TJDFT - 0736330-46.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0736330-46.2024.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: DANIEL DE CASTRO DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada pelo MM.

Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais e antecipação de tutela n. 0734282-14.2024.8.07.0001, proposta por DANIEL DE CASTRO em desfavor da agravante.

Nos termos da r. decisão recorrida (ID 182479394 do processo originário), a d.

Magistrada de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravado para determinar que o réu autorize a cobertura de "home care", que atenda às necessidades do autor, conforme prescrito nos relatórios médicos de id 207710850 e 207710852, concedendo técnico de enfermagem 12hrs, médico semanal, fisioterapia motora e respiratória 5x na semana cada, psicologia 2x na semana, fonoaudiologia 3x na semana, visita de enfermagem semanal e nutricionista mensal, fraldas geriátricas, cama hospitalar, cadeira de banho e cadeiras de rodas, bem como forneça tratamento de hemodiálise domiciliar, no mínimo 3x por semana.

No agravo de instrumento interposto, a agravante ressalta que é entidade constituída sob a modalidade de autogestão, sendo inaplicável as disposições do Código de Defesa do Consumidor nos termos do entendimento expresso na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Aduz que a Resolução Normativa de n° 465 de 2021, prevê que a assistência domiciliar não é procedimento obrigatório a ser disponibilizado pelas operadoras.

Assevera que oferece o atendimento domiciliar na modalidade de Internação Domiciliar a seus beneficiários nos níveis de complexidade baixa, média e alta, desde que se enquadrem nos critérios de elegibilidade para adesão e permanência no programa.

Argumenta que o agravado não apresenta os critérios de elegibilidade para internação domiciliar em média complexidade conforme a avaliação técnica realizada, porquanto pontuou 09 na tabela NEAD.

Pondera acerca da impossibilidade de impor ao plano de saúde atendimento especializado quando os cuidados podem ser realizados por membros da família do agravado em razão do desequilíbrio financeiro ocasionado por este tipo de demanda.

Ao final, a agravante postula a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para que seja sobrestada a eficácia da r. decisão recorrida, até o julgamento do agravo de instrumento.

A título de provimento definitivo, pugna pela reforma do decisum, para que seja indeferida a tutela de urgência requerida na demanda originária.

Comprovante do recolhimento do preparo juntado aos autos sob os IDs 63489585 e 63489587. É o relatório.

Decido.

Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do recurso.

De acordo com o inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante tenha relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente e que esteja configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação.

Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que: só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo.

O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto, conforme ensina Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal.

O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição.

Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo.

Da análise sumária dos fundamentos, não se constata estar evidenciada a relevância necessária para justificar o sobrestamento da ordem de disponibilização de tratamento domiciliar prescrito à agravada.

Compulsando os autos, vê-se que a questão a ser decidida diz respeito à manutenção da assistência domiciliar (home care) solicitada e obtida pelo agravado por meio de tutela de urgência nos autos de origem.

Consoante se constata dos autos, a operadora de plano de saúde foi constituída sob a modalidade de autogestão, razão pela qual não devem ser aplicadas as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orienta o verbete sumular n. 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

A rejeição pela agravante do fornecimento do tratamento pleiteado pela agravada foi baseada no documento acostado na página 8 do ID 63489581, consubstanciado na tabela de avaliação para planejamento de atenção domiciliar, a qual concluiu pela existência de situação de paciente de Baixa Complexidade pela tabela ABEMID.

A tabela NEAD indica que a paciente é elegível para Assistência Domiciliar sem necessidade de plantão de enfermagem, podendo ser acompanhada por cuidador bem treinado.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte de Justiça tem se posicionado no sentido de ser abusiva a negativa de fornecimento de assistência domiciliar quando há indicação médica, mesmo que haja vedação contratual: SEGURO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR.

PRELIMINARES.

NULIDADE DA SENTENÇA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEIÇÃO.

HOME CARE.

AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL.

EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA.

CÓDIGO DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE ADESÃO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA. 1.

Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por insuficiência de motivação ante a indicação satisfatória dos argumentos fáticos e jurídicos que levaram o magistrado a julgar a ação procedente. 2.

Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador. 3.

Aplicam-se as regras do CDC aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do STJ. 4.

Embora a Lei no 9.656/98 restrinja as hipóteses de concessão de tratamento domiciliar (home care) e a situação dos autos não se enquadre nas coberturas excepcionadas, a exclusão do referido tratamento em expressa cláusula contratual é abusiva, pois coloca o paciente/consumidor em situação de desvantagem e restringe os direitos e as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, em flagrante violação à boa-fé e à equidade do contrato.

Precedentes do STJ e deste Tribunal. 5.

A internação na modalidade domiciliar é mais favorável para ambas as partes do negócio jurídico.

De um lado, o paciente corre menos risco de contrair infecção hospitalar, podendo recuperar-se em sua casa, o que afasta o risco de "reinternações".

De outro, a operadora/seguradora reduz suas despesas com o tratamento, uma vez que não precisará custear a hospedagem hospitalar (diária), nem as demais despesas inerentes. 6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 7.

Preliminares rejeitadas.

Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1199449, 07005663020198070014, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 16/9/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso Consoante se depreende dos relatórios médicos de IDs 207710850 e 207710852 dos autos de origem, o agravado possui diagnóstico de hipertensão, tendo sido internado devido a um acidente vascular cerebral hemorrágico, o qual evoluiu com infecção de corrente sanguínea e agudização de função renal com necessidade de hemodiálise intermitente contínua.

Dentre as condições para a alta hospitalar, restou consignada a necessidade de cuidados com equipe multiprofissional, tendo amparo especializado de técnico de enfermagem 12 horas, médico semanal, fisioterapia motora e respiratória 5x na semana cada, psicologia 2x na semana; fonoaudiologia 3x na semana; visita de enfermagem semanal e nutricionista mensal.

Além disso, foram indicados medicamentos e insumos, fraldas geriátricas, cama hospitalar, cadeira de banho e cadeira de rodas ajustável e desmontável, além hemodiálise 3 (três) vezes na semana.

Nesse contexto, tem-se por ilegítima a recusa pela agravante em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, principalmente pelo fundamento de insuficiência da pontuação atingida na Tabela NEAD.

Somente o profissional médico que acompanha a paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado.

Por mais objetivos que sejam os critérios estabelecidos nas Tabelas ABEMID e NEAD, cabe ao profissional médico apontar a terapêutica que melhor viabilize a recuperação do paciente.

Em situação similar, esta Colenda 8ª Turma Cível exarou o seguinte entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

HOME CARE.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

NULIDADE.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD.

ABUSIVIDADE.

TRATAMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO.

DEVER DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2.

O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente.

Logo, havendo prescrição desse profissional acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. 3.

A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário. 4.

O julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS.

Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. 5. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. 6.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1378285, 07251954220218070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2021, publicado no PJe: 19/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

HOME CARE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PROVA PERICIAL.

DESNECESSIDADE.

CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

DESCUMPRIMENTO.

DANO MORAL.

NÃO CABIMENTO.

OFENSA À HONRA NÃO CARACTERIZADA.

RECURSO DA OPERADORA DE SAUDE PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A concessão do serviço de home care é devida quando há prescrição médica com base no quadro de saúde do paciente, sendo despicienda a produção de prova pericial.

Não há que se falar, portanto, em cerceamento de defesa. 2.

Segundo a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, as prescrições do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3.

Considerando que é atribuição do médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento, não pode tabela técnica escolhida unilateralmente pela prestadora do serviço afastar prescrição médica que indicou determinado tratamento ao paciente. 4.

O dano moral é descabido quando não resta demonstrada que a negativa da operadora afetou diretamente a honra ou abalou o estado psicológico da postulante.

Ademais, o tratamento médico, ainda que por meio da concessão de liminar, foi obtido pela autora, sem maiores repercussões na saúde da paciente. (Acórdão 1614934, 07183668220218070020, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, , Relator(a) Designado(a):JOSE FIRMO REIS SOUB 8ª Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2022, publicado no PJe: 21/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) A r. decisão vergastada determinou a cobertura de "home care", que atenda às necessidades do autor, conforme prescrito nos relatórios médicos de id 207710850 e 207710852, concedendo técnico de enfermagem 12hrs, médico semanal, fisioterapia motora e respiratória 5x na semana cada, psicologia 2x na semana, fonoaudiologia 3x na semana, visita de enfermagem semanal e nutricionista mensal, fraldas geriátricas, cama hospitalar, cadeira de banho e cadeiras de rodas, bem como forneça tratamento de hemodiálise domiciliar, no mínimo 3x por semana.

Portanto, não há que se falar em abusividade da decisão, pois se encontra em compasso com a orientação do médico assistente.

Do mesmo modo, não se trata de transferir os cuidados inerentes à família ao plano de saúde, pois existe a necessidade de acompanhamento médico, inclusive com tratamento de hemodiálise, no mínimo 3 (três) vezes na semana, e não de cuidados básicos.

Assim, havendo prescrição médica, eventual restrição ao tratamento prescrito afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucionalmente garantido de acesso à saúde.

Com essas razões, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Comunique-se ao Juízo de Direito da 9ª Vara Cível de Brasília acerca desta decisão.

Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante e o exame dos autos do processo originário se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, retornem os autos à conclusão.

Brasília/DF, 30 de agosto de 2024 às 19:03:13.

Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora 1 ASSIS, Araken de.

Manual dos Recursos, 9ª edição.

Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção.

Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed.

Salvador: JusPodivum, 2016.