TJDFT - 0735626-33.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0735626-33.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: D.

G.

M.

D.

M.

REPRESENTANTE LEGAL: AGNER JOEL VIDAL DE MATTOS AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto por D.

G.

M.

D.

M., menor de idade, representado por seu genitor A.

J.

V.

M. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Recanto das Emas, pela qual indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na ação de obrigação de fazer movida contra ASSEFAZ - FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, pela qual busca ao agravante obter o custeio de material descrito como transmissor da bomba de insulina Minimed 780G.

Alega o agravante, em síntese, possui nove anos de idade e que há quatro anos foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo I, narrando os problemas enfrentados desde o início do tratamento com insulina, resultando na prescrição médica de utilização de bomba de insulina, em tratamento conhecido como pâncreas artificial.

Afirma que recebeu os equipamentos solicitados após pedido de cobertura do plano de saúde, mas que lhe foi negado o fornecimento do transmissor, que é item indispensável para o funcionamento do dispositivo.

Afirma que a negativa do plano de saúde foi apresentada em 2 de fevereiro de 2014, exigindo que os genitores do agravante comprassem o transmissor da bomba de insulina, que tem prazo de validade, e questiona o fato de o plano de saúde ter disponibilizado todo o equipamento e insumos necessários ao tratamento, se recusando apenas a fornecer apenas o transmissor, ao argumento de que é “...incongruente, a agravada, fornecer o sensor de glicose e deixar de fornecer o transmissor, visto que um precisa do outro e ambos são integrantes da bomba de insulina.” Afirma que “....sob o prisma da legislação que tutela os planos privados de assistência à saúde, que o procedimento indicado pelo médico, ou seja, TRATAMENTO PÂNCREAS ARTIFICIAL, configura o tratamento indicado para seu quadro clínico, com o que não poderia o Plano de Saúde Réu negar-se a custear”, e conclui defendendo “...a incidência do Código de Defesa do Consumidor, com amparo na súmula 469 do STJ, e requer a observância da função social do contrato e do princípio da boa-fé objetiva, apontando violação aos arts. 421 e 422 do Código Civil.” Sustenta a presença dos pressupostos para antecipação da tutela recursal, argumentando haver risco à continuidade do tratamento prescrito ao recorrente, caso persista a recursa de fornecimento do transmissor por parte da agravada.

Busca, em sede liminar, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, determinando que a agravante forneça “...o tratamento médico conforme laudo médico em anexo, sob pena de multa, fixada em, no mínimo, R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de atraso no cumprimento da medida,” o que pretendem ver confirmado na análise do mérito.

Recurso dispensado de preparo, por ser o agravante beneficiário da justiça gratuita (ID 63305346 - Pág. 2). É o Relatório.

Decido.

Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído, e comprovado o recolhimento do preparo, conheço do agravo de instrumento.

Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”.

Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC).

Nesse descortino, é indubitável que o juiz é o destinatário final das provas, cabendo-lhe, dentro do poder jurisdicional no qual é investido na forma da lei, avaliar quanto à sua suficiência, verossimilhança, e/ou necessidade de um maior aprofundamento na instrução da causa, para que possa compreender melhor o alcance da pretensão ajuizada e, somente então, resolver a controvérsia, pronunciando seu convencimento, à luz do disciplinado no art. 371 do CPC.

Feita essa necessária introdução e cotejando os elementos que instruem os autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante atende aos aludidos pressupostos, pois há probabilidade do direito postulado, e está presente risco de haver prejuízo à continuidade do tratamento prescrito ao agravante, que prescinde do uso de bomba de insulina.

Não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a apreensão exarada na decisão agravada, no sentido de o fornecimento que estaria obstado pela taxatividade do rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa - RN nº 465/2021.

Após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, a Corte da Cidadania buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos.

Contudo, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, o art. 10, § 13, II da Lei 9.656/98, permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão similar de renome internacionais.

Na hipótese, o agravante, criança com nove anos de idade, demonstra que possui Diabetes Mellitus Tipo I, diagnosticada há quatro anos, e que diante dos problemas enfrentados desde o início do tratamento com insulina, a função do pâncreas que foi prejudicada, necessitando a utilização constante de bomba de insulina, para prevenção de risco de vida inerente à doença que é incurável e crônica.

Segundo os laudos médicos de juntados a partir do ID 203848226, a falta de utilização do equipamento vindicado no recurso coloca o agravante sob risco de morte súbita Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, ainda que não previsto o tratamento no rol de procedimentos da ANS, tendo o agravante se desincumbido de trazer evidências científicas junto à exordial (pareceres técnicos de ID 203849819 e seguintes).

Coadunando com esses argumentos, confira-se a jurisprudência desta Sexta Turma Cível: “APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL.

PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL.

REJEITADA.

NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

USO DOMICILIAR.

PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

Repele-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ofensa ao princípio da dialeticidade, se a apelação atende aos requisitos do artigo 1.010 do Código Processual Civil, com o apontamento satisfatório das razões do inconformismo do recorrente. 2.

O magistrado deve expor suas razões de decidir, nos estritos termos do artigo 93, IX, da Constituição Federal de 1988, motivos esses que não coincidem, necessariamente, com os anseios dos demandantes. 3.

A operadora de saúde apelada é administrada por entidade de autogestão, razão pela qual inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no Enunciado 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 4.

O autor da demanda é portador de diabetes mellitus tipo 1 e necessita de controle glicêmico intensivo.

O tratamento a ele indicado não constitui mero conforto ou conveniência, mas verdadeira necessidade do procedimento médico designado (fornecimento de bomba de insulina, seus insumos e medicamentos). 5.

Conforme se observa dos relatórios médicos carreados, outros tratamentos já utilizados não foram eficazes para amenizar o quadro clínico do autor, o que acentua a necessidade do tratamento preconizado. 6.

Não se mostra justificada a recusa da ré ao custeio do tratamento para controle do diabetes, conforme prescrição médica idônea, uma vez que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não apresenta caráter exaustivo. 7.

O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do paciente, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui o custeio de medicamentos e/ou insumos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.

Precedentes.

STJ e TJDFT. 8.

A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral.

Os fatos vivenciados pelo autor, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade.

Improvido o pedido de indenização por danos morais. 9.

Preliminares rejeitadas.

Apelação conhecida e parcialmente provida.

Honorários redistribuídos. (Acórdão 1886676, 07029946720238070006, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024, publicado no DJE: 16/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

BOMBA DE INSULINA E INSUMOS.

NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ.

UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA.

JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ROL TAXATIVO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

LEI 14.454/2022.

EFICÁCIA COMPROVADA.

REQUISITO ATENDIDO.

GRATUIDADE DE JUSTIÇA.

PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE.

PRESSUPOSTOS LEGAIS DE CONCESSÃO DO BENEFÍCIO.

MENOR DE IDADE.

HIPOSSUFICIÊNCIA PRESUMIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6º e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.

Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2.

Havia no Superior Tribunal de Justiça-STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS.

De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. 3.

No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa.

Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 4.

Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 5.

Na hipótese, a autora, com 11 anos de idade, foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1.

A necessidade e urgência do tratamento prescrito (bomba de insulina e insumos) foi justificada pelo relatório médico apresentado, que indicou a existência de literatura médica que embasa suas considerações. 6.

O requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 está atendido.

A norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos.

A negativa foi indevida.

Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 7.

A Constituição Federal, em seu artigo 5º, LXXIV, contempla o direito fundamental de acesso à justiça, mediante a garantia da gratuidade da justiça aos que comprovarem insuficiência de recursos.

No âmbito infraconstitucional, dispõe o art. 98, caput, do CPC (Código de Processo Civil) que: "A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei". 8.

O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual: nos casos em que litigue menor de idade, a pessoa do genitor não se confunde com a do filho menor, por ele representado em juízo.

A gratuidade de justiça deve ser examinada conforme a situação financeira da autora e não de terceiros. 9.

No caso, a hipossuficiência da agravante é presumida, por se tratar de criança com 11 anos de idade, sem renda própria.

Assim, foi correta a concessão de gratuidade de justiça à requerente, dada a ausência elementos que indiquem a sua capacidade econômica. 10.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1874919, 07120516720238070020, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/6/2024, publicado no DJE: 19/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação do agravante, que há muito convive com doença incurável, tendo perpassado inúmeros tratamentos, de acordo com o documento do médico assistente acostado aos autos, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota que é provável a reforma da decisão agravada, para conceder a tutela de urgência reclamada.

Assim, verificam elementos suficientes que evidenciam a probabilidade do direito postulado liminarmente, bem como que a decisão recorrida é passível de lhe causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, recomendando a concessão da liminar postulada.

Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela recursal, com fulcro no art. 300 c/c o art. 1.019, I, do CPC, para determinar que a agravada ASSEFAZ - FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, forneça ao agravante, no prazo de 10 dias a contar da intimação da presente decisão, o transmissor e demais equipamentos necessários à infusão de medicamento prescrito ao paciente (bomba de insulina), nos moldes solicitados no relatório subscrito pelo médico responsável (ID 203848226 e 203848229), sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada muita diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a quantia de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Caso não venha ser cumprida a presente determinação judicial no prazo legal, deverá a defesa técnica do agravante comunicar este Relator, ficando ressalvada, desde já a possibilidade de apuração de eventual crime de desobediência no caso de descumprimento ou retardamento no cumprimento da decisão judicial.

Confiro à presente decisão força de mandado, para eu seja cumprida com a máxima urgência.

Autorizo o cumprimento em regime de plantão.

Comunique-se ao Juiz da causa.

Intime-se a agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC e por publicação oficial, a fim de que dê cumprimento ao decisum, ficando facultada a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Brasília, 27 de agosto de 2024.

Desembargador ALFEU MACHADO Relator