se entre as exigências mínimas direcionadas aos planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar, conforme o art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei n. 9.656/98 e art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS. 4.

O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

No caso, o medicamento antineoplásico prescrito possui registro na Anvisa e é indicado para o caso do autor.

Ademais, foi acostada Nota Técnica elaborada pelo Nat-Jus, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. 5.

Constata-se a necessidade de pronta realização do tratamento indicado à agravada, pois o relatório médico atesta a imprescindibilidade da utilização conjunta dos fármacos para melhor evolução clínica do paciente e controle da grave patologia que a acomete, sob pena de iminente risco à sua integridade física. 6.

Observada a obrigação legal e regulamentar de fornecimento de fármacos antineoplásicos, a exemplo daquele indicado à agravada, bem assim a necessidade de administração do medicamento sob pena de grave prejuízo à evolução clínica do paciente, é certo que estão preenchidos os requisitos previstos no art. 300 do CPC, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, de modo que se afigura hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. 7.

A necessidade do tratamento justifica imposição de medida coercitiva capaz de assegurar o célere e efetivo cumprimento da ordem judicial, nos moldes previstos no art. 537 do CPC, motivo pelo qual é proporcional e razoável a fixação de multa cominatória diária equivalente a R$500,00 (quinhentos reais) até o patamar máximo de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Ainda, vale registrar que, de acordo com o art. 537, § 1º, do CPC, as astreintes poderão ser posteriormente revisadas caso seja demonstrado excesso ou insuficiência do valor ou da periodicidade estabelecidos. 8.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1893059, 07192879620248070000, Relator(a): SANDRA REVES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 17/7/2024, publicado no DJE: 2/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER DE MEDULA ÓSSEA.

FORNECIMENTO.

MEDICAMENTO.

REVLIMID.

CARFILZOMIBE.

DEXAMETASONA.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Fica prejudicada a análise de agravo interno se reunidas as condições para análise do mérito de agravo de instrumento, pelo princípio da primazia do julgamento de mérito. 2.

Na hipótese, a entidade agravante pretende impugnar a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para lhe impor o dever de custear o fornecimento dos medicamentos Revlimid, Carfilzomibe e Dexametasona. 3.

No caso, verifica-se que o estado de saúde da agravada exige cuidados específicos, razão pela qual é necessária a autorização para a prestação da assistência médica adequada, que exige o uso dos medicamentos indicados para o quadro clínico de câncer de medula óssea. 4.

Destaque-se ainda que é atribuição do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado ao paciente, não podendo o Plano de Saúde não pode interferir nessa questão. 5.

No presente caso o tratamento indicado é recomendável e adequado para o caso da recorrida. 6.

Agravo interno prejudicado. 7.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.” (Acórdão 1230013, 07115208020198070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 5/2/2020, publicado no DJE: 20/2/2020.).

Nesse contexto, restou demonstrada a plausibilidade do direito afirmado.

O perigo da demora também está presente, uma vez que o tratamento postulado é necessário e a sua postergação pode acarretar piora grave no quadro clínico da agravante.

Por outro lado, caso, ao final, o pedido não seja acolhido, não haverá risco de irreversibilidade da medida, uma vez que o plano de saúde agravante poderá cobrar os valores da agravada.

Nesse contexto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo ativo para determinar ao plano de saúde agravado que autorize e custeie o procedimento de radioterapia, conforme prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de serem adotadas as providências legais para o cumprimento da obrigação.

Comunique-se ao i. juízo de origem.

Expeça-se mandado de intimação, com urgência, para que a ré/agravada cumpra a presente decisão.

Intime-se a agravada, para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Após, tornem conclusos.

Brasília, 9 de setembro de 2024.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora