TJDFT - 0723313-31.2024.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3JECIVCEI 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia Número do processo: 0723313-31.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: ALCEU DOURADO DA COSTA REQUERIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, SERVICOS HOSPITALARES YUGE S.A SENTENÇA Narra o autor, em síntese, que, em 27/07/2024, necessitou de um atendimento de urgência junto ao pronto socorro da segunda requerida (Hospital São Francisco), momento em que o médico atendente (Alef Martins, CRM-DF nº29.090) solicitou a realização de teste de covid-19, sobretudo, diante do estado de saúde delicado do autor (pessoa com deficiência).

Aduz, contudo, que não conseguiu ser atendido no laboratório, em virtude da negativa de cobertura do procedimento por parte da operadora de seu plano de saúde, ora primeira requerida (UNIMED), do qual o autor é cliente desde 01/04/2012, tendo sido o autor obrigado a realizar o pagamento da quantia de R$ 160,00 (cento e sessenta reais) para a realização do exame.

Afirma que estabeleceu contato com a primeira demandada (UNIMED), questionando a motivação da recusa, ocasião na qual teria sido informado de que teria ocorrido um erro por parte do hospital, que não teria encaminhado o pedido do exame e o relatório médico, indispensáveis à liberação.

Discorre que a conduta das rés lhe causou abalos aos seus direitos da personalidade, sobretudo por ser pagador assíduo de suas obrigações, não podendo ter recusado atendimento quando mais necessita.

Requer, desse modo, sejam as rés condenadas a lhe restituir a quantia de R$ 160,00 (cento e sessenta reais) gasta para a realização do exame não autorizado e a lhe indenizar pelos danos morais que alega ter suportados no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em sua defesa (ID 211524972), a primeira requerida (UNIMED) reconhece a negativa de cobertura do exame solicitado, de forma automática e sistêmica, ante a ausência de juntada do pedido ou relatório médico pelo hospital solicitante, ora segundo réu, apesar de o procedimento constar no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois o envio do pedido, segundo a Diretriz de Utilização de nº 126, seria obrigatório para a checagem do enquadramento, conforme constaria na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Defende a regularidade da providência adotada, razão pela qual não seria responsável nem pelo dano material nem pelo moral ditos suportados pelo autor.

Pugna, ao final, pela improcedência dos pedidos deduzidos na peça de ingresso.

A segunda ré (Hospital São Francisco), na contestação de ID 211845943, sustenta pela ausência de falha na prestação de seus serviços, pois o procedimento previsto no rol da ANS deveria ser autorizado imediatamente pelo Plano de Saúde, já que a Diretriz de Utilização (DUT) para realização do exame Pesquisa por RT-PCR, utilizado para o diagnóstico da Covid-19, teria sido alterada, em 01/04/2022, com a entrada em vigor do novo Rol de Procedimentos, que antes poderiam demorar até 3 (três) dias para serem autorizadas (RN nº 259/2011).

Acrescenta, ainda, ter encaminhado o pedido médico, informando, inclusive, o quadro clínico do paciente, com os respectivos sintomas que justificariam a autorização do exame, não havendo motivos para a negativa de cobertura.

Milita pela excludente de sua responsabilidade por culpa exclusiva de terceiro e pugna pela improcedência dos pedidos formulados na exordial.

O autor, na petição de ID 211907425, impugna os argumentos alegados pelas requeridas, sustentando que elas tentam imputar a culpa dos fatos uma a outra, contudo, elas seriam responsáveis solidárias.

Reitera, portanto, os pedidos formulados na exordial. É o relato do necessário, conquanto dispensado, consoante previsão do art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

DECIDO.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, visto que as requeridas são fornecedoras de serviços e produtos, cujo destinatário final é o requerente, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Tratando-se de relação de consumo, como a hipótese em questão, a responsabilidade dos fornecedores é solidária, envolvendo todos da cadeia produtiva, e objetiva, que independe da demonstração do elemento culpa, a teor do que dispõe o artigo 14 do CDC, bastando a prova do dano e do respectivo nexo de causalidade, pela qual o fornecedor de serviços somente se exime do dever de indenizar se demonstrar a inexistência do defeito, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, § 3º, do CDC).

O ônus da prova de eventual inexistência do defeito ou culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros é transferido, ope legis (de forma automática), aos réus que alegam a excludente de responsabilidade.

Delimitados tais marcos, da análise das alegações trazidas pelas partes, em confronto com a prova documental produzida, tem-se por incontroverso nos autos, ante o reconhecimento manifestado pelas demandadas, a teor do art. 374, inc.

II, do Código de Processo Civil (CPC/2015), que, em 27/07/2024, o autor teve a solicitação de cobertura de exame do tipo RT-PCR para detecção de infecção pelo coronavírus (COVID-19) negada.

A questão posta cinge-se, portanto, em aquilatar se o autor faz jus à reparação por danos de ordem material e imaterial pretendida em razão da negativa de cobertura do exame em questão.

Em razão da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente da pandemia do novo coronavírus (COVID-19), a ANS, alterou, através da Resolução Normativa n° 453 de 13/03/2020, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória oponível aos planos privados de saúde, previsto na Resolução Normativa n° 428/2017, para acrescentar o exame denominado “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização)”.

As referidas Resoluções Normativas foram revogadas, em 24/02/2021, pela RN nº 465, que manteve o exame denominado “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR” como procedimento de cobertura obrigatória para pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), conforme Diretriz de Utilização (DUT) disponibilizada no site da ANS ora anexa.

Conquanto as requeridas pretendam imputar uma a outra a responsabilidade pela negativa de cobertura do exame solicitado ao autor, quando a primeira requerida (UNIMED) alega a ausência de encaminhamento do pedido médico pela segunda ré (Hospital São Francisco) e esta alega ter realizado o encaminhamento do pedido, nenhuma delas logrou êxito em comprovar, nos moldes do art. 373, inc.

II, do CPC/2015 c/c art. 14, § 3, do CDC, a sua excludente de responsabilidade por culpa exclusiva de terceiro, quando não trouxeram aos autos qualquer prova de suas alegações, sobretudo, quando as duas fazem parte da cadeia de consumo (parágrafo único do art. 7º e §1º do art. 25), sendo solidárias por eventuais prejuízo causado ao consumidor.

Desse modo, considerando que o autor detinha guia para realização do exame (ID 205601531 - Pág. 2) e mesmo assim não teve o procedimento de cobertura obrigatória autorizado, cumpre reconhecer a falha na prestação dos serviços de ambas as requeridas, que devem responder solidariamente pela restituição da quantia paga pelo exame não autorizado de R$ 160,00 (cento e sessenta reais).

No que diz respeito aos danos morais, embora a mera falha na prestação dos serviços não configure, por si só, danos aos direitos da personalidade do consumidor, depreende-se, pois, dos autos que a situação vivenciada pelo requerente ultrapassou os meros aborrecimentos toleráveis e previsíveis no dia a dia a que todos estão suscetíveis, diante da pretensão das requeridas de imputarem uma a outra a falha na prestação dos serviços, deixando o consumidor desassistido, mesmo sendo o procedimento de cobertura obrigatória, conforme informado alhures.

No tocante ao quantum devido, mister salientar que a reparação tem tríplice finalidade: reprimir o causador do dano pela ofensa praticada, amenizar o mal sofrido e desestimular a reiteração da conduta lesiva.

Caberá ao juiz, portanto, fixar o valor da indenização em consonância com o princípio da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, atendidas as condições econômicas do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado.

Sem olvidar que a condenação visa a que o mal não se repita, maculando o corpo social.

Por conseguinte, calcada nesses pressupostos, a saber: a capacidade econômica das partes, a extensão do dano (que não foi extenso ante a realização do exame às expensas do autor na data de sua solicitação e por se tratar de procedimento de baixo custo) e, ainda, com o escopo de tornar efetiva a reparação, sem se descurar de causar o enriquecimento indevido da parte de quem o recebe, nem impunidade e reincidência por parte do pagador, hei por bem fixar o valor da indenização a título de danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Por tais fundamentos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONDENAR as demandadas solidariamente a: a) RESTITUÍREM ao autor a quantia de R$ 160,00 (cento e sessenta reais) paga pelo exame não autorizado, a ser corrigida monetariamente pelo INPC a partir do desembolso (27/07/2024), nos termos da Súmula 43 do STJ, e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da última citação, conforme art. 405 do Código Civil (CC/2002) (06/08/2024 – ID 207620122); b) PAGAREM ao requerente, a título de danos morais, a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigida monetariamente pelo INPC a partir da prolação desta decisão (Súmula 362 STJ) e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir da última citação (art. 405 do CC) (06/08/2024 – ID 207620122).

Em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, conforme disposto no art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil de 2015.

Sem custas e sem honorários (art. 55, caput, da Lei 9.099/95).

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, se não houver manifestação da parte credora quanto à deflagração da fase do cumprimento de sentença, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.